踵骨骨折
小笹 泰宏
踵骨関節内骨折に対する治療方法は contorversial である。最近の比較研究では、手術療法の 方が保存療法よりも結果が良好であるといった文献が多い。2,3,4,6 しかし、これらの文献における保 存療法とは、徒手整復を施行せず、早期可動域訓練を開始するものである。 我が国では大本法による徒手整復術が広く施行され、Campbell などの海外の成書にも紹介され ている。しかし残念ながら英語の文献で大本法に関する報告は大本本人のみであり、本邦におい ても、大本法と手術療法とを比較した文献は渉猟しえた限りでは存在しなかった。よって、ここでは 観血的療法、保存療法、大本法それぞれについて述べる。(歴史)
51908 年 Cotton & Wilson は、踵骨骨折は観血的整復するべきではないとし、内側には砂袋、外 側には felt pad を当てて外側壁をハンマーで叩くといった方法を報告した。が 1920 年代にはその ような整復方法も施行せずに放置するようになっていた。その後も 1931 年に Bohler が観血的整復 を提唱しているが、当時は麻酔法、感染予防、X 線透視、骨接合方法の知識、技術がまだ発達し ていなかった。手術治療では合併症が多いため、ほとんどの外科医は「踵骨骨折は保存的に治 療すべきである」と信じていたのである。 手術は陳旧例に行われる傾向にあり、たとえば 1935 年 に Conn は変形治癒骨折に対する 3 関節固定を報告している。 その後新鮮例に対する観血的治療の報告が認められるようになってきた。1948 年に Palmer は 転位した関節内骨折に対し、Kocher の外側アプローチを用い、関節面を整復し骨移植を追加し、 良好な結果を得たと報告している。また 1952 年に Essex-Lopresti が同様な報告を行っている。関 節面の骨折には tongue type と joint-depression type があり、前者は経皮ピンによって整復できる が、後者は観血的整復と内固定が必要だと述べている。また同じ頃、Dick、Harris が変形治癒に 対する Gallie の subtalar arthrodesis を急性期の骨折に対して施行し、良好な結果を得たと報告し た。この方法は特にカナダの整形外科医に広まった。しかし Lindsay & Dewar が長期フォローを行 ったところ、この方法は必ずしも良い方法とは言えず、手術侵襲による合併症の問題もあり、非観 血的治療の方が手術療法よりも成績が良いとした。これを受けた米国の整形外科医のほとんどは 1960 年から 1970 年代にかけて、再び手術方法をとらないようになってきた。 しかしながら、ここ 20 年、麻酔法が改善し、抗生剤も普及、AO の内固定の原理も登場、CT や X 線透視の発達により、手術療法によって良好な結果が得られるようになってきた。今では、我々整 形外科医は転位のある踵骨骨折の患者に対して、手術治療をとることにより良い結果が得られる と、自信をもって言えるようになった。
(骨折の診断)
5 転位を伴う踵骨関節内骨折は通常高所からの転落やバイク事故など高エネルギー外傷によっ ておこる。患者の体重負荷が接地する際に踵部に集中するのである。この受傷機転と局所の疼痛、 圧痛、腫張より診断は比較的容易である。 まず単純 X 線を撮影する。もし関節内骨折が認められたならば CT 撮影を行う。踵骨骨折に脊椎 骨折を合併することが多いため、routine に（胸）腰椎の X 線も合わせて撮影するべきであるとする 報告もある。 単純 X 線はまず足部側面、正面撮影、さらに軸写撮影を行う。側面像で踵骨骨折を確定すべき である。関節内骨折であった場合は通常後距踵関節の高さの減弱が認められるが、これはいわゆ る Behler 角の減弱として計測される。また側面像から、いわゆる tongue type と joint-depression type を判別できる。正面像からは骨折線が踵立方関節にかかっているか判断でき、軸写像からは関節面だけでなく、骨のアライメントの変化を見ることができる。CT 撮影をすることによって関節面 の転位、アライメントの変化はより明確になる。また治療後の評価にも有用である。踵骨骨折では 転位のあるなしにかかわらず routine に CT 撮影を行うべきと考える。
(骨折の分類)
51952 年に Essex-Lopresti がこの骨折には 2 つの type があることを提唱した。すなわち結節部 の骨片が関節と一体となった tongue type とそうでない joint-depression type である。この分類によ って治療法の決定はできたが、予後については不明であった。
Tongue type fracture
joint depression-type fracture
