置時等時室別記様式第 1 号 (Ⅰ 人定等被留置者名簿留釈留置業務管理者副署 ( 次長等留置主任官係長留置業務管理者副署 ( 次長等留置主任官係長被放留置者逮捕日時等本籍住居職業ふりがな氏名外国人関男女係明大昭平年月日生歳平成年月日午前後時分罪名 ( 手口罰条国選弁護

(1)

○ 留置施設に備えるべき簿冊の様式を定める訓令

（平成19年５月17日警察庁訓令第６号）

改正

平23.５.16警庁訓10

改正

平24.６.20警庁訓10

被留置者の留置に関する規則（平成19年国家公安委員会規則第11号）第５条第

１項の規定により留置施設に備えておかなければならない簿冊の様式については

、次の各号に掲げる簿冊ごとに、当該各号に定める様式による。

(1)

被留置者名簿

別記様式第１号

(2)

被留置者出入簿

別記様式第２号

(3)

被留置者金品出納簿

別記様式第３号

(4)

被留置者反則行為措置簿

別記様式第４号

(5)

被留置者診療簿

別記様式第５号

(6)

被留置者戒具使用・保護室収容簿

別記様式第６号

(7)

被留置者面会簿

別記様式第７号

(8)

被留置者信書発受簿

別記様式第８号

(9)

看守勤務日誌

別記様式第９号

附

則

１ この訓令は、刑事施設及び受刑者の処遇等に関する法律の一部を改正する法

律（平成18年法律第58号）の施行の日（平成19年６月１日）から施行する。

２ 留置場に備えるべき簿冊の様式を定める訓令（昭和57年警察庁訓令第13号）

は、廃止する。

附

則〔平23.５.16警庁訓10〕

この訓令は、平成23年８月１日から施行する。

附

則〔平24.６.20警庁訓10〕

この訓令は、出入国管理及び難民認定法及び日本国との平和条約に基づき日本

の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法の一部を改正する等の法律（

平成21年法律第79号）の施行の日（平成24年７月９日）から施行する。

(2)

別記様式第1 号（Ⅰ 人定等）被留置者名簿留置時留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長釈 _放時等留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長被留置者本籍住居職業氏名ふりがな男・女明･大･昭･平年月日生歳外国人関係使用言語領事官通報 □有 □無逮捕日時等平成年月日午前・後時分罪名（手口）罰条国選弁護人選任制度 □対象 □対象外逮捕種別 □通逮 □緊逮 □現逮 □その他令状（）所属名職名階級氏名犯罪事実の要旨別紙記載のとおり共犯者 □無 □有留置警察署（共犯者氏名）捜査主任官所属名職名階級氏名電話番号委託留置上記の者の留置を署へ委託します。平成年月日警察署長

□

印留置日時月日午前・後時分留置番号居室月日／／／／／／ _備考年号室留置時の連行者太枠内作成者留置側作成者注太枠内は、捜査主任官等が記載すること。

(3)

別記様式第１号（Ⅱ 留置後の経過等）看守上の注意事項逮捕時の状況 □素直に応じた □抵抗した∼□負傷無 □負傷有（） □その他（）逃走のおそれ □無 □有（）前科・前歴 □無 □有（）暴力団等組織関係 □無 □有（団体）（地位）自傷・他害等のおそれ □無 □有( ) □その他（）薬物・アルコール等の影響 □無 □有（）疾病負傷関係疾病∼□無 □有∼□心臓病 □高、低血圧 □糖尿病 □肝炎（型） □その他（）負傷∼□無 □有（） □通院中（病院） □投薬（薬日回薬日回）心理状態 □非常に動揺(落胆)している □家族、勤務先に知られることを気にしている □社会的名誉、信用を気にしている □将来の生活に不安を感じている □その他（）性格等 □温和 □単純 □快活 □粗暴 □冷酷 □ごう慢 □愚鈍 □悪賢い □大胆 □小心 □その他（）家族関係 □独身 □家族有 ∼ □配偶者 □子供人 □その他（）その他参考事項送致予定月日午前・後時 □地検支部 □区検 □家裁取扱機関 □自署 □他署 □他機関（）受刑者 □無 □有（平成年月日）留置種別法定期間送致勾留前送致前送致後検察官逮捕月日午前・後時分まで月日午前・後時分まで月日午前・後時分まで月日午前・後時分 □地検支部 □区検 □家裁勾留後 □自署 □他署 □他機関月日まで月日まで月日まで勾留状執行日時月日午前・後時分執行者裁判所月日午前・後時分 □検察官逮捕月日まで執行者裁判所事件担当検察官 □地検支部 □区検検察官 ( ) 即決裁判手続 □対象外 □対象 □同意（月日） □同意確認中（月日） □拒否（月日）起訴月日通知時刻月日午前・後時分通知者職名氏名被告人月日まで月日まで月日まで月日まで第１回公判月日午前・後時分 □地裁 □簡裁支部第号法廷第２回公判月日午前・後時分 □地裁 □簡裁支部第号法廷判決月日裁判所その他月日午前・後時分まで（）釈放等月日午前・後時分□釈放 □移送 □引渡し □その他（）帰住先等注太枠内は、捜査主任官等が記載すること。

