Microsoft PowerPoint - 自律神経 講義　プリント

自 律 神 経

重要なのは，瞳孔，排尿であって，

発汗などは，試験に出ないと思う．

根拠のない 私見 ・・・

神経内科 戸田宏幸

神経系を大別： ① 体性神経 ② 自律神経

①体性神経： 随意運動と感覚を司り，外的環境に適応

②自律神経： 本人の意思とは 関わりなく，

内界の刺激に対し 内臓器官を支配，内部環境を調整

（例えば： 起立時の血圧，発汗など）

中 枢：

・高位中枢：大脳辺縁系，視床下部，脳幹網様体

・下位中枢： ⇒ 図で説明

副交感神経： Ⅲ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ 脳神経核，仙髄 側角 交感神経： 第一胸髄 ～ 第三腰髄 ？ 側角

交感神経，副交感神経

○交感神経 ： 行動に向かって体を準備する方向

○副交感神経： 体を休養させる方向

交感神経 副交感神経

心拍数

気管支 拡 張

基礎代謝

血管 拡張・収縮 皮膚蒼ざめる 発 汗

唾液分泌

消化管 蠕動運動 低 下 膀胱･肛門括約筋

瞳 孔

節前線維，節後線維 （次のスライド参照）

○副交感神経： 節前線維は 一般に長く，

効果器官の近傍にある 神経節でニューロンを変える．

節後線維は短い． 二種類

伝達物質： いずれもアセチルコリン 節前線維：ニコチン受容体

節後線維：ムスカリン受容体 に作用

○交感神経：節前線維は 一般に短く，前根と共に脊髄を出た後 傍脊柱神経節でニューロンを変え，効果器官に向かうが，

一部は 腹腔神経節でニューロンを変える．

伝達物質： 節前線維：アセチルコリン 異なる 節後線維：アドレナリン

⇒ 受容体： α受容体（平滑筋収縮）

β受容体（平滑筋子癇）

注意！ STEP

注意!!

STEP

①

② ③

④

④’

