奈医誌(]. Nara Med
目A s s . )4 0 ， 7 1 9 ‑ 7 2 6 ，平 1
糖尿病性腎症における尿中酵素測定の意義
奈良県立医科大学第 1内科学教室
金 内 雅 夫 ， 土 肥 和 紘 ， 西 浦 公 章 ， 竹 中 義 正 中 島 靖 夫 ， 石 井 健 司 ， 川 野 貴 弘 ， 石 川 兵 衛
SIGNIFICANCE OF URINARY ENZYME IN DIABETIC NEPHROPATHY
MASAO KANAUCHI ， KAZUHIRO DOHI ， KIMIAKI NISHIURA ， YOSHIMASA TAKENAKA ， YASUO NAKASHIMA ， KENJI ISHII ，
TAKAHIRO KAWANO and HYOE ISHIKAWA The F i r s t D ψ a r t m e n t 0 1 l n t e t 判 。 1 M e d i c i 四 e ， Nara M e d i c a l U n i v e r s i t y
R e c e i v e d November 7 ， 1 9 8 9
( 7 1 9 )
Summary: D i a g n o s t i c s i g n i f i c a n c e o f t h e d e t e r m i n a t i o n o f u r i n a r y enzymes i n d i a b e t i c n e p h r o p a t h y was e v a l u a t e d by comparison w i t h t h e h i s t o l o g i c a l f i n d i n g s o f r e n a l b i o p s y s p e c i m e n s . The s u b j e c t s were 4 0 d i a b e t i c s who were d i v i d e d by t h e s t a g e o f d i f f u s e l e s i o n s o f t h e g l o m e r u l i b a s e d on G e l l m a n ' s c r i t e r i a i n t o f o u r g r o u p s o f D 0 ， D 1 ， D I I ‑I I I ， and DIV ， and by t h e s t a g e o f t u b u l o 一 i n t e r s t i t i a l l e s i o n si n t o T 0 ( a l m o s t norma l ) ， T 1 ( f o c c i o f t u b u l a r a t r o p h y and f i b r o s i s ) ， T I I ( m o d e r a t e i n t e r s t i t i a l f i b r o s i s ) ， and T I I I ( e x t e n s i v e t u b u l a r a t r o p h y w i t h f i b r o s i s ) . With t h e u r i n e e x c r e t e d d u r i n g t h e o n e ‑ h o u r p e r i o d o f r e s t i n g ， t h e e x c r e t i o n o f u r i n a r y a l b u m i n (ALB) ， β2 m i c r o g l o b u l i n (β2MG) ， N ‑ a c e t y l βD‑glucosaminidase (NAG) ， l e u c i n e a m i n o p e p t i d a s e (LAP) and γ ‑ g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e (γGTP) were q u a n t i f i e d .
The ALB showed a s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n w i t h t h e s t a g e o f g l o m e r u l a r d i f f u s e l e s i o n s and t h e β2MG was s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n T I I I t h a n i n T 0 ， T 1 ， and T I I . The NAG and yGTP showed no d i f f e r e n c e s among t h e t u b u l o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n s d i f f e r e n t s t a g e w h i l e t h e LAP was s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n T I I I t h a n i n T 0 ， T 1 ， and T I I .
From t h e s e r e s u l t s ， i t seems u n l i k e l y t h a t t h e measurment o f t h o s e u r i n a r y enzymes o f f e r s an e a r l y i n d i c a t o r f o r t u b u l o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n s s e c o n d a r y t o d i a b e t i c n e p h r o p a t h y .
Index Terms
u r i n a r y enzym ， 巴 d i a b e t i c n e p h r o p a t h y ， r e n a l b i o p s y ， t u b u r o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n ， u r i n a r y a l b u m i n ， β2
‑ m i c r o g l o b u l i n ， N ‑ a c e t y l ‑ β ‑ D ‑ g l u c o s a m i n i d a s e (NAG)
は じ め に
糖尿病の診療に際しては，糖尿病性腎症(以下，腎症〉
の早期診断がきわめて重要な課題になっている.近年，
腎症に基づく糸球体障害の指標として尿中アルブミン (ALB) の有用性が提唱されているが 1 ) ，著者ら 2 ) はその 測定意義について腎生検組織所見と対比させた成績をす でに報告した.一方，尿細管間質障害の指標としては，
尿中低分子量蛋白である β2 ミクログロプリン〔β~2MG)
と，尿中酵素である N ‑ a c e t y l β 一 D ‑ g l u c o s a m i n i d a s e
(NAG) ， l e u c i n e a m i n o p 巴 p t i d a s e (LAP) および y
g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e (yGTP)の測定が可能となっ
ている . β ' 2MG については，腎症の早期から増加すると
いう意見 3 ) と，それに否定的な見解 4 ) 5 ) に分かれる.また
NAG については，尿蛋白の出現に先行して上昇すると
いう成績 4 ) ‑ 9 ) はあるが，腎生検組織所見と対比させた研
究は限られている 8 ) . さらに LAP や yGTP に関する知 見は少なく 9)‑12) ，これらの尿中酵素と尿細管間質病変と の関係について言及したものはみあたらない.
