藤田学園第8回市民公開講座テキスト

藤田学園第

15 回市民公開講座テキスト

＊講座名＊

「

く ら し と 健 康

」 “

乳 が ん

”

＊講 師＊ 『乳がんとはどんな病気か？』 ■内海 俊明 （藤田保健衛生大学医学部乳腺外科教授） 『再発を防ぐ乳がんの放射線治療』 ■小林 英敏 （藤田保健衛生大学医学部放射線医学教授） 『乳房再建の実際―様々な術式と選択方法―』 ■坂井 靖夫 （藤田保健衛生大学医学部形成外科学准教授） 『乳がんの化学療法看護と通院治療支援』 ■片方 容子 （藤田保健衛生大学病院看護部外来薬物療法センター 看護主任） ＊日 時＊ 平成 20 年 5 月 24 日（土） 13：30～16：30 ＊場 所＊ 藤田保健衛生大学フジタホール 2000 学校法人藤田学園・藤田学園医学会

プ ロ グ ラ ム

第 15 回藤田学園市民公開講座 テーマ ｢くらしと健康｣ “ 乳 が ん ” 本会の案内（13：25－13：30） 辻 孝雄 （医学部教授/実行委員長） 開会の挨拶 野村 隆英 （藤田保健衛生大学学長） セクション 1（13：30－14：30） 座 長：森本紳一郎 （医学部内科学教授） 演題－１ 乳がんとはどんな病気か？ （13：30－14：00） 医学部乳腺外科教授 内海 俊明 演題－２ 再発を防ぐ乳がんの放射線治療 （14：00－14：30） 医学部放射線医学教授 小林 英敏 休憩（14：30－14：40） セクション２（14：40－15：40） 座 長：庄田 基（医学部外科学教授） 演題－３ 乳房再建の実際―様々な術式と選択方法― （14：40－15：10） 医学部形成外科学准教授 坂井 靖夫 演題－４ 乳がんの化学療法看護と通院治療支援 （15：10－15：40） 大学病院看護部外来薬物療法センター看護主任 片方 容子 休憩（15：40－15：50） 総合討論（15：50－16：30） 座 長：森本紳一郎（医学部内科学教授） 庄田 基 （医学部外科学教授） 次回の案内と閉会の挨拶 滝田 毅（短期大学教授/副実行委員長）

《乳癌とはどんな病気か？ －もっと知ろう乳がんのこと－》

藤田保健衛生大学医学部乳腺外科教授 内海 俊明 乳がんを小さなうちに見つけリンパ節に転移のない状態であれば、治療成績 が良いことがわかっています。そのためには早期に発見し、治療を行うことが 重要です。定期的に自己検診を行い、乳房に異常（乳房のしこり、乳頭分泌な ど）がないかチェックしましょう。万が一、気になることがあれば恐れずに乳 がん専門医を受診してください。ただし、自分では見つけられない小さながん もあり、乳がん検診を受診することも大事です。最近では、症状がない早期乳 がんが検診で発見されてくる頻度も増えてきました。 乳がんの治療には、局所治療と全身治療があります。局所治療の代表は手術 です。広範囲な乳がんの場合などを除き、乳房温存療法が標準化しています。 また、これまで画一的に行なわれていた腋窩リンパ節郭清に代わって、センチ ネルリンパ節生検という方法が登場してきました。がん細胞がリンパ流に乗っ て最初に到達するリンパ節を取り出して、顕微鏡で調べて、転移がない場合は それ以上の腋窩リンパ節の切除は行いません。リンパ節郭清による患側上肢（手 術する側の腕）への影響を軽減できます。 全身治療の代表は薬物療法です。手術の前や手術の後に薬で治療して再発を 抑えます。また、術前に薬物療法を行い、がんが縮小すれば手術療法の選択肢 を増やすことも可能になります。再発がんであれば、症状緩和・延命が目的で す。薬物療法には化学療法、ホルモン療法、分子標的療法の三つがあり、患者 さんひとりひとりにあった治療を選択します。 今回の講座では、乳がんに対する正しい知識を持っていただけるような話を したいと思います。 【講師プロフィール】 1983 年、弘前大学医学部卒業。1986 年、慶応義塾大学医学部助手。1993 年、 藤田保健衛生大学医学部講師。2000 年、助教授。2003 年、英国 Imperial college London, St. Mary’s hospital 留学。2004 年、藤田保健衛生大学医学部乳腺 外科教授となり現在に至る。

