【はじめに】
脳神経外科・神経内科病棟では、急性期脳血管障害 で意識障害や嚥下障害のための経鼻経管栄養症例が多 い。経管栄養は、投与後の下痢がしばしば問題となる。 われわれは、2007年以降、病院の基本栄養 剤であるハイネ®（大塚製薬）にて経管栄養 を開始し、下痢をきたしたら、アップルファイ バー®（ジャネフ）2 パック（食物繊維2.2g）を 追加し、尚も下痢が発生する場合は、K-4S® （ジャネフ）+REF-P1®（ジャネフ）に変更する というプロトコール（図1）を作成し、実施して きた。ところが、看護師や医師から、「アップル ファイバー®はあまり下痢に効果がなく、 K-4S®+REF-P1®の方が下痢に効果がある ので、はじめからK-4S®+REF-P1 にしてはど うか」等の提案が出るようになった。そこで、 その経験的印象が正しいかどうかを、後ろ向 きに検討したので報告する。 この研究の目的は、経鼻経管栄養症例に対して、アップ ルファイバー®の下痢に対する効果と、K-4S®+REF-P1® の下痢に対する効果を後ろ向きに比較することである。臨床経験
急性期経鼻経管栄養法における栄養剤半固形化の
下痢改善効果 *
keywords：経鼻経管による下痢、食物繊維、半固形化
堀内景子1） Keiko HORIUCHI 野澤奈々瀬1） Nanase NOZAWA 田辺真未1） Mami TANABE 鈴木佑理1） Yuri SUZUKI 高橋尚保子1） Naoko TAKAHASHI 堤 千晴1） Chiharu TSUTSUMI 六ッ見しのぶ1） Shinobu MUTSUMI 藤谷順子2） Junko FUJITANI, MD, PhD
◆独立行政法人国立国際医療研究センター 看護部1） リハビリテーション科2）
Department of Nursing1）, Department of Rehabilitation2）, National Center for Global Health and Medicine
脳神経外科・神経内科病棟では急性期脳卒中の経鼻経管栄養症例が多く、投与後の 下痢が問題となる。われわれは2007年以降、下痢症例には食物繊維を追加し、尚も下 痢が続く場合には、半固形化というプロトコールを作成し、実施してきた。しかし、半固 形化の方が食物繊維の追加より下痢に効果があるという経験的印象があり、後ろ向き に検討した。50症例の連続症例において、食物繊維を投与した症例は13例で改善率は 23.0％、半固形化に至った症例は10症例（改善率100％）で、改善までの平均所要日数 は、それぞれ3.6日、1.5日であった。急性期の経鼻栄養症例においても、半固形化は下 痢抑制効果の点で、臨床的な利用価値があることが示唆された。
*Effect of half solid nutrients in patients with diarrhea.
図1 国立国際医療研究センター病院 9階西病棟 経鼻経腸栄養プロトコール（下痢が発生した場合）
【対象と方法】
後ろ向き臨床研究である。対象は、2011年4月1日から 11月30日までに、脳神経外科・神経内科病棟に入院し経 管栄養療法を実施した69例である。このうち、糖尿病な どの理由により、他の栄養剤で開始した症例を除く、ハイ ネ®（以下、A剤と略）で開始した50症例について、診療 録より後ろ向きに以下の項目を調査した。下痢の出現の 有無と時期、アップルファイバー®（以下、B剤と略）追加 日、K-4S®+REF-P1®（以下、C剤と略）への変更日、下痢 の改善の時期を検討した。下痢の定義を、「水様性の下痢 が3日以上続くもの」とし、下痢の改善日の定義を、「便性 状の連続的な改善がスタートした日」とした。また、プロト コールでは、下痢と共に発熱や腹痛・嘔吐等の症状があ る場合には、便の細菌検査を行い、細菌性下痢を鑑別す ることとしている。A剤、B剤、C剤の成分組成について は、表1に示した。なお、われわれのプロトコールでの投 与速度は、入院直後の GFO®（大塚製薬）単独投与期（2 日）は100mL/時、A剤開始時は1回100mLを100mL/ 時、2日間問題なければ1回200mLを100mL/時、2日間 問題なければ1回400mLを200 mL/時としている。【結果】