そこで今回，著者らは腎生検を施行した糖尿病患者を 対象として尿中の ALB ， β ' ， M G ， NAG ， LAP ， γGTP を 同時測定し，とくに尿中酵素の測定意義について糸球体 病変ならびに尿細管間質病変の両面から検討した.
対 象 と 方 法 1.対象
対象は奈良県立医科大学第 1 内科で腎生検を施行した 糖尿病患者 4 0 例である.対象の内訳は男性 2 2 例，女性
法により，クレアチニンクリアランス ( C c r ) 値は 1 時間 法により測定した.眼底所見は S c o t t 分類により評価し た.
3 . 推計学的処理
2 群聞の平均値の比較は S t u d e n t の t 検定，多群聞 の平均値の比較は分散分析 (ANOVA) と多重比較法 ( S c h 巴 f f e 法〉により検定し，危険率 5% 以下を有意性あ りとした. 2 群問の百分率の比較はど検定，相関係数 は P e a r s o n の積率相関により検定した.以上の推計学的 処理は s t a t i s t i c a la n a l y s i s s y s t e m により行った.
成 績
1 8 例，年齢 24‑71 (平均 5 3 ) 歳であり，治療内容は食事 1.糸球体病変と尿細管間質病変の関係
療法 1 5 例，経口血糖降下薬療法 1 2 例，インスリン療法 対象症例を糸球体病変の程度により分類すると， DO 1 3 例であった.なお健常人男性 1 1 例，年齢 22‑36 ( 平 群 1 1 例 ， D 1 群 1 3 例 ， D I I ‑ I I I 群 8 例 ， DIV 群 8 例であ 均 3 0 )歳を対照 ( C )群とした. り，尿細管間質病変の程度により分類すると， TO 群 1 1
2 . 方法 例 ， T 1 群 1 4 例 ， TII 群 6 例 ， T I I I 群 9 例であった. DO 採尿条件.食事および運動の影響を除外するために， 群と DI 群の症例はともに TO から TII までの尿細管 朝食後 3 時聞を経過した後に完全排尿させ，ひきつづき 間質病変を呈した. D I I ‑ I I I 群の症例は T I I I を示した 1 安静時の 1 時間尿を採取した. 例を除いて TI か TII の病変を呈した. DIV 群では全例
測定項目: ALB を RIA 法 ， β ' ， M G を免疫比濁法， が T I I I の病変を呈した ( F i g . l ) . NAG を m ‑ c r e s o l s u l f o n ‑ p h t h a l e i n y l ‑N AG 基質法 2 . ALB と糸球体病変の程度
LAP を l ‑ l e u c yl ‑ p ‑ n i t r o a n i l i d o 基質法， γGTP をy‑ ALB は ， C 群と比べて糖尿病の各群で高く，かつ D g l u t a m y l ‑ d i m e t h y l ‑ a m i n o a n i l i d o 基質法で測定し，単 0 群と比べて D I I ‑ I I I 群・ DIV 群で， DI 群・ D I I ‑ I I I 群 位分あたりの排洗率に換算した. と比べて DIV 群でそれぞれ高かった ( F i g . 2 ) .
糸球体病変の評価:腎生検組織を PAS 染色により観 3.β' ， M G と尿細管間質病変の程度
察し，びまん性病変の程度を Gellman の基準凶 f こよって β ' ， M G は ， C 群と比べて T I I I 群で高く，かっ TO 群 ・ DO (糸球体にほとんど変化がなし、)， D 1 (糸球体の TI 群・ TII 群と比べて T I I I 群で高かった ( F i g . 3 ) . 部に PAS 陽性域の拡大を認め， このような変化をもっ 4 . 尿中酵素と糸球体病変の程度
糸球体が散在する)， DII (糸球体全体に PAS 陽性域の NAG は ， C 群と比べて DI 群・ DIV 群で高く，かっ 拡大を認める)， DIII(PAS 陽性域の拡大が強くなり，血 DO 群・ DI 群・ D I I ‑ I I I 群と比べて DIV 群で高かった.