藤田保健衛生大学 乳腺外科 内海俊明 乳がんとはどんな病気？ －もっと知ろう乳がんのことー 乳がんの発生について 乳がんは、乳腺（乳管や小葉）にできる悪性腫瘍です。 母乳を運ぶ乳管内あるいは母乳を作る小葉内にがんが発生 します。 乳管 小葉 クーパー靭帯 脂肪組織 非浸潤がんと浸潤がん 発生したがんは、初めは乳管や小葉の中にとどまっています。この段階 では「非浸潤がん」といわれ、多くはしこりを触れない早期がんです。 これが「基底膜」を破り、周囲の正常組織に浸潤すると「浸潤がん」と いわれます。 基底膜 非浸潤がん 浸潤がん がん細胞が乳管や小葉の中 にとどまっている がん細胞が基底膜を 破り外にでている • 腫瘤（しこり） • 乳頭分泌物 • 乳頭のびらん（ただれ） • 皮膚の浮腫・発赤 • 乳房の痛み • 脇の下のリンパ節（腋窩リンパ節）の腫れ など 乳がんの症状は？ ¾ しこりがあるからといって、全てが乳がんであると いは限りません。他の症状に関しても同様で、全て が乳がんであるというわけではありません。 ¾ 自己判断は慎みましょう！！ 罹患率 罹患率 死亡率死亡率 日本乳癌学会 全国乳がん患者登録調査報告より 0 20 40 60 80 100 5 10 0 年 （％） Stage（病期）別生存率（1991年症例） Stage I • Stageが早いほど生存率が良いことがわかります。 • 早期発見が重要です。 Stage II Stage IIIa Stage IIIb Stage IV Stage 0 Tis

2 問診、視・触診 画像診断（マンモグラフィ、乳房超音波検査、CT、MRI） 細胞診、針生検、マンモトーム生検 診断のながれ 問診からはじまり視、触診を行い、さらに画像診断や細胞診・組織診と 検査をすすめ診断します。 診断 乳がんの主な治療法 手 術 薬物療法 ホルモン療法 放射線療法 _化学療法 分子標的療法 手術可能な乳がんでは、手術、放射線療法、薬物療法によりがんの治癒（治ること）を目指 して治療を行ないます。しこりの状態などにより術式（乳房温存術、胸筋温存乳房切除術な ど）が選択されます。手術後、切除した標本を顕微鏡で調べます（病理組織学的検査）。病 理組織学的検査により、がんの大きさ、リンパ節転移の数、組織学的グレード（細胞分裂の 数やがん細胞の形態によって決められる悪性度の指標）、ホルモン受容体の有無、HER２の 状況などを調べ、「再発の危険性」と「どのような薬が効きやすいか」を評価します。術後 に再発を予防する目的で薬物療法（術後薬物療法）を行います。最近では手術前に薬を使い がんを小さくして手術を行なうこともあります（術前薬物療法）。がんの拡がりや選択した 術式に応じて術後に放射線療法を行なう場合もあります（放射線療法）。遠隔転移が認めら れた場合には、がんは全身に拡がっているので、原則として全身治療すなわち薬物療法を行 い、全身に散らばったがんが増えるのを抑える必要があります。薬の治療は、乳がんの性質 やがんの拡がりに応じて選択されます。 治 療 の ３ 本 柱

局所療法と全身療法 乳がんは乳管の膜を破ってしまうと、リンパ管や血管に入りリンパや血 液にのって全身に流れ、遠隔転移を起こしやすいといわれています。 そのため、乳房の中のがん細胞に対する治療、いわゆる「局所療法」と 乳房以外に存在するかもしれないがん細胞に対する治療、いわゆる「全 身療法」があります。 局所療法 全身療法 手術 薬物療法 放射線療法 局所療法・・・手術・放射線治療 手術で乳房内のがん病巣を取り除いてしまうことが基本です。でき るだけ小さく切除して乳房を残す方法が標準です。ただし、しこり が大きい場合や乳房内にがんが広く拡がっている場合は乳房切除術 が適応となります。現在、乳房温存手術が半数以上を占めるように なりました。また、最近では術前にリンパ節転移がないと判断すれ ば、センチネルリンパ節生検を行い、病理検査で転移がないことが 確認できればリンパ節も取らなくてすみます。 乳房温存手術では、乳房内に目に見えないほどの微小ながん細胞が 残っているかもしれないので、放射線治療で乳房に外から高エネル ギーのX線をあてがん細胞の増殖を抑えたり、死滅させたりします。 また、再発・転移部位にも放射線照射が行なわれることがあります。 手 術 放射線療法 胸筋温存乳房切除術 乳房温存手術 がんを含め乳腺を部分 切除する。通常、術後 に温存乳房に照射を行 ない、手術と放射線治 療とのセットで乳房温 存療法と呼ばれます。 手術術式 乳房を切除する。 • がん細胞がリンパ流に乗って 最初に到達するリンパ節です。 センチネルリンパ節とは？ センチネルリンパ節生検 矢印がアイソトープ法で同定できたセンチネルリンパ節 • センチネルリンパ節に転移がなければ、 他のリンパ節に転移がない確率が高い。 • リンパ節転移のない患者さんに対して 腋窩リンパ節郭清をしなくてすむ。 • 術後の後遺症を避けることができる。 • QOLを向上（なるべく手術前と同様な生活 を送ることができる）。 センチネルリンパ節生検

