表１‐４／表１‐４　　　　　　　　　　（５）Ｙ◎

ク リ ニ シ ア ン ５ ８ ８ 号 こ こ が 聞 き た い 認 知 症 ２０１０年４月１日発行（年間１０回発行） 発行 東京都文京区小石川４−６−１０ 発行人 直江 登 印刷 ひでじま 57巻4号（通巻588号） ここが聞きたい認知症 アルツハイマー病の発症は生活習慣で修飾される −若年時からの脳強化と脳保護の重要性− ………東京医科大学 老年病科主任教授 岩本俊彦（３） 診断 認知症とうつ、せん妄の鑑別 ………順天堂大学医学部 精神医学講座教授 新井平伊（９） 治る認知症を鑑別するための留意点 ………大阪大学大学院医学系研究科内科系臨床医学専攻 情報統合医学講座精神医学講師 數井裕光ほか（１３） 軽度認知障害（MCI）と認知症の鑑別、治療をどう考えるか ………東北大学大学院医学系研究科 高齢者高次脳医学寄附講座教授 目黒謙一（１９） 認知症簡易スクリーニングについて ………東京医科大学 老年病科教授 羽生春夫（２５） 治療 アリセプト１０mg 用量は有効か ………昭和大学横浜市北部病院 メンタルケアセンター准教授 堀 宏治ほか（３０） アリセプトの効果を判断するこつ ……財団法人浅香山病院 認知症疾患医療センター長 繁信和恵（３５） アリセプト１０mg 用量の留意点は何か………砂川市立病院 精神神経科部長 内海久美子（４０） 最も困る BPSDとその対応………八千代病院 神経内科部長 川畑信也（４７） 新たな AD 治療薬とその他の薬物について ………香川大学医学部 精神神経医学講座教授 中村 祐（５４） 認知症医療連携 大学病院の立場から ………京都大学医学部附属病院 老年内科 武地 一（６２） 認知症疾患医療センターの立場から ………埼玉精神神経センター センター長 丸木雄一（７１） 認知症サポート医の立場から ………おぎわら医院 院長 荻原牧夫（７８） 介護施設との連携 ………深沢１丁目クリニック 院長 鴨下孝志（９１） 認知症を取り巻く環境変化 経済被害について ………弁護士 住田裕子（９６） 医師は命の専門家 −認知症の人と家族との関わりから思うこと− ………（社）認知症の人と家族の会 代表理事 _{!見国生（１０２）} 認知症と運転免許に関するかかりつけ医の役割 ………高知大学 神経精神科学教室 井関美咲ほか（１０７） 認知症短期集中リハビリテーションの効用 ………国立長寿医療センター 病院長 鳥羽研二（１１２） 専門外来の実際 ………山口大学大学院医学系研究科 神経内科講師 川井元晴（１１７） 連載 私の座右銘（第３８２回） ………東京医科大学 老年病科主任教授 岩本俊彦（表２） 連載 GP のためのセミナー 先端医学トレンド１１７ ………大阪大学大学院医学系研究科 呼吸器・免疫アレルギー内科 合屋 将（８５） 連載 ２１世紀の医療連携６８ ESD を中心とした疾患別医療連携の実例 −有床診療所での取り組み− ………しらかわ診療所 群馬消化器内視鏡医療センター 副院長 小野里康博（１２２） 連載 １／f ………聖路加国際病院 小児科部長 副院長 細谷亮太（１３２） 表紙 東京医科大学 老年病科主任教授 岩本俊彦先生 CODE CN（1）588 エーザイ／クリニシアン５８８ 表１‐４ ２０１００３２６

no.