管腔に狭小化がみられる〉および DIV( D I I I の変化がさ LAP は ， C 群と比べて D I I ‑ I I I 群・ DIV 群で高く，かつ らに高度となり，一部硝子化したようにみえる〉に分類 DO 群・ DI 群・ D I I ‑ I I I 群と比べて DIV 群で、高かった.
し T こ.
尿細管間質病変の評価.尿細管の拡張・萎縮と間質の 小円形細胞浸潤・線維化の程度を T0 (尿細管・間質にほ とんど変化がない)， T 1 (尿細管に軽度の拡張がみられ るか，間質に巣状の小円形細胞浸潤または軽度の線維化 もしくはその両者がみられる)， TII (尿細管に中等度の 拡張がみられ，しかも間質に巣状の小円形細胞浸潤また は軽度の線維化もしくはその両者がみられるか，あるい は中等度の線維化がみられる〉および T I I I (尿細管萎縮 と間質の小円形細胞浸潤ならびに広範な線維化がみられ る〉に分類した.
その他の指標:ヘモグロピン A 1 (HbA 1) 値は HPLC
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I I I O 0 0 0 0 0 0 0 0 F i g . 1 . R e l a t i o n s h i p s between g l o m e r u l a r d i f f u s e
l e s i o n s (D) and t u b u l o ‑ i n t e r s t i t i a l l e s i o n s
( T ) i n d i a b e t i c s .
( 7 2 1 )
尿細管間質病変が中等度まで (T0 ‑TII 群〕の 3 1 例 について，尿中酵素高値群と正常値群との背景因子を比 較した.なお尿中酵素の高値群は， C 群の平均値 +2SD 値をこえるものとした. NAG では，年齢， ALB ， β 2 M G ， C c r 値 ， HbA ，値および網膜症の頻度は両群聞に 差を示さなかったが，高血圧の合併率が高値群で、高かっ た. LAP では各背景因子は両群聞に差を示さなったが，
rGTP では β'2MG ， Ccr 値および高血圧の合併率が高値 群で高かった ( T a b l e ) .
考 察
1.尿中酵素の性状
尿細管は 4 0 種類以上の酵素を保有していて，再吸収・
分泌機能を活発に営なんでいる 1 4 ) ‑ 1 5 ) . その中で，尿中活 性 が 安 定 し て い て し か も 測 定 法 が 確 立 さ れ た も の に NAG ， LAP および yGTP があげられる← 1 2 ) ，これらの 酵素は血中にも検出されるが，高分子量であるため通常 は糸球体から櫨過されることはなく，尿細管細胞の傷害 時に尿中活性の上昇を示すので，尿細管器質的障害の指 糖尿病性腎症における尿中酵素測定の意義
yGTP は ， C 群と比べて D I I ‑ I I I 群で低かったが，糖尿 病の各群聞に差を示さなかった ( F i g . 4 ) .
5 . 尿中酵素と尿細管間質病変の程度
NAG は ， C 群と比べて T I I I 群で高かったが，糖尿病 の各群聞に差を示さなかった. LAP は ， C 群と比べて T
I 群・ T I I I 群で高く，かっ TO 群・ TI 群・ TII 群と比べ て T I I I 群で、高かった .γGTP は ， C 群と比べて TII 群 で低かったが，糖尿病の各群聞に差を示さなかった ( F i g . 5 ) .
6 . 尿中酵素間の相互関係
糖尿病群の全症例について検討すると， NAG は LAP と有意の正相関 ( r = 0 . 8 0 ) を示したが， yGTP とは相関 を示さなかった.また LAP と γGTP の聞には相関が みられなかった.つぎに尿細管間質病変が中等度まで (T
O‑TII 群〉の 3 1 例に限って検討すると， NAG と LAP ， NAG と γGTP ，および LAP と γGTP はいず れも相関を示さなかった.また NAG ， LAP および γGTP は β ' 2MG とも相関を示さなかった ( F i g . 6 ) .
7 . 尿中酵素高値例の背景因子
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