4 薬物療法(抗がん剤・ホルモン剤・分子標的剤) ＜化学療法（＝抗がん剤治療）＞ 抗がん剤で、繰り返しがん細胞を攻撃し死滅させる治療です。通常、化 学療法は外来で行います。効果と副作用、患者さんの生活スタイルなど も考え合わせて治療計画を立てます。 手術をする前に化学療法を行い、腫瘍を小さくして、乳房温存術を行な うこともあります。（術前化学療法） ＜ホルモン療法（＝ホルモン剤治療）＞ ホルモン受容体をもつ乳がんは女性ホルモン（エストロゲン）でがんが 増殖する特徴があります。ホルモン療法はエストロゲンを作るのを抑え たり、エストロゲンの働きを抑えて、がん細胞の増殖を阻みます。飲み 薬や注射があります。 ＜分子標的療＞ がん細胞の増殖や進展にかかわる分子標的（HER２）に対する薬剤が、 トラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）に代表される分子標的治療剤 です。“がん細胞を狙い撃ちする”とされる分子標的治療は、優れた治療 効果から、ホルモン療法、化学療法と並び重要な治療となっています。 術前薬物療法 術前に抗癌剤を使 用。左から治療前 、治療3ヶ月、治療 6ヶ月後のマンモグ ラフィ。腫瘍は著 明に縮小している 。 ご高齢の方で抗癌剤 の使用を希望せず術 前にホルモン治療を 行なった。左が治療 前で、時間の経過と ともに腫瘍は縮小し ている。ただし、術 前のホルモン治療は まだ標準的な治療で はない。 局所療法・・・手術、放射線治療 ＜手術方法を決める目安となるのは・・・＞ しこりの大きさ、位置、乳房の広がり、リンパ節転移の有無など ＜術後の治療法を決める目安は＞ 手術で切除したがんの病理組織検査の結果などから、下記のよ うな項目を目安にし、さらに患者さんの生活スタイルや価値観な ども考え合わせながら、医師とのインフォームド・コンセントの 上に治療計画が立てられます。 治療計画のための目安 • リンパ節転移の有無 • 腫瘍の大きさ • がんの悪性度 • ホルモン受容体 • HER2の状況 • 閉経状況 • 年齢 診断から治療までの一般的な流れ 乳がんと診断 術前検査 しこりの大きさ、拡がり、位置 リンパ節転移、遠隔転移の有無 手術方法の決定 放射線療法 術前薬物療法 無治療 乳房温存術 放射線療法 病理結果により術後療法の決定 ±センチネルリンパ節生検 乳房切除術（+乳房再建） ±センチネルリンパ節生検 薬物療法 乳がんの自然史とマンモグラフィ検診の効果 前臨床期 0.1-0.5g≒100万-1億個 臨床期 （30回倍化） 1g≒10億個 致死 （40回倍化） 1kg≒1兆個 全身疾患 局所疾患 MMG検診救命効果 （20-25%) 乳がんの倍化時間：９０日 がん発生後年数 ５ １０ がん細 胞 数 • 欧米の一部では死亡率は減少してきている。 • 乳がん検診と適切な薬物療法の成果と考えられている 主要国における乳がん死亡率の動向

テーク ホーム メッセージ

• 自己判断は慎みましょう

• 症状があれば専門医に受診しましょう • 自己検診を行い、乳がん検診を受けましょう • 早期発見は命と乳房を守ることができます！！

局所再発を防ぐ乳癌の放射線治療

放射線照射は必要なのか？

藤田保健衛生大学医学部 放射線医学教室 教授 小林 英敏 放射線治療は照射された部位のみに効果があり、その部位のみに障害が生じ る局所治療です。放射線には選択性がなく、がん細胞だけに照射することは特 殊な場合を除けば不可能です。放射線治療の効果、障害は照射された線量だけ で予測されるものではありません。組織の放射線感受性はその組織に固有不変 ではなく周囲の環境により時々刻々と変化しています。 今回とりあげました乳がんの放射線治療にはリンパ節に照射するものと胸壁、 乳房に照射するものの２種類の照射があります。障害には皮膚炎、放射線肺炎、 心筋梗塞、上肢の浮腫などがあります。障害を減らし治療成績を高めるために は照射すべき必要部位についての選別が必要です。乳がんの手術の有無、乳房 温存の有無、断端残存の有無、腋窩リンパ転移の有無により最適な放射線照射 範囲、線量等が検討され概ね照射手技が確立しています。簡単にまとめますと １）乳房への局所照射は局所再発を減少させる。２）断端陽性の多くは線量増 加で制御可能で、腋窩リンパ節転移あれば鎖骨上窩への照射を加えることで生 存率が向上する。３）傍胸骨リンパ節への照射は効果が乏しく、腋窩リンパ節 への照射は後障害が大きく、どちらへの照射も普通は行わない。 このように乳がんの術後放射線治療は日々検証され進歩し続けています。放 射線治療は障害があるけれども必要性を確認して前向きに受けて下さい。 【講師プロフィール】 1976 年，名古屋大学医学部卒業．日本鋼管研修医を経て 1977 年名古屋大学放 射線科入局．1987～1992 年岐阜県立多治見病院．1992 年名古屋大学講師． 1996 年名古屋大学助教授．2002 年藤田保健衛生大学衛生学部教授．2004 年藤 田保健衛生大学医学部放射線科教授となり現在に至る．

