術後痛か らみた腹腔鏡下胆嚢摘 出術 の有用性

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原著 :秋 田大学医短紀要 8( 2):1 39‑1 4 4,2 0 0 0

術後痛か らみた腹腔鏡下胆嚢摘 出術 の有用性

TheEmc a c yofLa pa r os c o pi cChol e c ys t e c t o my wi t hSpe c i a lRe f e r e nc et oPos t ope r a t i vePa i n

煙 山 晶 子 * 浅 沼 義 博 * 杉 山 令 子*

小 野 正 子 * 伊 藤 登茂子* 工 藤 由紀子*

白 川 秀 子 * * 安 藤 秀 明* **

Sho koKE MUYAMA*Yos hi hi r o Ma s a koONO*Tomo koI T OH*

Hi de koSHI RAKAWA**Hi de a ki

は じめに

従来,胆嚢結石症 に対する胆嚢摘 出術 は開腹 下 に施行 されて きた｡ しか し近年,腹壁 を大切 開せず に胆嚢 を摘 出す る腹 腔鏡下胆嚢摘 出術 ( 以下,腹腔鏡下胆摘 とする)が我が国に導入 され,現在では胆嚢摘 出術 の実 に 9 0% 以上が腹 腔鏡下 に施行 されている

｡ この ような急速 な 普及の背景 には手術侵襲度が軽度 なこと,術後 痛が少 ない こと,美容上優 れていることな どが あげ られてい る

' ｡本稿 では,実際 に腹腔鏡下 胆摘 において術後痛が軽減 しているか, またそ れに伴 う術後の活動性や睡眠状態,術後入 院期 間の短縮 に寄与 しているか を明 らかにすること を目的 とし, これまで我 々が経験 した症例 につ いて r e t r os pe c t i v eに検討 した｡

As ANUMA*Re i koSUGI YAMA

Yuki koKuDOH**

ANDOH***

1 対象 と方法

1 9 8 9 年 7 月 ‑1 9 9 5 年 9 月に秋 田大学医学部第

‑外科で胆嚢結石症等 に対 し月 旦嚢摘 出術 を施行 したのは 1 2 6 例 であ る｡ この うち,開腹 下 に胆 嚢摘 出術 を行 ったのは 5 0 例であ り, この うち無 作為 に抽 出 した 41 例 を開腹下胆摘群 として検討 した｡一方,腹腔鏡下 に胆嚢摘 出術 を行 ったの は 7 6 例であ り, この うち無作為 に抽出 した33例 を腹腔鏡下胆摘群 として検討 した｡

開腹下胆摘群 41 例の内訳 は男性 2 0 例,女性 21 例,平均年令 は 5 3±1 4. 6 才であった｡一方,腹 腔鏡下胆摘群33例の内訳 は,男性 1 7 例,女性 1 6 例,平均年令 は 51±1 2. 8 才であった ( 表 1)0

原疾患 は,開腹下胆摘群では胆嚢結石症 3 8 例, 胆嚢ポ リープ 2 例,アデノ ミオマ トージス 1 例 であった｡腹腔鏡下胆摘群では胆嚢結石症 3 0 例,