最初に CT による分類を行ったのは Zwipp である(Fig.1)。しかし彼は分類に 基づいた予後については考察していない。 Fig.1 Zwipp の CT による分類 Sanders らは、CT で測定した関節内の骨片数、部位によって分類した (Fig.2)。この分類により 治療法だけでなく予後を決定することができるとしている。CT の coronal 断面で判定するが、その 際、後距踵関節面の一番広い section で分類する。本ガイドラインにおいてもこの Sanders 分類を 用いることとする。
Fig.2 Sanders 分類
(治療方針)
最後に著者の治療指針を載せることにするが、ここにおおまかな治療方針を記載する。 Sanders type I ・・・非観血的療法
Sanders type II, III・・・まず大本法（後述）により非観血的整復を行う。
整復後 X 線、CT を撮影する。転位がある場合、tounge type であれば Westhes 法、joint-depression type では観血的整復固定術を選択する。 Sanders type IV ・・・一期的距骨下関節固定術を考慮する。
(非観血的療法)
5 この治療法は転位の無い骨折に用いられる。逆に転位のある関節内骨折を保存的に治療する と、機能が正常に回復することはほとんどないとされている。ではここで言う「転位のない」とはどの くらいの転位についてであろうか？関節内転位について分類の項で述べた Sanders は 2,3mm の 転位を「neerly」として、解剖学的整復であるとはしていない（後述）。よって転位は 2mm 未満とす べきと考える。 保存療法は、具体的には早期可動域訓練と約 3 ヶ月の非荷重である。尖足予防のため中間位 を保持する boot を装着し、弾性ストッキングを腫脹軽減のため用いる。 また転位が存在したとしても、著しい血行障害、insulin を使用している糖尿病、severe な開放骨 折、重体の患者、皮膚損傷が著しいものに対しても、この非観血的療法が適応となる。(大本法)
3,9 前述の如く、海外文献におけるこの大本法の報告は大本本人のみであるためか、世界的には普 及していないようである。しかし我が国では広くこの徒手整復法が施行されており、その有用性を 実感している整形外科医も多い。このガイドラインでも転位のある踵骨骨折に対しては第一選択 の治療法として位置づけたい。 本法は踵骨周辺の靭帯、特に踵腓靭帯を利用して行われる (Fig.3)。 踵骨骨折は大抵高所か らの転落によって生じるので、ほとんどが垂直方向の力を受ける。よって，周囲の靭帯は損傷され ていないことが多い。整復に際して ligamentotaxis を効かせて整復する、という意識で行うことが重 要であると考える。 本法は受傷後 3 日以内に施行するべきである。患者を腰麻下に腹臥位として患側膝関節を90°屈曲。助手は患側に立ち大腿の膝付近を押さえ込む。術者は患者の足元に立ち、両手掌を 踵骨の内外側に当てて包み込むように両手指を組む(Fig.4)。濡らした綿手袋を用いると把持が確 実となる。強い圧迫を加えながら踵部を上方に持ち上げつつ、同時に強く速く内外反を行う。 整復後は一般にはギプスは必要とせず、（骨片が interlock されるので）足関節を 45°底屈で取 り外しのできる膝下装具を使用する。整復当日より運動を始める。腫脹が軽減すればﾊﾞｲﾌﾞﾗなど の温熱療法を開始し、歩行装具を装着する。整復後１ヶ月でプールでの歩行を開始する。2 ヶ月 でアーチサポートを装着して杖を使用しての歩行を開始し、3 ヶ月でフリーとなり 4 ヶ月でだいたい の人が仕事復帰する（Fig.5）。 大本自身の報告では 102 例中 92 例で整復が得られたとしている。臨床評価に Maxfield’s の評 価(Table.1)を用いたところ整復位の得られた 56 例が excellent、33 例が very good（つまり 92 例中 89 例）であった。
整復位の得られなかったものは以下のものである。 1.受傷後 6〜14 日してから来院していた症例。 2. CF lig.が断裂していた場合。
3.付着している骨片が粉砕されている場合(Fig.6b)
4.Severe な tongue type 骨折で，転位骨片が踵骨の底足部近くに存在するもの。(Fig.7) 5.joint depression type 骨折で粉砕していて、CF.lig.が内側転位骨片に付着していない ので、十分な力が伝わらないもの。(Fig.6a)
Fig.4 大本法 Fig.5 後療法 Fig.6 整復不能例 Table 1 Maxfield’s の評価 Excellent: 活動の制限、疼痛なし Very good: 活動の大きな制限なし。 多少の訴えがある。 Fair: 疼痛のためいくらか制限がある。 Poor: 常に疼痛が存在する
Fig.7 severe tongue type
(Westhues 法)
