原著
心機能低下例 に対す る腎移植 の経験
福澤 信之1），原 田 中村美智子2），田中
浩1），千葉 博 基2），佐 々木 元2），川 口 博2），関 利 盛2），富 樫 正 樹2）
愛2），
要 旨
当 科 に お け る 心 機 能 低 下 を 有 す る 腎 移 植 症 例4例 に つ い て 報 告 す る 。
年 齢 中央 値 は51.5歳（39〜54） 、 す べ て 男 性 。 原 疾 患 はADPKD2例 、 糖 尿 病 性 腎 症1例 、 CGN1例 。 透 析 歴 中 央 値 は6.8（1.5〜34） 年 で あ り術 前 心 エ コ ー 検 査 で 左 心 機 能 低 下 を 認
め 左 室 駆 出 率 は 中 央 値42.5（30〜48）％ で あ っ た 。
全 例 術 中 か ら 利 尿 目 的 に 低 用 量 ド パ ミ ン （1‑3mg/kg/min） お よ びhANP
（ 0.025〜0.05ug/kg/min） が 投 与 され た 。2症 例 に お い て は 術 直 後 か ら の 利 尿 は 乏 し い が 安 定 し た 利 尿 が 得 られ 心 不 全 、 溢 水 の 徴 候 な く経 過 し た 。 そ の うち 症1例 は 術 後7日 目 か ら上 室 性 頻 脈 を 認 め 尿 量 が 減 少 し、 βプ ロ ッ カ ー と ドパ ミ ン を 再 開 し再 利 尿 が 得 ら れ た 。 他 の2症 例 は 術 後3日 目 、14日 目 で 溢 水 と な り 限 外 濾 過 に よ る 除 水 を2お よ び6回 行 い う っ 血 性 心 不 全 を 脱 し 、 うち1例 に お い て はhANPを13日 間 再 投 与 し利 尿 が 得 ら れ た 。 同 期 間 に 施 行 さ れ た 術 前 に 心 機 能 低 下 を 認 め な い 生 体 腎 移 植117症 例 と 移 植 後 の 血 清 ク レ ア チ ニ ン値 に つ い て 比 較 し た が 、 移 植 後1、6、12ヶ 月 に お い て 遜 色 な い 値 で あ っ た 。 低 心 機 能 者 で も 、 心 機 能 低 下 を 有 さ な い 症 例 と遜 色 な い 移 植 腎 機 能 が 期 待 で き る が 、 周 術 期 の 慎 重 な 管 理 が 必 要 で あ る 。
キ ー ワ ー ド:腎 移 植 、 心 機 能 低 下
緒 言
腎 移 植 前 の 心機 能評 価 で心 機 能 低 下 を指 摘 され る こ とは 少 な くな い。 当科 で は、 腎移 植 を希 望 さ れ た 慢 性 腎 不 全 患 者 に 対 し、心 電 図や 心 エ コー に よ る評 価 と循 環器 専 門 医 の受 診 を必 須 と して い る。
なぜ な ら腎 移 植 周術 期 にお い て一 時 的 な 補 液 負 荷 は不 可 避 で あ りそれ に耐 え うる心 機 能 が な けれ ば 容 易 に心 不 全 、溢 水 とな り手 術 の リス クが 高 くな るか らで あ る。心 機 能 の著 しい低 下 を認 め た 場 合 は 、 そ の 原 因疾 患 の治 療 が 優 先 され るた め 、 腎移 植 を延 期 ま た は不 可 と判 断 され る。 心 機 能低 下 を 認 め るが 心疾 患 に対 す る治 療 を要 す る まで 至 らず 、
1） 市 立 札 幌病 院 2） 同 泌 尿 器 科
腎臓移植外科
腎移 植 手 術 時 の 十 分 な 補 液 負 荷 には 耐 え うる心 機 能 と評 価 され た 症 例 に関 して は 腎 移植 を 行 っ て い る が、 とき に術 後 心 不 全 とな る症例 を経 験 す る。
当科 にお け る心 機 能 低 下 を有 す る 腎移 植 の成 績 を 報 告 す る。
対 象 お よ び 背景
当 科 に お い て2008年4月 か ら2012年3月 ま で 生 体 腎 移 植 を121例 施 行 し て お り 、 術 前 の 評 価 で 心 機 能 低 下 を 認 め た4症 例（3.3％） 。 背 景 を 表1
に 示 す 。 年 齢 中 央 値 は51.5（39〜54） 才 、 す べ て 男 性 。 原 疾 患 は 常 染 色 体 劣 性 多 発 性 嚢 胞 腎2例 、 糖 尿 病 性 腎 症1例 、 慢 性 糸 球 体 腎 炎1例 。 透 析 歴 中 央 値 は6.8（1.5〜34） 年 で あ り術 前 心 エ コ ー 検
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査 で 左 心 機 能 低 下 を 認 め 左 室 駆 出 率 は 中 央 値42.5 (30〜48)%で あ っ た 。
経 過