1 局所再発を防ぐ 局所再発を防ぐ乳がんの乳がんの放射線治療放射線治療 放射線照射は必要なのか？ 放射線照射は必要なのか？ 藤田保健衛生大学 藤田保健衛生大学 小林英敏 小林英敏 平成 平成2020年年55月月2424日日 2 放射線の効果 放射線の効果 • • 照射しないところには効かない．照射しないところには効かない． • • 照射しないところには障害がない．照射しないところには障害がない． • • 照射には選択性がない．照射には選択性がない． • • 線量に依存するが等価ではない．線量に依存するが等価ではない． • • 感受性は一定ではない．感受性は一定ではない． 3 乳がんの放射線治療 乳がんの放射線治療 • • 乳房温存療法乳房温存療法 a a..断端陽性断端陽性 b.b.断端陰性断端陰性 • • 乳房乳房切除後切除後 • • 非浸潤性乳管がん非浸潤性乳管がん • • 化学療法化学療法との併用との併用 • • ホルモン療法ホルモン療法との併用との併用 • • 非手術（進行性）乳がん非手術（進行性）乳がん • • 脳転移、骨転移、局所再発脳転移、骨転移、局所再発 4 胸壁、鎖骨上窩 胸壁、鎖骨上窩 照射法照射法 5 残存乳房 残存乳房 接線

接線照射：照射：half_half beambeam

6 乳房温存療法 乳房温存療法 断端陽性乳がん 断端陽性乳がん ‘ ‘がんがん’’がが断端までしっかりある場合に断端までしっかりある場合にはは • • 浸潤がんでも浸潤がんでもDCISDCISであってもであっても • • 補助療法では局所を抑えることはできない．補助療法では局所を抑えることはできない． Am J Surg. 2002; 184pp383 Am J Surg. 2002; 184pp383 RED 1999; 44pp1005 RED 1999; 44pp1005 • • 再切除，全乳房再切除，全乳房切除切除

2 7 ‘ ‘がんがん’’からから断端が断端が ５ ５mmmm以内の場合以内の場合 • • 線量増加で制御可能か？線量増加で制御可能か？ • • ブースト照射ブースト照射 • • 断端までの距離により線量を調節：短期断端までの距離により線量を調節：短期 的には線量増加は良好 的には線量増加は良好 Cancer 2003; 97pp30Cancer 2003; 97pp30 • • 線量を増加させると（線量を増加させると（6262からから6464GyGy）） 再発率 再発率が同じになるが同じになる RED 1999; 43pp1029RED 1999; 43pp1029 •

• 60Gy60Gy以上での再発率は良好以上での再発率は良好 Breast Cancer 2005; Breast Cancer 2005; 12pp91 12pp91 しっかり照射＝しっかり治る しっかり照射＝しっかり治る 8 乳房温存療法 乳房温存療法 断端陰性乳がん 断端陰性乳がん • • 術後照射は必要なのか？術後照射は必要なのか？ • • 照射の有無による比較試験の結果照射の有無による比較試験の結果 • • 放射線照射は局所再発を減少するが生存放射線照射は局所再発を減少するが生存 率は上昇させない。 率は上昇させない。 •

• N N EnglEnglJ Med 2002; 347pp1233J Med 2002; 347pp1233 •

• J J ClinClinOncolOncol1999;17pp23261999;17pp2326 • • Lancet 1998;348pp708Lancet 1998;348pp708 放射線照射を省略できるがんは少ない 放射線照射を省略できるがんは少ない 9 乳房切除後放射線治療 乳房切除後放射線治療 • • いわゆる術後照射（鎖骨上窩いわゆる術後照射（鎖骨上窩LNLN、胸骨傍、胸骨傍 LN LN）） • • 局所の制御は向上するが障害死が増え生存率局所の制御は向上するが障害死が増え生存率 は変わらない。 は変わらない。 •

• Cancer Treat Rep 1987; 71pp15Cancer Treat Rep 1987; 71pp15

•

• J J ClinClinOncolOncol1994; 12pp4471994; 12pp447

照射をすると障害死する人がいる。 照射をすると障害死する人がいる。 照射する人を選別しなければならない。 照射する人を選別しなければならない。 10 乳房切除後放射線治療 乳房切除後放射線治療 • • 腋窩腋窩LNLN転移４以上：転移４以上： • • 領域＋領域＋LNLN照射照射で局所制御、生存率上昇で局所制御、生存率上昇 •