7経皮ピンを用いての踵骨骨折の整復は Essex-Lopresti 法(Fig.8)として知られている。この方法 は最初に Westhues により報告され、Gissane により改良された方法である。前述のように大本法で 整復位を取れなかったものに適応とする。Sanders の type 2C の tongue type の骨折に有効である。 骨折線が踵骨前方まで及んでいない場合は踵立方関節を貫通しない。2 本のピンは平行に設置 する。最近では 6.5mm の cannulated screw による固定を行われている。(Fig.9)術後は bulky dressing のみ施行する。可動域訓練は術後 2〜10 日で、荷重は 12 週から開始とする。整復の得 られた 22 例中 19 例（86％）が excellent or good であったと報告されている。
Fig.8 Essex-Lopresti 法
Fig.9 cannulated screw による固定
(観血的整復固定術：皮切について)
8,10Extended lateral approach(Seattle approach)
この皮切は標準的である。拡大外側アプローチ(Fig.11)は距骨下関節を直接観察でき、踵 立関節、前方、中央、後方関節面が整復可能である。外側壁の膨隆は様々な内固定材料に
より圧迫を加えることができる。外側 plate の問題は腓骨筋腱炎の問題である。この発生 率を減少させるために、内固定材料は 2.7mm の reconstruction plate や calcaneal plate など、low profile になってきている。(Fig.12)
最近では locking plate の報告もある。 皮切は L 字状に外果と踵部の下面、後面の間に置く。外側踵骨動脈からの血流や、sural nerve の走行を考えると皮切は外果と足部の辺縁の中央に置くべきではない。より足底、 ｱｷﾚｽ腱に近い部分に置くべきである。ｱﾌﾟﾛｰﾁは full-thickness flap で展開する。腓骨筋 腱は腓骨筋結節の部分以外は open にしない。踵腓靭帯を骨から剥離する。全ての操作は骨 膜上で行う。3 本の k-wire を関節の近辺で距骨の体部、頸部に挿入し踵立関節の展開が必 要な場合は立方骨にも挿入する。もし後関節面の内側部分が距骨と適合していなければ載 距突起を整復し一時的に足底から 2.0k-wire で固定する。（Fig１１．c） sustentacular approach この内側小皮切は神経血管束のﾀﾞﾒｰｼﾞは最小限であるが、載距突起単独の骨折や複雑な 関節内骨折で内側関節面の載距突起の骨片を伴うものに対し extended lateral approach と組み合わせて使用する。3-5cm の皮切を内果の頂点の 2cm 下方、1cm 前方の載距突起上に 水平に置く。 (Fig.13)内側関節面の整復後、載距突起を 3.5 ㎜の compression screw で固 定する。その際、後関節面に露出しないように下方に向けて挿入する。
medial approach(modified McReynolds)
このｱﾌﾟﾛｰﾁは主骨片の整復のみに許容されるもので後関節面全体の適合性を得るのは難 しい。
単純な関節外骨折や激しく転位している骨折の場合 extended lateral approach と組み合 わせて
施行される。皮切は水平あるいはゆるい S 字状に 8-10cm 内果の頂点と足底のちょうど中央 に置く。abductor hallucis longus は下方へ避け flexor hallucis longus tendon は確認 するだけにする。
lateral approach(modified Palmer)
このｱﾌﾟﾛｰﾁは腓骨遠位の展開が必要な場合に皮切をより頭側に伸ばし用いられる。 2cm 以下の小皮切による関節内骨折の治療も報告されている。
Circular fixation が重度粉砕骨折の場合において、distraction をかけることにより良 好な 結果をもたらしているという報告もある。 最近の生体力学的研究によると、外側 plate で後方関節面の軟骨下骨に screw を刺入す るといいとしている。適当な方向に刺入すると距骨下関節の内側への貫通が避けられる。 特に外側から内側に screw を刺入する場合、内側の骨皮質を貫かないように注意する。何 故なら、足底神経、血管、FHL の損傷の危険性が高くなるからである。
Fig.11 拡大外側アプローチ
Fig.12 各種プレート
Fig.13 sustentacular approach