周 術 期 の 経 過 を 表2に 示 す 。 す べ て の 症 例 に お い て 初 尿 発 現 は3〜15分 と通 常 の 腎 移 植 と変 わ ら な い が 、 利 尿 は 乏 し く1ml/kg/hr以 下 で あ り 全 例 術 中 か ら 利 尿 目 的 に 低 用 量 ド パ ミ ン (1‑3mg/kg/min) お よ びhANP (0.025〜0.05 ug!kg/min)が 投 与 され た 。 症 例1、 症 例2に お い て は 術 直 後 か ら の 利 尿 は 乏 し い が 安 定 し た 利 尿 が 得 ら れ 心 不 全 、 溢 水 の 徴 候 な く経 過 し た 。 症 例 1は 術 後7日 目 か ら 上 室 性 頻 脈 を 認 め 尿 量 が 減 少 し 、 循 環 器 内 科 指 示 の も と に β プ ロ ッ カ ー と ドパ ミ ン を 再 開 し再 利 尿 が 得 られ た 。 症 例3、 症 例4 に お い て は 同 様 に 低 用 量 ドパ ミ ン お よ びhANPが 投 与 さ れ た が 術 後3日 目 、14日 目 で 溢 水 と な り ECUMに よ る 除 水 を2お よ び6回 行 い 心 不 全 、
溢 水 を 脱 し、 症 例4に お い て はhANPを13日 間 再 投 与 し 利 尿 が 得 ら れ た 。 移 植 後1、6、12ヶ 月 の s‑Cr値 の 推 移 を 図1に 示 す 。 同 期 間 に 施 行 さ れ た 生 体 腎 移 植117例 と比 較 し た と こ ろ 、 心 機 能 正 常 群 と 心 機 能 低 下 群 に お け る 血 清 ク レ ア チ ニ ン 中 央 値(mg/d1)の 比 較(正 常 群vs低 下 群)で は 、 移 植 後1ヶ 月 で1.29vs 1.63、6ヶ 月 で1.18 vs 1.23、12ヶ 月 で1.18vs 1.10で あ り正 常 群 と 比 較
し 有 意 差 を 認 め な か っ た 。
考 察
本 邦 に お け る 腎移 植 希 望 者数 は年 々増 加 して お り1)、高 齢 者 の増 加 、 糖 尿 病 性 腎 症 の 増 加 に伴 い 心 機 能 低 下 を有 す る移 植 希 望 者 数 は増 加 す る と考 え られ る。 ま た先 行 腎 移 植 は増 加 傾 向 に あ る が 、 長 期 透 析 を経 て か らの 腎 移 植 希 望 者 が依 然 と して 多 い 現 状 で あ り 、cardiovascular disease
(CVD:心 血 管 疾 患)の 有 病 率 は 当然 の こ とな が
表1 術前評価で心機 能低下を有 した4例 の背景 症例 年 齢
(才) 性別 原疾患 透 析 歴
(年) 術 前 心 エ コー 評 価
1 39 男 ADPKD* 6.5 左 心 機 能 低 下
EF***30%
2 53 男 糖尿病性 腎症 1.5 左 心 機 能 低 下 EF 45%
3 50 男 CGN** 34 左 心 機 能 低 下
EF 48%
4 54 男 ADPKD 7 左 心 機 能 低 下
EF 40%
*ADPKD:常 染 色 体 劣性 多発 性 嚢 胞 腎
**CGN: 慢性 糸球 体 腎 炎
***EF: 左 室 駆 出 率
綿 り
0
移 植後1ヶ月
NS
移 植後6ヶ月 移 植 後12ヶ 月
一
NS
唾麟 爵 転NS
正堂盤 低玉盤 正堂避 低玉盤 正盤 低 J
GDE iil
図1 術 前 検 査 に お け る心 機 能 正 常 例 と 心 機 能 儀 下例 の 血 清 ク レア チ ニ ン(s‑Cr)値 の 比較 と推移
表2 腎移植周 術期 の経過
症例 投与薬剤 投 与 量
(/kg/min)
術後使用 開始時期 (期間)
限 外 濾過
(回) 経過
1
0
ハ ン フ ドパ ミ ン
0.025‑0.05ug
3‑5mg 0(4)
0(2),7(5)
0 利尿乏 しいが心不 全回避
2
0
ハ ン フ ドパ ミ ン ラ シ ッ ク ス
0.025‑0.05ug 3‑5mg
20mg one shot
0(2) 0(2) 1(1)
0 利尿乏 しいが心不 全回避
3
ハ ンプ ドパ ミン
0.025‑0.05ug 3‑5mg
0(2) 0(1)
2 POD3で 溢 水 ・心 不 全 ECUMで 除 水 し心 負 荷 軽 減 す る と利 尿得 られ る
4
ハ ン プ ドパ ミ ン ミル リー ラ
0.025‑0.05ug
3‑5mg 0(4),14(13)
0(1)
6 POD14で 溢 水 ・心 不 全 ハ ン プ 再 開 で 利 尿 あ り ECUM離 脱
58 ,( 、G . H
心機能低 下例に対する腎移植 の経験