分析対象とした50症例は、男性28 名、女性22名、平均年齢70.5歳で あった。疾患は脳梗塞急性期22名、 脳出血急性期25名、くも膜下出血6名、 その他16例（頭部外傷、ALS、蘇生 後脳症、痙攣重積など）であった。入 院日数は平均70日（13日から436日） であった。入院から経管栄養剤（A 剤）開始までの日数は平均11.3日（1日 から34日）であった。 50例中、下痢をきたしたのは24例 であった。下痢をきたした24例中、10 例は一過性に改善（または改善しない まま転院）し、B剤を追加したのは14 例であった。この、栄養剤の追加を要 した14例中、1例は CD毒素による腸 炎であった。この1例は、経管栄養剤による下痢ではない ため、以下の検討から除外した。 下痢のために B剤を追加した13例中、3例の下痢が改 善し、下痢の継続によりC剤へ変更した症例は10例で あった。（B剤による改善率3/13、23.0％） C剤に変更した症例10例中、全例の下痢が改善し、下 痢の継続により、内服薬を投与するに至った症例はな かった。 なお、プロトコールでは、B剤で効果があらわれないと きには3日目には C剤に変更することとしていたが、便性 状の改善が一過性に得られるとそのまま B剤のみで様 子をみるなどのことがあり、実際の C剤への変更は2日 目から12日目であった。また、C剤に変更する際には、A 剤のみならず、B剤も中止することになっていたが、実際 には、不安等の理由により、4症例が B剤の投与を継続 していた。すなわち、C剤に変更した10例中、A剤 +B 剤を C剤に変更したのは6例であり、A剤 +B剤を C剤 +B剤に変更した症例は4症例である。 栄養剤の種類による下痢の改善率、改善までの平均 所要日数の比較を表2に示す。B剤追加による改善は、 改善23.0％（13例中3例）であり、平均の下痢改善までの 日数は3.6日であった。C剤への変更による改善率は 表１ A剤、B剤、C剤の成分表の比較 （100mLあたりの成分 ※REF-P1®は100gあたりの成分） 表2 下痢の改善率、改善までの平均所要日数の比較100％（6例中6例）であり、平均の下痢改善までの日数は 1.5日であった。B 剤 +C剤への変更による改善率は 100％（4例中4例）であり、平均の下痢改善までの日数は 1.5日であった。
【考察】
まず、われわれのプロトコールについて解説する。 2007年の時点でA剤が当院の標準的栄養剤として院内 採用された理由は、1.細菌増殖の観点からイリゲーター を使わないバッグ型製品が望ましい、2.流動食に不足し がちな、微量元素や電解質が追加されている、3.在宅へ 帰る際、地域で多く処方されている医薬品の栄養剤であ るラコール®（大塚製薬）と組成が近似しており、栄養剤 変更によるトラブルの可能性が少ない、4.安価である、と いう理由であった。 下痢が生じた際に、食物繊維の追加を第一選択にし たのは、「感染症、消化管の減弱、乳糖不耐症、高浸透圧 製剤、投与速度が速すぎる等の原因が無く、製品の種類 が原因である場合には、整腸剤投与と合わせて食物繊 維、オリゴ糖などを含む製品を選択する」1）とあり、下痢の 際には「食物繊維を含む栄養剤に変更する」2）と記載され ていたこと、投与方法も煩雑でなく、安価であったことも 挙げられる。A剤の食物繊維は1.2g/100mLであり、成 人に必要な食物繊維は17g ～ 19g/日である。そこで、 2.2gの食物繊維を追加投与するプロトコールとした。 半固形化にした理由については、合田の書籍に「腸管 の感染がなく腸管吸収障害のない患者では、半固形食 を用いることにより、3日以内に下痢は改善する」3）との記 載があり、蟹江も、「半固形化により栄養剤胃内停滞時間 延長」4）するため下痢が抑制されると述べていたからであ る。すでに半固形化されている栄養剤は、太く短いチュー ブを使用する胃瘻でしか実施出来ないのに比し、液状の 粘度調整食品であるREF-P1®は細くて長い経鼻経管 栄養でも利用できる半固形化手法である。ペクチン含有 食品であるREF-P1®を先に入れあとからカルシウム含 有量の多い栄養剤を入れることにより、胃内での半固形 化を得ることができる。