※ ◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
成
定 ． 定定職
定 ．転定定定定勤
定 ．合定定 併 定 ．休定定 職
定 ．長期欠勤
定 ．育休・産休
定 ．死 定定亡
定 ．会社解散
定 ．そ定 定他
◎給 支払 受け く っ 後 割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい 特別徴収 可
※ そ 他 特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理 必 選択し く さい
．異動 成 12 31 日
申出 あっ め
月 日申出
．異動 成 1 1 日
以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職 等 特別徴収届出書
新しい勤務先
線 )
新 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 町 村 長
付 し
く
い
新しい勤務先 住所
居所 又 所在地
氏名
分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ
連絡先
氏名及び
所属課
係名並び
電話番
号
課･係
※ 新規事業所 場合 記入 要
割額
氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 代表者 職氏 印
普
他 事業所 特別徴収
例 乙欄適用者 上記 ウ 額
普
事業専従者
個人事業主 対象
普
給 少 く税額 引け い
例 間 給 支給額 万円以
・ 普
給 支払 期
例 給 支払 毎月 い
・
住所
・ 電話
一 括 徴 収 理 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄
月 職時
給 支払額
月定 日
現在 住所
控定除定社定会
保定険定料定額 個定人定番定号
生定 定月定日 昭和 ・ 成
ア イ
異 動 事
異動後 未徴収
税定額定 定徴定収 氏
日
ま ま
・ ・ ．特別徴収
．一括徴収
( 月以降 必須)
月分 納入
( 月 日納期分)
．普通徴収
職し
旧姓
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線
税額
電話
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 日 受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
特別徴収義務者 指 番 号
代表者 職氏 印
㊞
氏 個人番号
又 法人番号
フ リ ガ ナ
一 月 一 日
四 月
十 日
間
職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収
義 務
け
い 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い
名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
給 支払を受け
く っ 後 住所
異 動 者 印
提出先
成
市花崎町
番地
成
市役所
財政部
市民税課
㊞
納入書
要
・
要
※
市
町
村
記
入
欄
新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い
氏 又 称
定連絡先 氏名及び
定所属課 係名並び
定 電話番号
課・係
あ
先
成
市
長
日提出
口
・
無
御 注 意
給
与
支
払
報
告
に係る給与所得者異動届出書
現 新 両
特
別
徴
収
※市町村処理欄 通
※市町村
異
番 号