ら高 く、同様 の ことが言 え る。 当科 初診 時 の フ ロー チ ャ ー トを示 す(図2)。 基 本 的 に外 来 に徒 歩 で 来 る こ とが 可 能 で あ れ ば 、 著 し く心 機 能 低 下 を認 め る こ とは少 な く、 精査 で も問題 な い場 合 が ほ と ん どで あ る。 しか し今 回 の 調査 に お い て徒 歩 で来 院 され た3.3%に 心 機 能 低 下 を 認 め た よ うに 少 な い なが らも心 機 能 低 下 を認 め る こ とが あ る の で、
当科 で は 心 電 図 、 心 エ コー 検査 、循 環 器 専 門 医 の 受 診 を必 須 と して い る。 冠 動脈 疾 患 の ス ク リー ニ ン グ の 例 を示 す が(図3)、 冠 動 脈 疾 患 を有 した 場 合 で も治 療 され 心 機 能 が 改 善 した 場 合 は移 植 手 術 が 十 分 可 能 とな る 。 た だ しdrug‑eluting stent (DES:薬 剤 溶 出 性 ステ ン ト)や ベ ア メ タル ステ ン ト留 置 症 例 は 抗 血 小 板 薬 休 薬 に伴 う血 栓 症 の リ ス ク が あ るた め 循 環 器 専 門 医 との 相談 が 必要 で あ
ト
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る が 、残 念 な が ら休 薬 に関 す るガ イ ドライ ンは今 の と ころ ない 。
腎 移 植 患 者 の 死 因 の 第1位 はCVDで あ る 。 こ れ は血 液 透 析 患 者 にお い て も同 様 で あ る。特 に糖 尿 病 性 腎 症 に対 し施 行 され た 腎移 植 はCVDを 軽 減 す る とい う報 告 が あ り2)、心 機 能 低 下 を 有 して い て も治療 不 可 能 な疾 患 で な けれ ば 心 疾 患 の 治療 に よ り心機 能 を改 善 した 上 で 腎 移 植 手 術 を す す め て い る。
高 齢慢 性 腎不 全 患 者 にお け る心 疾 患 有 病 率 は 高 く周 術 期 の リス ク は比 較 的 高 い とい え るが 、 透析 (移植 待 機)患 者 と腎 移 植 患 者 の死 亡 リス ク を 比 較 した報 告 で は腎 移 植 後 、 約4ヶ 月 経 過 す れ ば 、 透 析 患 者 よ りも死 亡 リス ク は年 々 低 くな り、 生 存 率 に関 して は移 植 後 約2年 以 降 よ り移 植 患 者 の 生 存 率 が 上 回 り顕 著 に差 が で て くる こ とか ら3)、 当 科 で は 高齢 者 に対 して も積 極 的 に腎 移 植 手 術 を 勧 め て い る。
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結 語
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図2 外 来 初診 時 の フ ロー チ ャー ト
藷 嗣 能
当 科 に お け る心 機 能 低 下 を有 す る腎 移 植 症 例4 例 につ い て報 告 した。 術 前 評 価 で 心 機 能 低 下 を 認 め た 場 合 、心 疾 患 治 療 を要 す るな らば そ の 治療 を 優 先 し、 腎移 植 手 術 可 能 と判 断 され れ ば 循環 器 お よび 麻酔 科 のバ ック ア ップ の も と に腎 移 植 を 行 い 綿 密 な 周術 期 管 理 を行 うこ とで 、 心 機 能 低 下 を 有
さな い症 例 と遜 色 ない 腎 機 能 が 期 待 で きる 。
参考文献
PRETRANSPLANT h
Y
図3 冠 動 脈 疾 患 ス ク リ ー ニ ン グ の フ ロ ー チ ャ ー ト例 (Handbook of Kidney Transplantation 4̀h edition(4) か ら 引 用)
1)フ ァ ク ト ブ ッ ク2011、 日 本 臓 器 移 植 ネ ッ ト ワ ー
ク
2)Herwig. et a1:Kidney transplantation halts cardiovascular disease progression in patients with end‑stage renal disease・Am JTransplant.,4:1662‑1668,2004
3)Rao PS. et al:Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age:
results from the Scientific Registry of Transplant Recipients・Transplant.,82
1069‑1074,2007
4)Danovitch. et a1:Handbook of Kidney Transplantation Fourth Edition