588 ヒューマン・ヘルスケア企業 vol.57 no.588 クリニシアン 認知症 表紙および裏表紙を抗菌加工しております。

ク リ ニ シ ア ン ５ ８ ８ 号 こ こ が 聞 き た い 認 知 症 ２０１０年４月１日発行（年間１０回発行） 発行 東京都文京区小石川４−６−１０ 発行人 直江 登 印刷 ひでじま 57巻4号（通巻588号） ここが聞きたい認知症 アルツハイマー病の発症は生活習慣で修飾される −若年時からの脳強化と脳保護の重要性− ………東京医科大学 老年病科主任教授 岩本俊彦（３） 診断 認知症とうつ、せん妄の鑑別 ………順天堂大学医学部 精神医学講座教授 新井平伊（９） 治る認知症を鑑別するための留意点 ………大阪大学大学院医学系研究科内科系臨床医学専攻 情報統合医学講座精神医学講師 數井裕光ほか（１３） 軽度認知障害（MCI）と認知症の鑑別、治療をどう考えるか ………東北大学大学院医学系研究科 高齢者高次脳医学寄附講座教授 目黒謙一（１９） 認知症簡易スクリーニングについて ………東京医科大学 老年病科教授 羽生春夫（２５） 治療 アリセプト１０mg 用量は有効か ………昭和大学横浜市北部病院 メンタルケアセンター准教授 堀 宏治ほか（３０） アリセプトの効果を判断するこつ ……財団法人浅香山病院 認知症疾患医療センター長 繁信和恵（３５） アリセプト１０mg 用量の留意点は何か………砂川市立病院 精神神経科部長 内海久美子（４０） 最も困る BPSDとその対応………八千代病院 神経内科部長 川畑信也（４７） 新たな AD 治療薬とその他の薬物について ………香川大学医学部 精神神経医学講座教授 中村 祐（５４） 認知症医療連携 大学病院の立場から ………京都大学医学部附属病院 老年内科 武地 一（６２） 認知症疾患医療センターの立場から ………埼玉精神神経センター センター長 丸木雄一（７１） 認知症サポート医の立場から ………おぎわら医院 院長 荻原牧夫（７８） 介護施設との連携 ………深沢１丁目クリニック 院長 鴨下孝志（９１） 認知症を取り巻く環境変化 経済被害について ………弁護士 住田裕子（９６） 医師は命の専門家 −認知症の人と家族との関わりから思うこと− ………（社）認知症の人と家族の会 代表理事 _{!見国生（１０２）} 認知症と運転免許に関するかかりつけ医の役割 ………高知大学 神経精神科学教室 井関美咲ほか（１０７） 認知症短期集中リハビリテーションの効用 ………国立長寿医療センター 病院長 鳥羽研二（１１２） 専門外来の実際 ………山口大学大学院医学系研究科 神経内科講師 川井元晴（１１７） 連載 私の座右銘（第３８２回） ………東京医科大学 老年病科主任教授 岩本俊彦（表２） 連載 GP のためのセミナー 先端医学トレンド１１７ ………大阪大学大学院医学系研究科 呼吸器・免疫アレルギー内科 合屋 将（８５） 連載 ２１世紀の医療連携６８ ESD を中心とした疾患別医療連携の実例 −有床診療所での取り組み− ………しらかわ診療所 群馬消化器内視鏡医療センター 副院長 小野里康博（１２２） 連載 １／f ………聖路加国際病院 小児科部長 副院長 細谷亮太（１３２） 表紙 東京医科大学 老年病科主任教授 岩本俊彦先生 CODE CN（1）588 エーザイ／クリニシアン５８８ 表１‐４ ２０１００３２６

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588 ヒューマン・ヘルスケア企業 vol.57 no.588 クリニシアン 認知症 表紙および裏表紙を抗菌加工しております。

日 常 で 私 が モ ッ ト ー と し て い る の は 母 校 の 校 是 で も あ る ﹁ 正 義 ・ 友 愛 ・ 奉 仕 ﹂ で あ る が 、 こ と 学 問 と な る と 座 右 銘 と し て 最 初 に 思 い 起 こ さ れ る の こ こ が ﹁ 視 れ ど も 見 え ず ﹂ で あ ろ う 。 こ れ は ﹁ 心 焉 に 在 ら ざ れ ば 、 視 れ ど も 見 え ず 、 聴 け ど も 聞 こ え ず 、 食 え ど も そ の 味 を 知 ら ず 、 此 身 を 修 む る は 其 の 心 を 正 す に 在 る を 謂 う な り ﹂ ︵ 礼 記 ︱ 大 学 ︶ の 一 節 で あ り 、 ﹁ 心 を 集 中 し な け れ ば 、 た と え 物 が 目 に 映 っ て い て も 気 づ か な い 、 身 を 修 め る こ と も で き な い ﹂ と い う の が 本 来 の 意 味 で あ る 。 し か し 、 私 は 入 局 し た こ ろ か ら 熟 達 者 と 崇 め る 先 達 を 通 し て こ の 座 右 銘 を ﹁ 未 熟 者 ﹂ と し て 常 に 自 分 を 戒 め て き た 。 当 時 の 老 年 病 学 教 室 は 新 設 さ れ た ば か り で 血 液 学 者 の 故 勝 沼 英 宇 教 授 が 主 宰 し て い た 。 そ の 関 係 で 病 棟 に は 血 液 疾 患 の 患 者 が 多 く 、 血 液 標 本 や 骨 髄 標 本 の 作 製 に 追 わ れ る 毎 日 で あ っ た 。 医 局 検 討 会 で は ﹁ こ の 一 枚 の 標 本 か ら 何 が 分 か る の か ﹂ と い っ た テ ー マ で 活 発 な 議 論 が 展 開 さ れ て い た 。 形 態 学 な の で 先 ず は 顕 微 鏡 を 覗 か な け れ ば 話 に な ら な い 。 そ こ で 、 簡 単 な 患 者 プ ロ フ ィ ー ル や ア ト ラ ス を 参 考 に し て 事 前 に 準 備 さ れ た_May-Giemsa 染 色 標 本 を 見 る こ と に な る 。 し か し 、 入 局 当 初 の 私 に は ﹁ 鏡 検 酔 い ﹂ が 起 こ り そ う に な る ま で い く ら 見 て も ど う も よ く 分 か ら な い 。 最 後 に 教 授 が 鏡 検 し 、 強 拡 大 像 を 示 し な が ら ﹁ こ れ 、 ど う ？ リ ン パ 球 の よ う に 見 え る け れ ど 、 芽 球 だ よ 。 ク ロ マ チ ン 表 紙 の 人 私の座右銘 第３８２回