交感神経

星状神経節 毛様体

神経節 副交感神経

節後線維

交感神経節前線維

上頸部交感神経節 交感神経

中枢路

①↓

中間外側核

②↑

← ③

＊交感神経と 副交感神経は 走行が異なる

①

②

瞳孔の副交感神経

Edinger - Westphal 核

毛様体神経節

瞳孔括約筋 動眼神経

外側膝状体を 通らず，

E-W核に入る．

視覚とは違う ことを 認識すべき．

副交感神経 瞳孔収縮

対光反射

Horner 徴候 ・・・ の前に

↓ 顔面神経

眼瞼下垂 をきたす病態 ⇔ 兎眼 （閉じない）

① 動眼神経麻痺

上眼瞼挙筋： 眼瞼下垂強い （IC-PC 動脈瘤）

② Horner 徴候

瞼板筋： Muller 筋，完全な眼瞼下垂にはならない

＊眼瞼狭小という言葉：下眼瞼にも瞼板筋があるので

③重症筋無力症

④慢性進行性外眼筋麻痺 （ミトコンドリア病）

Horner 徴候

散瞳筋を支配する交感神経系の 片側の機能障害

① 病側の縮瞳， ② 眼裂狭小化， 眼球陥凹 （最近 言わない）

③ 病側顔面の発汗減少 と 皮膚温上昇 障害部位

① 視床 → 脳幹 → 胸髄側角に及ぶ 中枢神経内伝導路

↑Wallenberg 症候群

② 胸髄側角 → 交感神経幹 → 上頸神経節，節前ニューロン

↑Pancoast 腫瘍

③ 上頸神経節 → 散瞳筋への 節後ニューロン（眼窩内腫瘍）

交感 神 経 の 障 害

で あ る こ と を

認識 ！

Wallenberg 症候群 網様体

中心被蓋路 外側脊髄視床路 前脊髄小脳路

三叉神経脊髄路核

蝸牛神経核

疑核

孤束核 下前庭神経核

Ⅸnの 運動神経

舌 後 1 / 3 の味覚

点 眼 試 験 （自律神経の 障害部位を考える）

○コカイン： NA関係

コカインが，交感神経の NAの神経終末への再結合を妨ぐ．

⇒ NAが 瞳孔散大筋のレセプターに結合して散瞳．

節後線維の障害があれば，神経終末から NAが放出されず，

散瞳作用は発動されない．

○エピネフリン（1.25%）

1.25% エピネフリンは，正常では 散瞳を起こさないが，

節前・節後の障害があると，denervation supersensitivity で散瞳（節後の方が強い）を生じる． ↑ 脱神経過敏

押さえが利かなくなる

ここは 節後です 節前ではない！

ここは 臓器です 節後ではない！

奏効器 ここ

点 眼 試 験

障 害 部 位

中 枢 節 前 節 後 正 常

点眼前 ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ

（1.25%）

チラミン

（5%）

コカイン

（%）

○Argyll - Robertson 徴候

・ 主徴： 1） 直接 ・ 間接対光反射 の欠如 2） 輻湊反射は 温存

3） 高度の縮瞳

・ 一般に両眼性であるが，瞳孔不同や脱円のことも多い 視蓋前野で LRの経路が障害，輻輳の経路が保たれる．

・ LRの経路は 外側膝状体を通らず 脇にそれて，

Edinger – Westphal 核に至るが，その途中が障害され，

E – W 核 からの支配がなくなり，縮瞳したまま．

・ 形状 不規則．両側性，非対称．

・ 近年： 糖尿病，多発性硬化症，脳炎，変性疾患，

アルコール中毒など，非梅毒での頻度が増加．

○Adie 徴候 （見たことがないか，見逃しているか）

・ 若い女性に多い．

・ 片眼性の散瞳，LRが消失しているように見えるが，

実は 強い光でゆっくり縮瞳．

・ AChに感受性亢進，0.1% ピロカルピンで 速やかに縮瞳

→ この結果からは，副交感神経の節後神経障害？

・ しかし，膝蓋腱反射や アキレス腱反射の消失もみられ

障害部位については 議論がある．

顔 面 神 経 （運動神経以外に）

味 覚：舌 前 2 / 3 の味覚

自律神経： 頸静脈孔内の下舌咽神経節 → 鼓索神経

鼓索神経： 舌 前 2 / 3 の 味覚， 唾液腺から唾液分泌

↑ 上唾液核

＊一方，舌咽神経の孤束核： 舌 後 1 / 3 の 味覚 ・ 感覚

（鼓索 と 孤束で まぎらわしい）

＊みなさんの教科書には，どう書いてありますか？

同じこと

舌咽神経 耳下腺

顔面神経 顎下腺 舌下腺 鼓索神経

舌 咽 神 経 （三種の成分）

成 分 機 能

○運動枝 延髄疑核 → 頸静脈孔 → 茎突咽頭筋

（他の筋と構音 ・ 嚥下に関与）

○感覚枝 咽頭後壁の表在感覚，舌後 1 / 3 味覚 ・ 感覚

⇒孤束核

○副交感枝 副交感神経系の節前ニューロン： 延髄下唾液核 耳神経節：耳下腺に 分泌運動性線維

鼓索神経 とは違う

舌 咽 神 経

迷 走 神 経 （唾液とか チマチマしたことでなく）

成 分 機 能

運動枝 茎突咽頭筋 以外の咽頭，喉頭，食道のすべての筋 神経細胞体：延髄 疑核 （舌咽神経 と同じ）

舌咽神経と共に頸静脈孔から出る 感覚枝 咽頭，喉頭，食道の 表在感覚

神経細胞体： 上神経節 or 下位神経節 副交感枝 骨盤臓器を除く全内臓器の 副交感性の支配

神経細胞体： 第四脳室底の背側核

＊喉頭を支配するのは反回神経．

注意

迷走神経

左は 大動脈を くぐる．

○ 起立性低血圧（orthostatic hypotension：OH）

・収縮期血圧が 21mmHg以上 低下すれば，OHと定義する．

この時，脈拍数の増加がなければ，

神経原性起立性低血圧と考えてよい．

・ 立ちくらみ，立位保持時の 失神発作（＊SDS）

食事，排尿，排便で 失神する場合もある．

・ 血圧測定：tilt test（1 ～ 15 分 測定）

○ 発汗障害

・ 温熱発汗： 交感神経系の働き，交感神経障害： 発汗低下

→ Horner： 障害側の顔面発汗↓，皮膚温↑

○ Shy – Drager 症候群（＊多系統萎縮症），DM neuropathy amyloid neuropathy，acute pandysautonomia