我々は急性期症例に対し、嚥下 機能への悪影響や顔面違和感を避けるために細い経鼻 チューブを使用しているため、REF-P1®を用いた半固形 化手法を採用とした。食物繊維を第一選択として半固形 化手法を第二選択とした理由は、REF-P1®の投与時の 手間と費用面の問題からである。食物繊維は栄養剤の 投与直前に50mLほどの白湯で溶いて注入すればよい だけで簡便である。それに対し、半固形化はシリンジを 用いて REF-P1®を注入し（90ｇのため、50mLのシリン ジで3回。）、その後1時間で栄養剤を投与、30分以上の 時間を空けてから白湯を投与する。また当時、病院として は感染防止の観点からイリゲーターよりもバッグ型製品 を推奨していた。さらに、当院は急性期医療機関であり、 リハビリテーション目的の転院先では半固形化が安易で はないことも考慮した。 また、静脈経腸栄養ガイドライン5）は、下痢対策として 投与速度の緩徐化も挙げられていたが、急性期リハビリ テーションを積極的に実施していること、および、褥瘡予 防の観点から、投与時間と同一体位時間の延長は避け たかったためプロトコールに積極的に採用しなかった。 次に、今回の下痢の改善に半固形化以外の要因がな いかを考察する。半固形化手法以外に便性状に影響を 与えるものとして一般的に知られているのは食物繊維、 脂質、浸透圧、オリゴ糖である。 食物繊維の摂取量が増えると、消化管通過時間が短 くなり糞便量が増えることで便秘の予防あるいは改善に 効果的であるとされている6）。しかし、下痢改善効果につ いての具体的データを示した文献は、検索した限りでは みつけられなかった。当院で実施している経鼻経管栄養 療法の標準的な A剤1回量での食物繊維量は7g（A剤 400mL中、4.8g＋B剤2.2g）、C剤一回量の食物繊維量 は7.4gであり（K-4S®300mL中、6g＋REF-P1®0.4g） 食物繊維量はわずかしか変わらず、食物繊維による効果 とは考えにくい。 脂質について宮澤7）は、「腸管蠕動運動が低下して、小 腸内容物の通過が遅延するために小腸内細菌が増殖し、 胆汁酸の脱抱合が起こり、脂肪や水の吸収障害が起こる ことによる下痢がある。」と述べており、脂肪含有量が多 い場合にも下痢が発現することが知られている。しかし、 A剤と K-4S®の脂質の含有量を比べてみると、むしろ K-4S®のほうが、脂肪含有量が多かったことから（表1） 今回の研究において、脂質の含有量による差とは考えに くい。があげられる。さらに食物繊維の効果と半固形化手法の 下痢に対する効果を、並列的に検討したものではなく、 食物繊維無効例に対して半固形化手法を導入するという プロトコールである。食物繊維を併用したまま半固形化 した例もあり、また、食物繊維投与による改善効果が遅 れて出現したとの解釈も成り立ちうる。第二に、同じ栄養 剤を半固形化したのではなく、違う栄養剤の半固形化で あるため、栄養剤の成分による効果の可能性も完全に除 外できない。第三に、投与速度の緩徐化などを行ってい ないため、食物繊維の下痢に対する効果が、十分に発揮 されなかった可能性もある。 以上のような限界はあるものの、実際の病棟での経験 を後方視的にまとめた本研究でも、半固形化による下痢 改善効果は臨床的印象を裏付けるものであった。今後は 下痢が生じてから半固形化するよりも、初めから半固形 化を行うことについても、検討しても良いと考える。多施 設共同の前向き試験などを行い、患者にとってより良い 急性期の経腸栄養方法が確立されることが望まれる。 尚、本検討と報告にあたっては、当センターの倫理委 員会の承認を得た（承認番号1284）。 浸透圧については、「高浸透圧の栄養剤が大量に存在 することにより、浸透圧性の下痢を発現する」8）と、されて いる。今回使用した栄養剤である A剤の浸透圧380 Osm/L、K-4S®400 Osm/Lは（表1）であり、REF-P1®自体の浸透圧は0ではないが流動食や体液よりも低 いことから、REF-P1®を入れた後の浸透圧もほぼ変化 しないことが考えられる。よって、今回使用した二つの栄 養剤の間で大きな差異はないと考えられる。 