(4)

別記様式第１号（Ⅲ 身体検査等）留置番号被留置者氏名身体特徴身長㎝体重㎏言葉 □なまりあり（） □日本語会話可 □その他（）体格 □肥満 □小肥 □中肉 □やせ型顔型 ○ ０ О □ △ ▽ （）顔色 □白 □青白 □並 □浅黒 □赤眼鏡等 □近 □遠 □乱 □コンタクト □所持忘れ（） □無頭髪 □髪型∼□長髪 □短髪 □普通 □その他（） □色∼□黒 □茶 □白 □その他（）その他 □種別（） □部位（） □形状（）利き腕 □右 □左肌着を脱がせた場合の理由危険物隠匿 □無 □有（）健康状態外傷 □無 □有∼状態・時期・原因等措置 □特に措置は行わない □経過観察とした □常備薬（）により措置 □通院先から処方薬を受領後投薬 □通（入）院先に確認し、確認後措置を検討 □診療護送をに実施予定 □診療護送を直ちに実施 □定期健康診断で対応予定 □その他疾病 □無 □有∼病名・診療状況等既往症 □無 □有∼病名・通（入）院歴等その他留置主任官等判断特異動静 □無 □有∼□自殺のおそれ □逃走のおそれ □通謀のおそれ □要検討（）実施者等日時月日午前･後時分から月日午前･後時分まで場所 □身体検査室 □診療室 □その他（） □立会幹部 □指揮幹部階級氏名実施者階級 □金探氏名補助者階級（職名） □金探氏名階級 □金探氏名

(5)

別記様式第１号（Ⅳ 食料、処方薬投薬、運動、入浴等）（№ ）留置番号被留置者氏名項目月日食料支給表処方薬投薬関係運動入浴健康診断備考朝昼夕朝昼夕／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

(6)

別記様式第1 号（Ⅴ 動静、処遇等に関する申出）留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長留置番号被留置者氏名要旨月日（）午前・後時分取扱者 □告知 □新規時の動静 □傷病調査後の措置 □特異動静 □診療要望 □処遇要望 □日課時限の補完措置等 □面会要望 □審査の申請等 □事実の申告 □苦情の申出（□公安委員会あて □警察本部長あて □監査官あて □留置業務管理者あて） □その他（）措置月日（）午前・後時分取扱者留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長要旨月日（）午前・後時分取扱者 □告知 □新規時の動静 □傷病調査後の措置 □特異動静 □診療要望 □処遇要望 □日課時限の補完措置等 □面会要望 □審査の申請等 □事実の申告 □苦情の申出（□公安委員会あて □警察本部長あて □監査官あて □留置業務管理者あて） □その他（）措置月日（）午前・後時分取扱者

(7)

別記様式第１号（Ⅴ−１特異動静）（№１）留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長月日作成留置番号被留置者氏名時：分動静内容等留置担当官：：：：：：：：：：：：：：：：：：：

(8)