秋 田大学医療技術短期大学部

*看護学科

**秋 田大学医学部附属病院 4階乗病棟

***秋 田大学医学部第一外科

Ke y Wor ds: 腹腔鏡下胆嚢摘 出術 術後痛

硬膜外 カテーテル

早期離床

表 1 対象の内訳

男性 女性 平均年令 ±S D

開腹下胆摘群 41 例 20 21 53±14. 6 才 腹腔鏡下胆摘群 33 例 17 16 51±12. 8 才

表 2 術後鎮痛薬 の投与法別件数

開腹下胆摘群 腹腔鏡下胆摘群

総数 投与方法

総数 投与方法 例

硬 膜 外 カテーテル挿 入群 39 間欠投与 モルヒネ レぺタン 1 34 33 間欠投与 レぺタン モルヒネ 18 0

持続投与 0 持続投与 8

術後非投与 4 術後非投与 7

坐薬 .筋肉注射使用群 2 0

胆嚢 ポ リープ 2 例,急性胆嚢炎 1 例であ った｡

術後経過 は全症例 で良好 であ り,合併症 は認 めなか った｡術後,硬膜外 カテーテルによる レ ぺ タン㊥の投 与方法 は,間欠投与 と持続投与 の 2 種類が行 われていた｡開腹下胆摘群 では 41 例 中 3 9 例が硬膜外 カテーテル を挿入 し, この うち 3 4 例が レぺ タン⑪の間欠投与 を受 けていた ( 秦 2) ｡持続投与 はい なか った｡腹 腔鏡 下胆摘 群 で は 3 3 例 中,硬膜外鎮痛薬投与 を行 った ものは 26 例であ り,その中で間欠投与が 1 8 例 ,持続投 与が 8 例であ った｡術後 は患者 の訴 えに応 じて 0. 5% マ ーカイ ン 2mβ+ レぺ タン ⑧0. 2m g+ 生理 食塩水 7 m βを o n

‑ s ho t で注入 した｡持続投与 法 にお い て は レペ タ ン⑧ 0 . 2‑0. 4m g+0. 25%

マーカイ ン 46‑477 n Bを持続注入器 にセ ッ トして, 1時間 に 2 1 花 Bの速 さで注入 していた｡ なお,両 群共 に硬膜外 カテーテルを挿入 しなか った,及 び術後 に使用 しなか った症例 に対 しては, ソセ ゴン等 の筋 肉注射 またはボル タレン座薬 5 0m g の 投与 によって術後痛 を管理 した｡硬膜外 カテー

レンチューブを硬膜外腔 に 5 c m 留置 し固定 した｡

これ らの症例 に関す る入院中の記録 か ら術後 の回復経過 をお ってデー タを収集 し,以下の項

目に関 して検討 を行 った｡

1 4 0

1 )硬膜外鎮痛剤投与期 間

2 )間欠投与例 における レペ タン㊥の投与量 3 )間欠投与例 にお ける レぺ タン⑧の投与 回

数

4 )腹 腔鏡下胆摘群 にお ける レぺ タン㊥の間 欠投与 と持続投与 間の投 与 回数

5 )術後 の睡眠状態

6 )術後 に歩行 を開始す る まで に要 した 日数 7)術後 の入 院 日数

術後の睡眠の状態 は,各症例毎 に,記載 され ていた毎 日の睡眠の状態 か ら g r

d e3 以上 の 日 数 を比較検討 した｡ この睡眠の程度 は高橋 ら

に準 じ,以下 の ように分類 した｡

g r a de1 : 巡 回毎 に睡眠中 とい う記載があ り,痛 み を訴 えず鎮痛剤 も必要 と していない

g r a de2 : 痛み を感 じているが,鎮痛剤 は用 いな いで数時間の睡眠が得 られた

g r a de3 : 痛みがあ り鎮痛剤 を使用 して数時間の 睡眠が得 られた

g r a de4: 痛 みのため に鎮痛剤 を用 いたが,ほ と ん ど睡眠が得 られ なか った

各項 目に関 して両群 の有意差検定 を smd e nt ‑ s t ‑ t e s t にて行 い,危険率 p<0. 05 を有意差あ りと

した｡

秋 田大学医短紀要 第 8巻 第 2 号

煙山晶子/術後痛からみた腹腔鏡下胆嚢摘出術の有用性

2 結 果

1 )硬膜外鎮 痛剤投 与期 間

術 後 ,鎮 痛 目的で硬膜外鎮痛剤投与 を行 って いた期 間の平均 は,開腹 下胆摘 群 で は術 後 4±

1 . 5 病 日,腹 腔鏡下胆摘群 で は術後 2 ± 1. 0 病 日 であ り,腹腔鏡下胆摘 群 において有意 に鎮痛剤 投与期 間が短縮 されていた ( 表 3)