オリゴ糖は、生体に有益な細菌叢を選択的に増殖させ る非吸収性の食物添加物（プレバイオティクス）として腸 管内の細菌叢を変化させるため、オリゴ糖を含む栄養剤 の選択が下痢対策として推奨されている9）。今回の栄養 剤間では、オリゴ糖の含有量は K-4S®のほうがわずか に多かった（表1）が、下痢抑制効果の発現は1.5日（表2） であった。プレバイオティクスによる下痢抑制効果は1週 間単位とされており10）、今回の結果においてオリゴ糖が主 に作用したという可能性は極めて低い。 以上より、今回の下痢抑制効果は栄養剤の組成では なく、主に半固形化によると考えられる。 半固形化手法は、元来逆流性肺炎の予防として考案さ れた方法11）である。合田は著書の中で下痢に対する効果 があると述べているが、改善率などを数字で示してはい ない。検索し得た限りでは、2006年に田代らがラットの 基礎的検討で下痢の抑制を報告12）し、2011年には檀上 らが、顎間固定をした症例56例を対象に、ペクチンでの 半固形化では下痢症状の頻度と程度が少ないことを報 告13）している。今回我々が、急性期の事例でも下痢の抑 制を示したことで、半固形化手法の下痢抑制効果につい てさらに注目と研究が集積されることが望まれる。 元来我々が、急性期の経腸栄養プロトコールを作った 背景には、禁食期間を最短にすることでより良い栄養状 態でリハビリテーション専門施設に転院させたい意図が あった。嚥下障害の状態が流動的である急性期の栄養 管理は、細い経鼻経管栄養で栄養療法を開始し、嚥下 機能に応じて経口摂取を開始、漸増していく。その途上 での下痢は電解質異常や脱水・低栄養状態を招きかつ 離床を阻害して、急性期のリハビリテーションの効果を 減弱させるため、下痢の回避は急性期栄養療法におい て重要な課題である。 本研究の限界としては、まず、後ろ向き検討であること
参考文献 1） 足立香代子．第2部 半消化態栄養剤 (食品 )の特徴と適応．東口高志編著．NST 完全ガイド 栄養療法の基礎と 実際．照林社，東京，2005．p116． 2） 奈良智之．5章 経腸栄養の合併症．丸山道生編著．経腸栄養バイブル．日本医事新報社，東京，2007，p171-172. 3） 合田文則．胃瘻からの半固形短時間注入法実施時の留意点．合田文則著．胃瘻からの半固形短時間摂取法ガイド ブック―胃瘻患者の QOL向上を目指して．医歯薬出版，東京，2006，p52． 4） 蟹江治郎．2章 経腸栄養剤．丸山道生編著．経腸栄養バイブル．日本医事新報社，東京，2007．p105． 5） 第Ⅰ章 栄養療法の重要性および栄養投与経路の選択の基準．日本静脈経腸栄養学会編集．静脈経腸栄養ガイドラ イン第2版．南江堂，東京，2006，p11． 6） 奥 恒行．Ⅷ 食物繊維の生理作用．日本食物繊維学会編集委員会編．食物繊維 基礎と応用．第一出版，東京， 2008，p144． 7） 宮澤 靖．経腸栄養法における下痢．臨床栄養117，2010． 8） 宮澤 靖．経腸栄養法における下痢．臨床栄養117，2010． 9） 山東勤弥．1章 経腸栄養概論．丸山道生編著．経腸栄養バイブル．日本医事新報社，東京，2007．p14．
10） Gaon D, Garmendia C, O． murrielo N, et al． EFFECT OF LACTOBACILLUS STRAINS（L.ACIDOPHILLUS STRAINS CERELA）ON BACTERIAL OVERGROWTH-RELATED CHRONIC DIARRHEA.MEDICINA(B AIRES)62: 159-163， 2002． 11） 稲田晴生，金田一彦，山形徳光．胃食道逆流による誤嚥性肺炎に対する粘度調整食品 REF-P1の予防効果． JJPEN20：1031-1036，1998． 12） 田代勝文，東口高志，武田悠子ほか．固形化栄養剤の消化管内形状変化と移行に関する研究－ラットを用いた基礎 的検討－．静脈経腸栄養21：115-125，2006． 13） 檀上敦，山下佳雄，大坪めぐみほか．3種の経腸栄養剤を用いた経鼻胃栄養中の消化器系合併症の比較と粘度調整 ゲル化剤を用いた半固形化投与法の試み．日本口腔診断学会雑誌24：170-175，2011．