別記様式第１号（Ⅴ−１特異動静∼継続用紙） ( № ）留置番号被留置者氏名時：分動静内容等留置担当官：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：

(9)

別記様式第２号

被

留

置

者

出

入

簿

留置主任官（№ ）集中留置番号被留置者氏名 □ 出入場要請者所属階級氏名捜査主任官 □警部 □警部補 □巡査部長 □巡査出入場理由 □取調べ □検事調べ □送致 □勾留質問 □引き当たり □鑑識 □診療 □公判 □移送 □釈放 □その他（）出入場予定時間出場平成年月日（）午前・後時分入場平成年月日（）午前・後時分出場先出入場時間連行者身体検査結果取扱者異常金探出場月日午前･後時分 □無 □有 □ 入場月日午前･後時分 □無 □有 □ 出場後の短時間理由 □体調不良 □健康診断 □他事件発生 □検事調べ □面会 □その他（）中断 (一時入場) 入場午前・後時分理由 □用便 □健康診断 □面会 □その他（）再出場午前・後時分打切り検討要請 □無 □有（別記様式第１号（Ⅴ 動静、処遇等に関する申出）記載のとおり）出入場時の引継事項出場時 □無 □有（別記様式第１号（Ⅴ 動静、処遇等に関する申出）記載のとおり）入場時 □無 □有（別記様式第１号（Ⅴ 動静、処遇等に関する申出）記載のとおり) 備考注太枠内は、要請者が記載すること。

(10)

別記様式第３号（Ⅰ 新規留置）

被

留

置

者

金

品

出

納

簿

（№１）留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長 _留置番号 _{被留置者氏名} 作成月日平成年月日現金金額金円内訳種別１万円札 5,000円札 2,000円札 1,000円札 500円硬貨 100円硬貨 50 円硬貨 10 円硬貨５円硬貨１円硬貨数物品区分品目数量備考領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他被留置者確認上記のとおり相違ありません。平成年月日氏名 ○印取扱者

(11)

別記様式第３号（Ⅰ 新規留置∼継続用紙） (№ ) 留置番号被留置者氏名区分品目数量備考領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他被留置者確認上記のとおり相違ありません。平成年月日氏名 ○印

(12)

別記様式第３号（Ⅱ 差入れ、宅下げ等）被留置者金品出納簿留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長（№ ）留置番号被留置者氏名申込理由 □差入れ □自弁購入 □宅下げ □廃棄処分 □その他（）申込日時平成年月日（）午前・後時分申込者 □被留置者 ○印宅下げ先 □弁護人等登録番号電話番号氏名 ○印 □上記以外の者住所職業電話番号氏名 ○印歳被留置者との関係（）現金金額金円物品品目数量備考領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他領（甲・乙）・保・他受領者上記の金品を受領しました。平成年月日 □被留置者 ○印 □弁護人等登録番号氏名 ○印 □上記以外の者住所電話番号氏名 ○印被留置者との関係（）上記の金品を受領しました。平成年月日留置主任官 ○印受付者取扱者注太枠内は、申込者が記載すること。

(13)

別記様式第３号（Ⅲ 現金出納）

被

留

置

者

金

品

出

納

簿

（№ ）留置番号被留置者氏名受払月日受払残高取扱者備考月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日

(14)

別記様式第３号（Ⅳ 保管私物等）

被

留

置

者

金

品

出

納

簿

（№ ）留置番号被留置者氏名変更日区分品目区分備考月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私月日領（甲・乙）・私領（甲・乙）・私

(15)

別記様式第３号（Ⅴ 返還等）

被

留

置

者

金

品

出

納

簿

留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長（№ ）留置番号被留置者氏名１現金金円２物品別記様式第３号（Ⅰ 新規留置）及び（Ⅱ 差入れ、宅下げ等）№１から № の保管物品上記の金品を受領しました。平成年月日氏名 ○印注太枠内は、受領者が記載すること。取扱者 □釈放した日 □逃走した日 □避難を必要とする状況がなくなった日 □公告をした日平成年月日（保管期間：平成年月日まで）１現金金円２物品別記様式第３号（Ⅰ 新規留置）及び（Ⅱ 差入れ、宅下げ等）№１から № の保管物品上記の金品を都道府県に帰属しました。平成年月日取扱者