ここでは外側アプローチを推奨する。前述の如く、このアプローチでは距骨下関節を直接観察 でき、外側壁の膨隆に対して様々な内固定材料により圧迫を加えることができるからである。 手術が決定したら、3 週間以内に施行するべきである。しかし、腫脹が軽減するまでは行うべき ではない。これには７〜14 日必要とする。皮膚にしわができて pitting edema がなくなることが指標 となる。Foot pump の使用が良好な結果を得ている。 手術は仰臥位でも側臥位でもいい。皮切は外側拡大 L 字アプローチを用いる。このアプローチ によって腓骨筋腱炎、皮膚壊死を最小限にし、sural nerve を保護することができる。骨折線を確認 し、外側壁を丁寧に下方にひっぱり、体部に埋まっている関節内骨片を確認する。踵骨の高さを 保つために、posterior tuberosity を載距突起の下に戻す。上外側の骨片が 2 個あるいはそれ以 上の場合、吸収ピンによって整復固定される。満足な整復位が得られたならば、3.5mm の cortical lag screw を外側骨皮質から載距突起に向けて刺入固定する。そして low-proifle の lateral plate が後関節面、anterior process、posterior tuberosity を安定させるため用いられる。
術後後療法であるが、入院は 1 日とし、下腿ギプスを巻いて非荷重として退院する。3 週後ギプ スを外し、抜糸する。そして、90°にロックした装具を装着し、装具を外して可動域訓練を行うが、 さらに 6 週間は非荷重とする。6 週間までは尖足予防のため夜間も装具を装着する。術後 9 週より 装具を装着しての部分荷重が開始する。仕事への復帰は 4 から 4 ヶ月半かかる。 この外側アプローチを用いた観血的整復固定術の治療成績は、対象症例数の多いものに限る と 4 文献存在した。いずれも転位のある関節内骨折に対して手術療法が良好な成績を納めている としている（Bezes：205 骨折、Letournel：99 骨折、Sanders：120 骨折、Zwipp：123 骨折）。
Sanders はｔype 2,3,4 全ての骨折に対して、外側アプローチでの後関節面の lag acrew による固 定、及び体部の anterior cervical AO plate(H-plate)による固定を施行した。骨移植は用いなかっ た。Type 2 では 79 例中 68 例（86％）で関節面の解剖学的整復位が得られていた。10 例は 2〜 3mm 以内(nearly) 、1 例は 4〜5mm 以内(approximately)であった。Type 3 では 30 例中 18 例 （60％）で解剖学的整復が得られていた。8 例は nearly、4 例は approximately であった。Type 4 で は解剖学的整復の得られたものはなく、3 例が nearly、2 例が approximately、6 例は全く整復が得 られなかった。臨床評価を Maryland Foot Score を用いて行い、Type 2:58 例（73％）が good or excellent、Type 3:21 例（70％）が good or excellent、Type 4:1 例（9％）が good or excellent であ ったとしている。 術者の手術経験による比較では type 2 は簡単であり変わらなかったが、type 3 では年数が経つ につれ結果が良好となった。Type 4 では年数が経っても結果は改善しなかった。 以上より Sanders は以下のことを結論している。 （1）解剖学的整復が good to excellent な結果を得るために必要である。 （2）受傷時の軟骨損傷の度合によっては、解剖学的整復が得られたからと言って good to excellent な結果になるわけではない。 （3）35〜50 例の手術件数、あるいは 2 年くらいの手術経験によって type 2,3 の結果がよくな る。 （4）type 4 骨折は踵骨の形状を整復した後、1 期的な関節固定が適応となる。 （5）関節内の骨片数が増加するにつれ結果は悪化する。
Crosby & Fitzgibbons、Sanders、Song、Thordarson&Krieger、Laughlin、Tornetta は Maryland Foot score あるいは Creighton-Nebraska Assessment (Table.2) を用いて評価したところ、結果は 類似していて同様の結論に達している。
Table 2. Creighton-Nebraska Assessment
(一期的関節固定)
5Sanders type Ⅳの患者にのみ適応される。一般的には 6.5〜8.0mm の cannulated cancellous lag screw にて固定する。3 ヶ月は下腿ギプスで非荷重とする。
(骨移植について)
5 Palmer は内固定だけでは満足な結果が得られず、骨移植を用いて関節面の整復位の保持が必 要であるとしている。Leung は全ての患者に骨移植を用いその必要性を述べている。一方骨移植 の必要性がないとしているのは Letournel、Stephenson、O’Farrel、Sanders らである。骨移植を必 （1）正確な手術により良好な結果が得られる。 （2）CT に基づいた分類が予後を予測できる。要とする症例は案外少ないのかもしれない。
(合併症)