2 ) 間欠投 与例 にお ける レぺ タン⑧の投 与量 硬膜外 カテーテル よ り,投与 された レぺ タン の量 を比較 した｡開腹 下胆摘 群で は平均

±0. 8 m g ,腹 腔鏡下胆摘 群 で は 0. 6± 0. 4m g であ った

( 表 4)｡腹 腔 鏡 下胆摘 群 にお い て有意 に投 与 量 の減少が見 られた｡

3 ) 間欠投与例 にお け る レペ タン⑪の投 与 回数 間欠投 与例 において硬膜外 カテーテ ルか らの レぺ タン⑧の投 与 回数 を比較 す る と, 開腹 下胆 摘 群 で は平均 5±3. 8 回, 腹 腔鏡下胆摘 群 で は 3

± 1 . 6 回であ り, 腹腔鏡下胆摘群 で有意 に投与 回

( 4 5 )

数が少 なか った ( 表 4 )｡

4 )腹 腔鏡 下胆摘 群 にお け る レペ タ ン㊥の間欠 投 与 と持続投与 間の投 与 回数

腹 腔 鏡 下胆 摘 群 の うち鎮 痛剤 の 間 欠投 与 を 行 った 1 8 例 で の投 与 回数 は平均 3±1. 6 回 だ っ た｡一方,持続投 与 8例 について は, 2例 で鎮 痛剤 を術 後 に追加投与 したのみであ り,他 の 6 例 で は追加投与 は行 われ なか った｡

5 )術後 の睡眠状態

術 後 ,睡眠の g r a d eが 3 以上 の期 間は開腹 下胆 摘 群 で は 3±3. 9 日,腹 腔 鏡 下胆 摘 群 で は 1±

2. 0 日であ り, 腹腔鏡 下胆摘 群 で有意 に睡眠の状 態が良好 であ った ( 表 5 )0

6) 術 後 に歩行 を開始す る まで に要 した 日数 術後初 めて歩行 を開始 した 日数 は,開腹 下胆 摘 群 で は術 後 3 ± 1 . 4 日目, 腹 腔鏡下胆摘 群 で は 術 後 2 ±1 . 1 日目であ り, 腹 腔鏡 下胆摘 群が有意 に歩行 を開始 す る までの時 間が短縮 されていた

表 3 硬膜外 レペ タン⑧投与期間

開腹下腿摘群 34例 腹腔鏡下腿摘群 26 例 t 検定 ( p 値)

* ^{p<0. 05}

表 4 間欠投与例 にお ける レペ タン⑧の投与量 と投与 回数

開腹下胆摘群 34

腹腔鏡下胆摘群 26 例 t 検定 ( p 値) レぺタ ン㊤投与量 ( m g ) 1±0. 8 0. 6±0 , 4 * ^{0. 012}

* ^{p<0. 05}

表 5 術 後 の睡眠状 態

開腹下胆摘群 41

腹腔鏡下値摘群 33

t 検定 ( p 値)

* ^{p<0. 05}

表 6 術後 の歩 行開始 日と術 後 の入院 日数

開腹下肢摘群 41

腹腔鏡下腿摘群 33

t 検定 ( p 値) 歩行開始 日 (日) 3±1 . 4 2±1. 1 * ^{0. 002}

* ^{p<0. 05}

表 7 術 後痛 の程度 と頻 度 お よび その持続 日数 4 ) よ り

手 術 中等度 (安静時痛%) 高度 (%) 中等度 (体勤 時痛%) 高度 (%) 平均 (持続 日数範 囲)

胸腔 内手術胸骨切開術 40〜50 30〜40 20‑30 60′ー70 8 (5‑12) 開胸手術 25〜35 45′‑65 20‑ー30 60〜70 4 (3‑7)