• N N EnglEnglJ Med 1997; 337pp949J Med 1997; 337pp949 • • Lancet 1999; 353pp1641Lancet 1999; 353pp1641 • • CMAJ 2004; 13pp1263CMAJ 2004; 13pp1263 腋窩 腋窩LNLN４以上であれば４以上であれば 胸壁＋鎖骨上窩 胸壁＋鎖骨上窩LNLN照射照射 傍胸骨 傍胸骨LN_LNは根拠がは根拠が乏しい乏しい 腋窩への照射は障害（＋） 腋窩への照射は障害（＋） 11 進行性乳がん 進行性乳がん • • 放射線照射なしでは局所再発放射線照射なしでは局所再発３０－４０３０－４０％程度％程度 • • 生存率に寄与するかどうかはわからない。生存率に寄与するかどうかはわからない。 • • 局所制御には貢献している。局所制御には貢献している。 N

N EnglEnglJ Med 1997; 337pp949J Med 1997; 337pp949 Lancet 1999; 353pp1641 Lancet 1999; 353pp1641 照射はしておいたほうがいい 照射はしておいたほうがいい 12 乳房温存療法 乳房温存療法 非浸潤性乳管がん 非浸潤性乳管がん • • 術後照射は必要なのか？術後照射は必要なのか？ • • 照射の有無による比較試験の結果照射の有無による比較試験の結果 • • 放射線照射は局所再発を減少するが生存放射線照射は局所再発を減少するが生存 率は上昇させない。 率は上昇させない。 •

• J J ClinClinOncolOncol1998;16pp4201998;16pp420 • • Lancet 2003; 362pp95Lancet 2003; 362pp95 放射線照射を省略できるがんは 放射線照射を省略できるがんは 現時点ではわからない 現時点ではわからない

13 放射線照射の障害 放射線照射の障害 • • 虚血性心疾患虚血性心疾患 傍傍胸骨胸骨LN_LN • • リンパ浮腫リンパ浮腫 腋窩腋窩_LNLN • • 乳房の変形乳房の変形 組織内組織内照射照射 • • 放射線肺臓炎放射線肺臓炎 胸壁、乳房胸壁、乳房 • • 皮膚線維化皮膚線維化 胸壁、乳房胸壁、乳房 • • 肋骨肋骨骨折骨折 胸壁、乳房胸壁、乳房 14 まとめ まとめ • • しっかり残ってしっかり残っているいる‘‘がんがん’’は切るは切る • • 残っている残っているらしいらしい‘‘がんがん’’ははしっかりしっかり照射照射 • • 全部取りきれて全部取りきれているはずでも照射いるはずでも照射 • • 非浸潤がんでも非浸潤がんでも照射照射 • • 乳房以外の照射は慎重に乳房以外の照射は慎重に • • でもリンパ転移４以上でもリンパ転移４以上のの‘‘がんがん’’は照射は照射 • • 進行した乳がんは照射だけ進行した乳がんは照射だけでもでも • • 痛くない放射線照射痛くない放射線照射 • • でも障害でも障害（副作用）はある（副作用）はある

《乳房再建の実際―様々な術式と選択方法―》

藤田保健衛生大学医学部形成外科学准教授 坂井 靖夫 2006 年４月、自家組織による乳房再建手術が保険診療として認可されました。 長年に渡る患者さんの要望と形成外科医の働きかけにより、乳房再建がようや く社会的認知を受けたのです。一方、治療法として確立されたように見えます が、乳房再建は決して簡単なものではありません。乳癌治療の妨げになれば本 末転倒ですし、患者さんの状況（術後治療、生活、健側の乳房形態など）によ ってオーダーメイド治療を考慮すべきものです。 乳房再建は大きく２つに分けられます。最終的な乳房の形態を、１）インプ ラント（シリコンなどの異物）で作るか、２）腹直筋皮弁（下腹から採取）や 広背筋皮弁（背中から採取）などの自家組織で作るか、の選択です。近年イン プラントを選択する方が増えておりますが、残念ながら保険適応外（自費治療） です。また、エキスパンダーという皮膚拡張器を一時的に使用したり、乳頭・ 乳輪形成を行う場合は、さらに複数回の再建手術が必要となります。最初の再 建手術を乳癌切除と同時に行うこと（同時または一期的再建）もあります。 乳房再建は、患者さんが中心となって乳腺外科医および形成外科医と良く話 し合いながら進めていく、新しいスタイルの治療です。それぞれの方法につき、 利点と欠点を相互に理解した上で術式を選択したいと考えています。患者さん の QOL の向上のため、少しでもお役に立てるよう努力しています。 今回の講座では、乳房再建の実際について、できるだけわかりやすくお話し たいと思っています。 【講師プロフィール】 1986 年、大阪大学医学部卒業。1986 年、大阪大学皮膚科形成外科診療班入局。 1992～1995 年、東京警察病院形成外科。1995～1997 年、千葉大学皮膚科助手。 2002～2006 年、マサチューセッツ州立大学およびテキサス大学博士研究員。 2006 年、藤田保健衛生大学医学部形成外科学講師を経て、2007 年、同大学准 教授となり現在に至る。