(16)

別記様式第４号（表）被留置者反則行為措置簿留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長留置番号被留置者氏名反則行為の認知日時平成年月日午前・後時分（認知者）反則行為の内容調査結果取扱者弁解聴取者階級氏名階級氏名階級氏名被留置者を補佐すべき者階級氏名被留置者への通知日時月日午前・後時分（通知者）弁解聴取日時月日午前・後時分から月日午前・後時分まで弁解内容補佐人の意見弁解聴取者の意見 □適 □否 □自弁の嗜好品（）の摂取の禁止（月日から日間） □自弁の書籍等（）の閲覧の禁止（月日から日間） □反則行為に係る物の都道府県への帰属物品数量備考理由備考注所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

(17)

（裏）留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長留置番号被留置者氏名措置結果 □ 自弁の嗜好品（）の摂取の禁止（月日から日間） □ 自弁の書籍等（）の閲覧の禁止（月日から日間）備考注所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

(18)

別記様式第５号被留置者診療簿（№ ）留置番号被留置者氏名男 _女生年月日明・大・昭・平年月日生歳留置業務管理者診療日時診療種別留置種別平成年月日午前・後時分から午前・後時分まで □定期健康診断 □通院 □往診 □投薬 □その他（） □勾留前 □勾留後 □被告人 □その他（）副署（次）長等留置主任官症状 □頭痛 □歯痛 □風邪気味その他（）診察結果病院・医師名係長診療費 □公費 □私費取扱者留置業務管理診療日時診療種別留置種別平成年月日午前・後時分から午前・後時分まで □定期健康診断 □通院 □往診 □投薬 □その他（） □勾留前 □勾留後 □被告人 □その他（）副署（次）長等留置主任官症状 □頭痛 □歯痛 □風邪気味 □その他（）診察結果病院・医師名係長診療費 □公費 □私費取扱者留置業務管理者診療日時診療種別留置種別平成年月日午前・後時分から午前・後時分まで □定期健康診断 □通院 □往診 □投薬 □その他（） □勾留前 □勾留後 □被告人 □その他（）副署（次）長等留置主任官症状 □頭痛 □歯痛 □風邪気味 □その他（）診察結果病院・医師名係長診療費 □公費 □私費取扱者

(19)

別記様式第６号（ Ⅰ 拘束衣・防声具使用時）

被留置者戒具使用・保護室収容簿

留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長 □ 新規 □ 更新（新規使用平成年月日午前・後時分）使用した戒具 □ 防声具（他の戒具を併用した場合）□ 捕縄 □ 標準手錠 □ ベルト手錠 □ 拘束衣使用日時（使用時間） ① 平成年月日午前・後時分から月日午前・後時分まで（使用時間時間分間） ② 平成年月日午前・後時分から月日午前・後時分まで（使用時間時間分間）被留置者関係留置番号氏名男・女（歳）健康状態定期健康診断の有無 □ 有（月日）□ 無特別要注意者の指定 □ 有（月日）□ 無指揮伺者階級氏名指揮伺日時月日午前・後時分指揮者階級氏名指揮日時月日午前・後時分報告者階級氏名報告日時月日午前・後時分使用（使用更新）を必要と認めた理由使用中の状況使用の必要がないと認めた理由使用後の状況負傷の有無 □ 有（） □ 無採証活動等 □ ビデオ撮影 □ 写真撮影 □ 録音 □ その他（）医師の意見聴取意見聴取先医師名（病院名）意見聴取日時月日午前・後時分取扱者意見聴取の内容備考注１拘束衣及び防声具の使用の期間は、３時間とする。ただし、拘束衣の使用については、留置業務管理者は、特に継続の必要があると認めるときは、通じて 12 時間を超えない範囲内で、３時間ごとにその期間を更新することができる。２防声具の使用の期間は、更新できないことに特に留意すること。

(20)