上腹部手術胃切除術 20′ー30 50〜75 20′〜30 60〜70 4 (3‑7) 胆嚢摘 出術およびその他 25‑35 45‑65 30〜40 60〜70 3 (2‑6)

下腹部手術子宮摘 出術 および腸切除術 30〜40 35‑55 40〜50 50〜60 2 (1‑4)

虫垂切除術 35‑45 20〜30 30′70‑80〜40 20〜3060〜70 1 (0.5‑3) 膜状 .前立腺 手術 15.‑20 65〜75 2 (0.5‑4)

腎摘出術 10〜 15 70‑85 5 (3‑7)

腹壁 .胸壁手術磨 ヘルニア手術 35.‑45 15.‑25 40.ー50 25〜35 1.5 (1‑3)

( 表 6) ｡

7)術 後 の入 院 日数

手術 後 の入 院期 間 は,開腹 下胆摘 で 1 4±6. 1 日, 腹 腔鏡下胆摘 で 9±5. 0 日であ り, 腹腔鏡下胆摘

におい て有意 に入 院期 間が短縮 されてい た ( 表 6) ｡

4. 考 察

術後痛 とは麻酔効 果 の消 失直後 か ら数 日間 に わ た って み られ る急 性 痛 で あ る｡手術 操 作 に よって生 じた組織 障害 に よって引 き起 こされ る ものであ り, ブ ラジキニ ン,セ ロ トニ ン, カ リ ウムイオ ン, ヒス タ ミン, プロス タグラ ンデ ィ ン, ロイ コ トリエ ン,補体 な どが,発痛物 質 と

1 4 2

術後痛 が持続 す る こ とに よ り,呼吸 障害,潤 化管 の嬬動低 下 ,排尿 障害 ,血 液粘桐度 の増加 , 不 眠,情動 障害 な ど様 々な障害 を引 き起 こす

患者 が早期離床 に積極 的 に取 り組 み,可 能 な範 囲で欲求 を充足 す るため には,十分 な痔 痛管理 が必要 とされ,痛 み に伴 う細 か な変化 を兄のが

さない観 察 と援助 が重要 であ る

術後痛 は手術 部位 の違 い に よって異 なる とい

われてい る｡光畑 ら1に よる と腹 部手術 は痛 み

の強 い ものの代表 とされてお り,開腹 下胆摘術

の術 後痛 は安静時痛 が高度 な ものが 45‑65% を

占め,持続 日数 は 2‑ 6 日,平均 3 日と報告 さ

れ てい る ( 表 7)｡今 回検 討 した症 例 にお い て

も痛 みの ため に鎮 痛剤 を投与 した期 間は開腹 下

胆 摘 群 で は 3±3. 9 日で あ った｡一 方 ,腹 腔 鏡

秋 田大学医短紀要 第 8巻 第 2号

煙山晶子/術後痛からみた腹腔鏡下胆嚢摘出術の有用性

下胆摘 群 で は 1±2. 0 日であ り,術 後硬 膜外鎮 痛剤投与 の期 間は有意 に減少 していた｡鎮痛剤 投与法 と しては内服 ,坐剤 ,皮下投与 ,静脈内 投与,硬膜外腔投与法 な どがあるが,硬膜外腔 投与 は他 の方法 に比べ て鎮痛喪 の使用量 を減少 させ,副作用 を軽減す ることがで きるため優 れ た鎮痛法 とされてい る

｡今 回は この硬膜外腔 投与法 における鎮痛薬 の量 と回数 と投与期 間に ついて検討 した｡今 回,検討 した開腹 下胆摘 の 時期 ( 1 9 8 9 年 7 月 ‑1 9 9 3 年 1 月)の硬膜外腔投 与法 は,患者の訴 えに応 じた間欠投与法であっ た｡一方,腹腔鏡下胆摘術 では 1 9 9 3 年 2 月か ら 1 9 9 4 年 6 月 まで は間欠投与 法 を , 1 9 9 4 年 7 月以 降は持続投与法 を導入 してい る｡今 回の検討 で, 鎮痛剤 の間欠投与法 を施行 した開腹下胆摘 群 と 腹腔鏡下胆摘群 の鎮痛剤 の投与期 間, レぺ タン