乳房再建の実際 －様々な術式と選択方法－ 藤田保健衛生大学・形成外科 准教授 坂井 靖夫 乳房再建は必要か？ 必要：膨らみのない胸は考えられない 必要：できれば再建したい 不必要：癌の治療で十分 不必要：見た目を気にしてはいけない どちらとも言えない：簡単なら受けてみたい どちらとも言えない：安く済むなら考えたい ・・・等々 癌の告知があり、そして・・・ 乳房再建は新しいタイプの治療 問題点として、 ・整容を目的とした手術 ・患者さん、乳腺外科医、形成外科医の関係 再建を希望する人たちの声 2006年４月より健康保険適応：自家組織を用いた再建 希望すれば乳房再建は可能か？ ・術後に放射線、化学療法を行う場合 （特にインプラント） ・癌の転移がみられる場合 ・再建に対して過度の期待をしている場合 ・本人が望む再建法に無理がある場合 ・そのほか医学的理由によるもの 乳房再建ができない、しない方が良い場合とは・・・ 最初に確認すべきこと： 最終的にボリュームを何で作るか？ インプラント 自家組織 一連の治療は、健康保険適応 健康保険適応外（自費） 保険診療と併用できない （全て自費診療扱いとなる） 再建術式選択の流れ 皮膚の欠損はあるか？ 別の皮膚が入って良いか？ あり なし 良い ダメ 自家組織 自家組織またはインプラント （エキスパンダー挿入術） エキスパンダー挿入術

2 エキスパンダーとは？ ・シリコン製・体内埋め込みタイプのバルーン ・体外から生食液注入可能（６～１０回） エキスパンダーやインプラントは どこに入れるのか？ 大胸筋 小胸筋 皮下脂肪 乳腺 乳管 乳頭・乳輪 軟部組織 肋骨 大胸筋下に入れる 新しい層（ポケット）を 作る必要あり 最新型インプラントの特徴 アナトミカル：下側に膨らみがある コヒーシブ：破損しても漏れない（にくい） テクスチャード：表面がザラザラ 下 上 インプラント手術 利点 ・体の他部位に傷をつくらない ・手術侵襲が少ない ・摘出、入れ替えが容易 欠点 ・自費診療になる ・異物反応（破損による漏れも含む） ・感染に弱い ・大きなものや垂れたタイプに適さない 皮下乳腺全摘出（乳頭・乳輪温存） ＋エキスパンダー同時再建 左乳癌、エキスパンダー注入終了時 シリコンインプラント入れ替え後（３ヶ月）

腹直筋皮弁移植 ・片側の腹直筋（腹筋）と下腹部の組織を胸へ移動 ・手術時間は４～６時間 ・術後５～７日間、ベッド上安静 腹直筋皮弁移植 利点 ・大きなものや垂れたタイプにも適する ・軟らかく自然に近い ・下腹部のたるみを有効利用できる 欠点 ・手術侵襲が大きい ・片側の腹直筋採取による腹膜脆弱 ・術後の妊娠・出産を望む場合は適さない ・血行不良による皮弁壊死の危険性 左乳腺全摘術・術後２年 左乳癌、術前 腹直筋皮弁移植術 術後３ヶ月 左皮下乳腺全摘術・腹直筋皮弁同時再建術

4 広背筋皮弁移植 ・片側の広背筋と背中の組織を胸へ移動 ・手術時間は２～３時間 ・術後すぐに歩行可能 広背筋皮弁移植 利点 ・軟らかく自然に近い ・術後の妊娠・出産に問題ない ・背中の傷は目立たない（自分で見えない） 欠点 ・大きなボリュームが取れない ・手術侵襲は中程度 ・血行不良による皮弁壊死の危険性 左皮下乳腺全摘出（乳頭・乳輪温存） ＋広背筋皮弁同時再建 術後２年６ヶ月（大阪大学 矢野健二先生） 乳頭・乳輪形成術 大腿内側からの皮膚移植による方法（大阪大学 矢野健二先生） 同時再建手術とは？ 乳癌摘出術と同時に再建術を行うこと 同時再建手術 利点 ・一度の入院、麻酔で再建手術ができる ・一度で再建が完了する場合もある 欠点 ・意外と満足度は低い（喪失感の欠如） ・手術侵襲が大きくなる ・入院期間が長くなる ・手術枠など病院側の体制の問題

新たな問題点 健康側の形に合わせて良いのか？ ・小さな乳房 ・大きな乳房 ・垂れた乳房 あるいは、より美容的な欲求が・・・ 患者さん 乳腺外科医 形成外科医 乳房再建を成功させるには？ 精神的サポート ご清聴ありがとうございました