別記様式第６号（Ⅱ 捕縄・手錠使用時）

被留置者戒具使用・保護室収容簿

留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長使用した戒具 □捕縄 □標準手錠 □ベルト手錠使用日時（使用時間）平成年月日午前・後時分から月日午前・後時分まで（使用時間時間分間）被留置者関係留置番号氏名男・女（歳）健康状態定期健康診断の有無 □有（月日） □無特別要注意者の指定 □有（月日） □無指揮伺者階級氏名指揮伺日時月日午前・後時分指揮者階級氏名指揮日時月日午前・後時分報告者階級氏名報告日時月日午前・後時分使用を必要と認めた理由使用中の状況使用の必要がないと認めた理由使用後の状況負傷の有無 □有（） □無採証活動等 □ビデオ撮影 □写真撮影 □録音 □その他（）備考注被留置者を護送する場合における捕縄又は手錠の使用については、この簿冊を作成することを要しない。

(21)

別記様式第６号（Ⅲ 保護室収容時）

被留置者戒具使用・保護室収容簿

留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長 □新規 □更新（新規収容平成年月日午前・後時分）収容日時（収容時間）平成年月日午前・後時分から年月日午前・後時分まで（使用時間時間分間）被留置者関係留置番号氏名男・女（歳）健康状態定期健康診断の有無 □有（月日）□無特別要注意者の指定 □有（月日）□無指揮伺者階級氏名指揮伺日時月日午前・後時分指揮者階級氏名指揮日時月日午前・後時分報告者階級氏名報告日時月日午前・後時分収容（収容更新）を必要と認めた理由収容中の状況収容の必要がないと認めた理由収容中止後の状況負傷の有無 □有（） □無採証活動等 □ビデオ撮影 □写真撮影 □録音 □その他（）医師の意見聴取意見聴取先医師名（病院名）意見聴取日時月日午前・後時分取扱者意見聴取の内容備考注保護室への収容の期間は、72 時間以内とする。ただし、特に継続の必要がある場合には、留置業務管理者は、48 時間ごとにこれを更新することができる。

(22)

別記様式第７号（Ⅰ 弁護人の選任状況等）被留置者面会簿（№ ）留置番号被留置者氏名弁護人の選任状況通知申出受理日時平成年月日午前・後時分受理者通知日時月日午前・後時分通_知者通知先捜査主任官連絡日時月日午前・後時分発信者受信者弁護人選任区分選任日氏名備考私・国月日私・国月日私・国月日接見禁止状況決定 (期限) 月日（）裁判所裁判官除外条件決定 (期限) 月日（）裁判所裁判官除外条件決定 (期限) 月日（）裁判所裁判官除外条件一部解除決定月日裁判所裁判官備考解除日月日接見等の指定に関する通知等の状況受理月日接見指定者名月日検察官月日捜査主任官

(23)

別記様式第７号（Ⅱ 弁護人等）被留置者面会簿留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長（№ ）留置番号被留置者氏名面会申込者被留置者との関係 □弁護人 □弁護人となろうとする者登録番号電話番号氏名同伴者 □弁護人等登録番号氏名 □通訳人 □司法修習生住所氏名性別※ □男 □女生年月日年月日生国籍※ 職業※ 申込時間平成年月日（）午前・後時分弁護人選任届の授受 □ 弁護人選任届を差し入れました。 □ 被留置者が宅下げした上記弁護人選任届を受領しました。受領者氏名㊞留置種別 □勾留前 □勾留後 □被告人 □その他（）接見指定時間午前・後時分から午前・後時分まで（分間）指定者面会時間月日午前・後時分から午前・後時分まで（分間）身分確認申込者 □記章 □名刺 □その他（）同伴者 □運転免許証 □旅券 □その他（）金品の交付 □無 □有 □別記様式第８号 □別記様式第３号（Ⅱ 差入れ、宅下げ等）のとおり備考受付者注１太枠内は、申込者が記載すること。ただし、太枠内のうち「弁護人選任届の授受」欄以外の欄については、同伴者が記載することができる。２ ※印の付された欄は、同伴者が通訳人である場合に記載すること。３「弁護人選任届の授受」欄は、弁護人選任届の差入れ及び宅下げが面会の機会に行われる場合に記載すること。