⑪の使用量 と投 与 回数 をみ る と,いず れ も腹腔 鏡下胆摘群の方が術後痛が少 ない ことが明 らか

となった

また,腹腔鏡下胆摘群 の中で,鎮痛剤 の間欠 投与 を した 1 8 例 と持続投与 を した 8 例 とを比較 す る と,術後 の レぺ タン㊥の使用量 と投与 回数 は明 らか に持続投与 を した症例 で少 なか った｡

す なわち,同様 の術式であ って も,持続投与例 での痛みの訴 えが少 ない とい う成績 であ り,拷 続投与法 による鎮痛効果の有効性 を示唆 してい る ものであ るS｡

術後痛 に よって生 じる不安感や恐怖 感 は患者 個 々によって異 な り,身体的 ･精神 的 ･情動的 要 因や, これ までの痛みの経験 によって も左右 され る｡患者 に とって予測 し得 ない痛 みの持続 は睡眠障害へ とつ なが り, さらに不安 を増 強 さ せ, また痛 み を強 く感 じる とい う悪 循 環 に陥 る

｡ 術後 の睡眠状態 を睡眠の gr

de3以上 の期 間で比較す る と,開腹下胆摘群 と比べ て,腹腔 鏡下胆摘群 では術後痛が軽度であ り, また痔痛 の管理が良好であ った ことを示 していた｡適切 な術後痛 の管理 によって,患者 の生理 的な リズ ムを早期 に取 り戻 し,通常 の生活 に短時間で戻 ることを可能 にす る｡ また,強い術後痛 によっ て妨 げ られ る患者 自身の回復 に対す る意欲 を引

き出すため に も大変重要である｡

( 4 7 )

術後患者の早期離床 は腸嬬動 の促進,術後腸

復意欲や精神機能の高揚 に有効 とされている

′ ｡ 今 回,検討 した症例 で歩行 開始 日をみる と,開 腹胆摘群で術後 3 ± 1. 4 日目, 腹腔鏡下胆摘群で は術後 2 ± 1 . 1 日目と腹 腔鏡下胆摘 群が有意 に 早期離床 を果 た していた｡ また,術後入 院 日数 も腹 腔 鏡 下胆 摘 群 で有 意 に短縮 してい た｡柴 田1 3 】も開腹下胆摘 と比べ て腹腔鏡下胆摘症例 の 方が術後の歩行 開始 までの期 間 と術後入 院 日数 が短縮 した, と報告 している｡ これ らは痔痛 の 軽減,闘病意欲 の向上,良好 な睡眠状況 などの 相乗効果 として達成 された もの と考 え られる｡

適切 な痔痛管理 によ り術後痛が軽減 し,早期 に 歩行 を開始す ることによって,移動や排湛 ･清 潔 に対す る欲求 を自身の意志 で判 断,決定 し充 足 させ ることが可能 になる｡ この ことは患者 の 術後の QOL の向上 に極 めて有意義であろ う

結 論

腹腔鏡下胆楠 の導入 によって,胆嚢摘 出術後 の術後痛 に対す る鎮痛剤投与量 を減少 させ る こ

とが可能 となった｡ また,早期離床 ,入 院期 間 の短縮が得 られ患者 の QOL は著 しく向上す る ことが明 らか となった｡

最近 の腹腔鏡下胆嚢摘 出術施行例 では,硬膜 外麻酔 は行 わず,創 の局所麻酔 と鎮痛剤 の内服 のみで術後痛 をコン トロール している1 4 1 ｡ これ ら最近 の症例 の術後痛 については今後 さらに検 討 し,報告 したい｡

文 献

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r e a t i t i sw it hs p e c i a lr e f e r e n c e t oa p h

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