《乳がんの化学療法看護と通院治療支援》

藤田保健衛生大学病院看護部 外来薬物療法センター看護主任 片方 容子 がん化学療法とは、「抗がん剤治療」のことを言います。がん化学療法の目的 には、がん細胞を殺す、がんの再発を防ぐ、がん細胞が他の部分に拡がること を防ぐ、がんが原因と考えられる症状を緩和する、の4 点があります。 現在、乳がんのがん化学療法は、主に外来で行なわれ半日程度で検査・診察・ 治療を終えることができます。がん化学療法による副作用は様々で、出現頻度 の高い順に骨髄抑制、消化器症状、粘膜障害、神経障害、脱毛、過敏反応など があります。副作用出現の度合いには個人差があり一概には言えませんが、治 療後一時的に出現する副作用に対して、患者様ご自身が自宅で対処していくこ とが必要になってきます。特に乳がんのがん化学療法で起こりやすい副作用に は、骨髄抑制、吐き気・嘔吐、口内炎、しびれ、脱毛、むくみ、味覚の変化な どがあります。 対処方法としては、骨髄抑制に対しては、うがいや手洗いの励行、吐き気・ 嘔吐に対しては、口当たりがよく消化のよい食事の工夫やビデオ・音楽鑑賞な どによる気分転換、口内炎予防に対しては、うがいをこまめに行い口腔内の清 潔保持、脱毛に対しては、かつらの使用などがあります。 また、がん化学療法を行なうためには費用もかかります。治療の種類によっ ても異なりますが、高額なものも多くあります。しかし、医療費が高額になっ た場合には「高額療養費制度」を利用できます。 患者様とご家族の方は、乳がんの告知から始まり、様々な検査や治療、副作 用の出現などで不安なこともたくさんあると思います。しかし、決して一人で はありません。我々スタッフは安心して治療が受けられるよう、常に患者様を 取り巻いています。これからも一緒に病気に立ち向かっていきましょう。 【講師プロフィール】 1995 年、愛媛県立医療技術短期大学卒業。消化器内科病棟、内科外来、外来薬 物療法センター、特別室病棟（3－14 病棟）を経験。2004 年、看護主任となり 現在に至る。

乳がんの化学療法看護と

通院治療支援

藤田保健衛生大学病院 看護部 看護主任 片方容子 がん化学療法とは・・・ 『抗がん剤治療』のことです。 がん化学療法の目的 ①がん細胞を殺す ②がんの再発を防ぐ ③がん細胞が他の部分に拡が ることを防ぐ ④がんが原因と考えられる症 状を緩和すること

がん化学療法とその目的

1日の外来化学療法の流れ

帰宅 会計 日常生活指 導 副作 用チ ェ ッ ク 化学療 法 外来薬物療法 セ ン タ ー 医師の 診 察 診察 前 採 血

抗がん剤投与に伴う主な副作用

１．骨髄抑制 ２．消化器症状ー吐き気、嘔吐、便秘、下痢 ３．粘膜障害ー口内炎 ４．神経障害ーしびれ ５．脱毛 ６．過敏反応 時期 副作用 当日（点滴中） アレルギー、点滴もれ 当日～数日 発疹、吐き気・嘔吐、味覚の変化 数日～数週間 骨髄抑制、脱毛、筋肉・関節の痛み、下痢、口内 炎 数週間～数ヶ月 むくみ、しびれ、疲労感、爪の変化、貧血、動悸、 息切れ

副作用発現時期の目安

患者側から見た苦痛度の順位

１．嘔吐 ２．悪心 ３．脱毛 ４．治療に対する不安 ５．治療期間の長さ ６．注射による不快感

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骨髄抑制

●化学療法による骨髄障害のた め、白血球が減少します。白 血球が減少すると、ウイルス や細菌に対する抵抗力が弱く なり、感染症を起こしやすくな ります。 ●肺炎をはじめ、口内、皮膚、尿 路、肛門、性器などの感染に 対する注意が必要です。

日常生活のポイント

●食事の前や、排泄後、外出から帰っ た時は、手洗いうがいをしましょう。 ●風邪をひいている人には近づかな いようにしましょう。 ●けがをしないように注意しましょう。 ●入浴やシャワーを欠かさず、清潔を 心がけましょう。

吐き気・嘔吐

●吐き気・嘔吐には、急性・遅発性・予測性の ３つがあります。 ●多くの抗がん剤で、吐き気や嘔吐が出現し ますが、症状の程度には個人差がありま す。 ●吐き気や嘔吐はずっと続くものではなく、必 ず良くなります。

日常生活のポイント（１）

●食事 食事は、食べやすく消化のよいものや、 あっさりした冷たいものなどを少量ずつ取 るようにしましょう。 ●安楽 頭部を挙上した体位にしたり、胸腹部を 絞めない衣服を着るようにしましょう。また 氷水によるうがいなども効果があります。