8 Compartment syndrome は 10％以上の患者に生じ、このうち 50％の患者が小趾の屈曲変形や 他の足部変形を生じるとされている。 非観血的療法を行った場合の合併症は、距骨下関節症、腓骨筋腱、腓腹神経の impingement、 後足部の内反変形、踵部の拡大、足底腱膜炎、脚長差、tibiotalar impingement が挙げられる。こ のような合併症に対しては靴の修正、NSAIDs の投与、関節内ブロック、活動制限などが行われる。 観血的には外側壁の骨切除、骨切り、関節固定が施行される。外側壁の骨切除は距骨下関節固 定術なしに施行されることはまれであるべきである。Talocalcaneal angle が異常で、疼痛を伴う関 節症がある場合は距骨下関節の distraction fusion が施行される。Talocalcaneal angle が正常の場 合にこの手術法を施行すると、in situ で固定するより結果が悪くなる。 術後の創の問題は０〜8％で生じる。危険因子としては DM、喫煙、開放骨折があげられる。ある 報告ではこの３つが存在する場合、創の問題は 90％の確率で発生するとしている。年齢、手術の 遅れは危険性が高くならない。腓腹神経の損傷は 10%で生じる。 変形治癒に起因する距骨下関節の関節症については、５年のフォローで固定を必要とするもの は０〜10％である。では手術なのか保存なのか？
5 最初に述べたように観血的療法と保存療法を比較した文献は見受けられるが、どれも保存療法 においては徒手整復を施行しない放置療法である。例を挙げると、 1．Buckley&Meek は 17 例の手術群と 17 例の保存群を比較した。後関節面の整復が完全に得ら れていたものが一番良好な結果であった。整復位が得られない場合は手術しても、保存でも結 果が変わらなかった。CT による評価は行っていない。2．Parmer は保存 31 例、手術 25 例で比較した。手術は Kocher アプローチで K-wire を用いて固 定した。結節部の整復は施行されなかった。彼等独自の臨床評価によると両群間に差は見られ なかった。
3．O’Farrell は手術 12 例と保存 12 例で比較した。Kocher アプローチと lag screw, plate による固 定が施行されていた。術後の臨床評価は歩行距離、距骨下関節の動き、仕事への復帰、靴の サイズについて行われた。結果は手術群が良好であったが対象例が少なかった。
4．Leung は nonrandomised ,retrospective study を行い、44 例の手術例と 19 例の保存例を比較し た。CT による評価は Crosby & Fitzgibbons の分類を用い、拡大外側アプローチを用いた。整復 位は lag screw と plate を用いて保持した。平均 3 年のフォローで疼痛、活動性、可動域、仕事 への復帰、後足部の腫脹において手術群が優れていた。
5．Thordarson & Krieger は randomised ,prospective trial を行った。Sanders の type 2,3 のみを対 象とした。拡大外側アプローチを用い lag screw, plate による固定を施行した。臨床評価は AOFAS score (Table.3)を用いた。手術群 15 例、保存群 15 例でそれぞれ 86.7、55.0 であった。 フォロー期間が短く、対象数が少ないが、初めての randomised ,prospective trial である。 6．Crosby & Fitzgibbons は全ての患者を保存的に治療したが転位があったり、粉砕があると結果
が不良のため、転位のある骨折に対し手術を施行しはじめた。手術群の方が明らかに結果が良 好であった。
（私ならどうするか？）
骨折の分類は Sanders 分類、Essex-Lopresti 分類を用いる。 Sanders type 1 の骨折に対しては保存療法、早期可動域訓練を施行する。 Sanders type 2,3 に対しては日数が経過していてもまず、硬膜外チューブを留置し て大本法による整復を施行する。整復後、CT による評価を再度施行し、後関節面の ずれが 3mm 以上であれば軟部組織の状態をみて、手術療法に移行する。（著しい血 行障害、insulin を使用している糖尿病、severe な開放骨折、重体の患者、皮膚損傷 が著しいもの以外）その際、joint depressiontype では拡大外側皮切による plate を用いた内固定を施 行する。基本的には骨移植は施行しない。（あまりにも defect が大きい場合は人工骨 を用いるかも？）また、tongue type であれば 6.5mm の cannulated screw を用いた Westhues 法を施行する。
Sanders type 4 の骨折に対しては患者の同意が得られれば一期的 subtalar fusion を施行する。得られなければ整復のみ施行して経過を見る。
References
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