起立性 低血圧

排尿のメカニズム （参考程度で聞いてください）

複雑です． 書いてある本によっても，微妙に違う．

自律神経の関与と言われても，ぴんと来ない．

排尿後に 尿を出し切るために，

「外尿道括約筋に力を入れる」，という感触は わかる．

これは 随意筋です．

ただ，膀胱を収縮させるとかは 自分の意思ではない？

腹圧をかけるのは腹圧であって 膀胱ではない．

脳幹の排尿中枢： あまり記載がなく，わかりにくい．

排 尿 障 害

○ 神経の種類

① 副交感神経 ⇒ 骨盤神経（仙髄 S2～S4 中間外側核）

コリン作動性

膀胱平滑筋（排尿筋）の 収縮（運動）， 尿意（感覚）

② 交感神経 ⇒ 下腹神経（胸腰髄 Th11～L2 中間外側核）

内尿道括約筋・・・試験に出ないといううわさ

③ 体性神経 ⇒ 陰部神経（仙髄 S2～S4 前角の Onuf 核）

外尿道括約筋（横紋筋）： 蓄尿に関与（尿をがまん）

○ 膀胱の受容体

① 膀胱頂部，体部： アセチルコリン，βアドレナリン受容体

② 膀胱頸部： αアドレナリン受容体

大脳・脳幹

S2 ～ S4 中間外側核

Onuf 核 Th11 ～ L2

下位 排尿中枢 上位 排尿中枢

抑制 排尿 下腹神経

（交感神経）

骨盤神経

（副交感神経）

陰部神経

（随意神経）

外尿道 括約筋

前立腺

体部：

アセチルコリン受容体 βアドレナリン受容体

頸部：

αアドレナリン受容体

陰部神経

（随意神経）

下腹神経

（交感神経）

仙髄（S2～S4）

中間外側核 仙髄（S2～S4）

前角の Onuf核 胸腰髄

（Th11～L2）

中間外側核 骨盤神経

（副交感神経）

外尿道 括約筋

骨盤底筋群

○排尿筋を支配する副交感神経末端からは Ach が放出され ムスカリン様 Ach 受容体（M）に結合すると膀胱が収縮．

○排尿筋の交感神経受容体には β2 受容体 が多く，

交感神経から NAが放出されると膀胱が弛緩．

戦っている時に，オシッコしてる場合じゃない

○内尿道括約筋に相当する膀胱頸部，近位尿道の平滑筋は 交感神経が興奮すると α1 受容体を介する収縮を示す．

○ 前立腺平滑筋にも α1受容体による収縮機構を有する．

○外尿道括約筋や 骨盤底筋群は体性神経の支配が優位で，

ニコチン様 Ach 受容体（N） を介して収縮する．

排尿筋は副交感神経末端から Ach 放出 ムスカリン受容体に結合し 膀胱収縮

排尿筋の 交感神経 受容体には β2 受容体 が多く，交 感神経から NAが放出 され 弛緩．

β2 M

NA NA Ach

α1

Ach Ach

内尿道括約 筋の頸部，

近位尿道の 平滑筋は，

交感神経が 興奮すると α1 受容体 を介し収縮．

外尿道括約筋 ニコチン受容体 N

体性神経

障害部位

① 大脳 ・ 脳幹の障害 （上位中枢） ・・・ uninhibited bladder

② 大脳 ・ 脳幹 から S2 ～ S4 までの障害 a．運動枝の障害： 尿意はある b．感覚枝の障害

c．運動枝 ・ 感覚枝の障害 ・・・ spastic bladder

③ S2 ～ S4 （下位中枢） の障害

④ S2 ～ S4 （下位中枢） 以下の障害 a．運動枝の障害

b．感覚枝の障害 ・・・ atonic bladder

c．運動枝 ・ 感覚枝の障害 ・・・ autonomous bladder 抑制が 効かなくなる

排尿させる 下位中枢の障害 尿がたまる

大脳 （脳血管障害 など） ・・・ uninhibited

頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁

脳幹部排尿中枢より，上位（大脳）の場合，

橋排尿中枢に対する 随意的コントロールが 不可 膀胱に少量の尿がたまっただけで，排尿反射が起こる

Uro dynamic study：

無抑制性収縮 （意思で抑制不可 → 尿意切迫，頻尿）

→ 排尿反射に移行してしまうと 括約筋が強調的に弛緩

→ 尿失禁

外括約筋の経路が保たれていれば，失禁を免れる

尿意を感じて，

何回もトイレに行くパターン

核上性脊髄障害 ・・・ spastic，automatic

○ 仙髄より 上位の脊髄での障害

○ 大脳，脳幹部反射中枢との連絡が途絶えるので，

高位中枢からの制御が喪失

○ 膀胱は 仙髄反射によって収縮するが，

橋排尿中枢から 交感神経中枢 or Onuf核 に対する 抑制が到達しないので，蓄尿反射が解除されない．

従って膀胱が収縮すると同時に括約筋も収縮する病態，

（detrusor – sphincter dyssynergia： DSD）が出現．

○ 患者の尿意感覚は消失することが多く，

無抑制収縮による頻尿，尿失禁が多くなる．

しかし DSDにより 尿排出が遮断され，残尿が多くなる

spastic bladder

核下性脊髄障害，馬尾・末梢神経障害 ・・・autonomous atonic

○ ここの障害は，排尿困難が主体．

核上性障害で挙げた以外に，DM，骨盤内手術が問題．

○ 支配神経自体が直接障害されるので 排尿反射が消失，

尿が多量にたまっても膀胱は収縮できず，腹圧をかけ排尿．

その際の尿道括約筋の反応は，弛緩～常時緊張まで様々．

○ ・ 間歇導尿

・ 膀胱収縮促進

下位中枢か，中枢より末梢の 運動 ・ 感覚神経とも障害された場合

奇異性尿失禁 ＋ 奇異性尿失禁 ＋

DMが 代表的

運動神経は 障害されていない