日常生活のポイント（２）

●気分転換 テレビ・ビデオ・音楽鑑賞などで気分転換 を図りましょう。 ●内服 吐き気止めなどの薬は我慢せずに飲む ようにしましょう。

口内炎

●多くの抗がん剤で、口 内炎がおこります。 ●通常は、治療後5～14 日で起こることがありま すが、口の粘膜は必ず 再生するため口内炎は 治ります。

日常生活のポイント

●うがいをこまめに行ないましょう。 ●歯磨きにはやわらかいブラシを使 用しましょう。 ●あつい食事は口やのどに刺激に なるので、室温程度にさめたもの を食べるようにしましょう。 ●酸味の強いもの、スパイスを効か せた料理、塩辛い料理、水分の 少ない食べ物はなるべく食べない ようにしましょう。

しびれ

●タキサン系の点滴を長く続 けていると、手や足がしび れたり、感覚が鈍くなったり することがあります。 ●しびれが重度になると、薬 剤を中止しても回復に時間 がかかる場合があります。

日常生活のポイント

●転ばないように気をつけましょう。 ●熱いものや刃物を扱うときには、けがをしな いように十分に気をつけましょう。 ●すべりにくい履物を選ぶようにしましょう。

脱 毛

●脱毛は、点滴開始後2週間ほどで起こって きます。化学療法による脱毛には効果的 な予防法がありません。 ●脱毛は、髪の毛・眉毛・まつげ・体毛などす べてにおこります。 ●化学療法が終わると、3～6ヶ月ほどで髪が 生えてきます。

日常生活のポイント

●治療開始前に、かつらや帽子、バンダナな どを準備しておくとよいでしょう。 ●毛染めはやめ、低刺激のシャンプーを使用 いましょう。 ●毛先の柔らかいヘアブラシを使用しましょう。 ●あらかじめ短めにカットしておくと、脱毛が 始まったときの手入れが簡単です。

むくみ

●タキソテールに特徴 的な副作用です。 ●手や足、顔などがむ くむことがあります が、利尿剤などで対 処できます。

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日常生活のポイント

●塩分のとりすぎに気をつけましょう。 ●水分のとりすぎに気をつけましょう。 ●水分をとるときは、温かいものをゆっくりと 飲むようにしましょう。 ●温かいお風呂に入り、身体を温めると、血 液循環がよくなり下肢のむくみの予防に なります。

味覚の変化

●味覚（甘味、塩味、酸味、苦味）のうち、化 学療法によって塩味が最も影響を受けると いわれています。 ●味らい細胞は10日で再生されます。

日常生活のポイント

●一時的に濃い味の調味料を用いて味付け するとよいでしょう。 ●チキン、魚、肉類の調理には、しょうゆ、み そ、ドレッシングなどを使用するとよいでしょ う。 ●酢の物、レモンなど唾液分泌を促す食品を 用いましょう。

化学療法費用

治療名 化学療法の費用 3割負担の場合の費用 FEC（フェック） 約10万円 約3万円 タキソテール 約10万円 約3万円 タキソール 約6万5千円 約2万円 ハーセプチン（1回／週） 約8万円 約2万5千円 ハーセプチン（1回／3週） 約14万円 約4万5千円 ナベルビン 約3万円 約1万円

高額療養費

●医療費の負担を軽くする のが高額療養費です。 ●医療費にかかる自己負 担には限度額があり、限 度額を超えた額は高額 療養費として後で払い戻 されます。

患者を取り巻くチーム医療

患者 医師 看護師 薬剤師 臨床検査 技師 放射線 技師 患者会 家族 理学療 法士 歯科医師 MSW

【 藤田学園市民公開講座実行委員会 】 委員長 辻 孝雄 医学部・微生物学 副委員長 滝田 毅 短期大学・医学史 企画責任者 森本紳一郎 医学部・内科学 企画責任者 庄田 基 医学部・外科学 委員 堤 寬 医学部・病理学 委員 丸田 一皓 医療科学部・生化学 委員 世古 留美 医療科学部・地域看護学 委員 真野 惠子 大学病院・看護部 委員 倉橋 浩樹 総医研・分子遺伝学 委員 真野 康由 図書館 事務・運営担当 水野 純治 学事部 事務・運営担当 松岡 透 学事部 事務・運営担当 三村 麻瑞 学事部 事務・運営担当 北川 夏来 学事部 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 【問い合わせ先】 〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1－98 藤田保健衛生大学 学務部 TEL 0562－93－2402 FAX 0562－93－4597 MAIL gakumu@fujita-hu.ac.jp 【問い合わせ先】 〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98 藤田保健衛生大学 学事部 TEL 0562-93-2402 FAX 0562-93-4597 MAIL gakumu@fujita-hu.ac.jp