(24)

別記様式第７号（Ⅲ 一般）

被

留

置

者

面

会

簿

留置業務管理者副署（次）長等留置主任官係長（№ ）留置番号被留置者氏名面会申込者１被留置者との関係 □配偶者 □家族（） □雇用関係 □友人 □その他（）住所職業電話番号氏名（明・大・昭・平年月日生歳）２被留置者との関係 □配偶者 □家族（） □雇用関係 □友人 □その他（）住所職業電話番号氏名（明・大・昭・平年月日生歳）３被留置者との関係 □配偶者 □家族（） □雇用関係 □友人 □その他（）住所職業電話番号氏名（明・大・昭・平年月日生歳）申込時間平成年月日（）午前・後時分面会理由 □被留置者の健康状態 □家族等の安否 □仕事関係 □要望聴取 □被留置者に対する留置業務管理者の措置その他被留置者が受けた処遇に関する調査等 □その他（）留置種別 □勾留前 □勾留後 □被告人 □受刑者 □その他（）面会時間開始月日午前・後時分分間立会者終了月日午前・後時分面会の一時停止又は打切り □一時停止 □打切り理由（）身分確認１２３１２３１２３１２３ □□□運転免許証 □□□旅券 □□□在留カード・特別永住者証明書 □□□健康保険証 □□□その他（）金品の交付 □無 □有 □別記様式第８号 □別記様式第３号（Ⅱ 差入れ、宅下げ等）のとおり備考受付者注１太枠内は、申込者が記載すること。２被留置者に対する留置業務管理者の措置その他被留置者が受けた処遇に関する調査等とは、刑事収容施設及び被収容者等の処遇に関する法律第 218 条第３項第１号又は第２号に掲げる者が行う調査等をいう。

(25)

別記様式第８号

被

留

置

者

信

書

発

受

簿

留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長 (№ ) 留置番号被留置者氏名発受日信書種別被留置者 □発信 □受信平成年月日（） □封書 □はがき □接見禁止決定通知書 □起訴状 □公判期日召喚状 □その他（）宛先又は差出人措置取扱者 □可投函月日（扱）交付月日午前・後時分 □一部削除 □一部抹消（理由） □否（理由）被留置者の釈放の際等における発受禁止信書等の措置 □引渡し月日（引渡し先） □引き渡さず（理由）留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長発受日信書種別被留置者 □発信 □受信平成年月日（） □封書 □はがき □接見禁止決定通知書 □起訴状 □公判期日召喚状 □その他（）宛先又は差出人措置取扱者 □可投函月日（扱）交付月日午前・後時分 □一部削除 □一部抹消（理由） □否（理由）被留置者の釈放の際等における発受禁止信書等の措置 □引渡し月日（引渡し先） □引き渡さず（理由）

(26)

別記様式第９号（表）看守勤務日誌留置業務管理者副署(次)長等留置主任官係長平成年月日（）当直責任者勤務員勤務階級氏名勤務階級氏名勤務階級氏名 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印 ○印指示・注意事項勤務表時間勤務休憩監督巡視時間勤務休憩監督巡視８：30 21：00 ９：00 22：00 10：00 23：00 11：00 ０：00 12：00 １：00 13：00 ２：00 14：00 ３：00 15：00 ４：00 16：00 ５：00 17：00 ６：00 18：00 ７：00 19：00 ８：00 20：00 ８：30 備考

(27)

（裏）報道 □ニュース □音楽（午前・後時分から） □ニュース □音楽（午前・後時分から）新聞閲覧 □有 □無引継事項護送予定集中単独送致・勾留検事調べ引き当たり捜査取調べ診療公判移送その他処遇等入浴（）定期健康診断（）調髪（）施設異常の有無 □無 □有備品被留置者備考引継時間時分立会幹部 ○印引継者 ○印引受者 ○印留置人員留置種別就_男勤 _女時新_男規留_女置移送・釈放等引_男 _女 _男継 _女時自署留置 _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} 受託留置 _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} 総計 _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( ) [ ]} _{( )[ ]} _{( ) [ ]}