札 病 誌 第72巻 第1号(OCT.2012) 59
Four cases of kidney transplantation with low cardiac function
Nobuyuki Fukuzawa1), Hiroshi Harada1), Hiroki Chiba2), Hajime Sasaki2), Ai Kawaguchi2), Michiko Nakamura2), Hitoshi Tanaka2), Toshimori Seki2), Masaki Togashi2)
1)Department of Kidney Transplant Surgery, Sapporo City General Hospital 2)Department of Urology, Sapporo City General Hospital
Summary
In kidney transplantation, patients who have prior low cardiac function required greater care post‑operatively, to avoid congestive heart failure (CHF) and conse‑
quent kidney graft dysfunction. We introduced 4 cases of kidney transplantation with prior low cardiac function. Their original diseases were two cases of ac‑
quired dominant positive polycystic kidney disease, one diabetic nephropathy and one chronic glomerulonephritis. All were men and their mean age was 51.5
(median, 39‑54). Their history of dialysis was 6.8 (median, 1.5‑34). Their left ven‑
tricular functions were relatively low at 42.5％ (30‑48) median, in ejection frac‑
tion.
They required low‑dose dopamine (1‑3mg/kg/min) and hANP (0.025‑0.05 μ g/kg/min) during operation to early post‑operative period for diuresis. Among them, the post‑operative course of two cases were uneventful without CHF.
However, one of them exhibited oliguria caused by supraventricular tachycardia and subsequent cardiac dysfunction. For that patient additional beta‑blocker and dopamine were effective. The other two cases developed CHF (post‑operative day 3 and 14). They required 2 to 6 times extracorporeal ultrafiltration to remove ex‑
cess water and one of them received additional hANP for 13 days. Their follow‑
ing serum creatinine levels (1, 6, 12 post‑operative months) were comparable to those of 117 kidney transplantation recipients who did not have prior cardiac dysfunction performed during the same period. We concluded patients who have cardiac dysfunction could enjoy post‑operative proper graft function with inten‑
sive operative care.
Keywords:kidney transplantation, low cardiac function,
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