網 も 繊 細 だ し 、 核 小 体 も は っ き り し て い る よ ﹂ と 読 ま れ 、 あ る 医 局 員 か ら ﹁ 確 か に ！ 視 れ ど も 見 え ず か ﹂ と 声 が 上 が っ た 。 こ の よ う な 機 会 が 度 々 あ っ て 自 分 の 知 識 、 観 察 力 不 足 を 痛 感 し 、 い つ し か ﹁ 視 れ ど も 見 え ず ﹂ が 己 を 戒 め る 言 葉 と な っ て い っ た 。 脳 卒 中 に 苦 し む 高 齢 者 に 接 し て 脳 血 管 研 究 所 美 原 記 念 病 院 へ の 研 究 出 張 が 許 さ れ た の は 入 局 し て １０ 年 近 く 経 っ た 頃 で あ っ た 。 神 経 内 科 の 故 荒 木 五 郎 先 生 ︵ 東 海 大 学 医 学 部 教 授 ︶ に 師 事 し 、 神 経 診 察 と と も に 頭 部 Ｃ Ｔ 像 、 血 管 撮 影 像 な ど の 神 経 画 像 を 読 む 機 会 が 与 え ら れ た 。 先 生 の 言 動 は 実 に 明 快 で 、 先 ず 患 者 を よ く 診 て 所 見 を と り 、 そ の 上 で 画 像 を 読 み 比 べ な け れ ば な ら な い こ と を 教 え 込 ま れ た 。 そ し て 私 に 与 え ら れ た テ ー マ は 頭 部 Ｃ Ｔ 像 、 と く に 梗 塞 巣 か ら 血 管 病 変 や 病 態 が ど こ ま で 読 み 取 れ る か に つ い て 血 管 撮 影 像 、 臨 床 像 と 比 較 す る こ と で あ っ た 。 そ の 後 、 ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 に 強 い 関 心 を 抱 い て モ ン テ フ ィ オ ー レ 医 療 セ ン タ ー 神 経 病 理 学 の 平 野 朝 雄 先 生 ︵ ア ル バ ー ト ア イ ン シ ュ タ イ ン 医 科 大 学 病 理 学 教 授 ︶ の 門 を 叩 い た 。 神 経 病 理 に 真 摯 に 対 峙 し て そ の 奥 義 を 極 め た 先 生 か ら は 、 そ の 病 理 像 の 読 み 方 や 神 経 学 の 進 歩 に つ い て ﹁ こ こ ま で は 言 え る ︵ 解 明 さ れ て い る ︶ が こ こ か ら 先 は 何 も 言 え な い ︵ ま だ 分 か っ て い な い ︶ の で す よ 。 ま し て 形 態 変 化 か ら 機 能 障 害 を 推 測 し た と し て も 、 真 に 当 た っ て い る と は 限 り ま せ ん ﹂ と 道 の 蘊 奥 を 明 示 さ れ 、 ﹁ だ か ら こ そ そ の 先 を 探 表紙の人 岩本 俊彦 イワモト トシヒコ

求 し た ら よ い ﹂ と 暗 示 さ れ た よ う に 記 憶 し て い る 。 ﹁ 視 れ ど も 見 え ず ﹂ と い う 戒 め も 、 日 々 、 研 鑽 を 積 ん で 努 力 し さ え す れ ば 、 物 事 を 広 く 、 深 く 、 正 し く 見 る こ と が で き る よ う に な る と い う 励 ま し と 今 で は 受 け 止 め て い る 。 こ の 点 で 、 こ れ ま で 研 鑽 の 機 会 を 与 え て く れ た 全 て の 患 者 さ ん に 改 め て 謝 意 を 表 す る と と も に 、 こ れ か ら も 提 供 さ れ た 試 料 は 大 切 に 扱 わ な け れ ば な ら な い と 思 う 気 持 ち を 、 よ り 一 層 強 め た 次 第 で あ る 。 ︵ 東 京 医 科 大 学 老 年 病 科 主 任 教 授 ︶ CLINICIAN ’10 NO. 588 2 （３６４）

アルツハイマー病の発症は

生活習慣で修飾される

―若年時からの脳強化と

脳保護の重要性―

岩

本

俊

彦

は じ め に ﹁ 人 生 ﹂ と い う 尺 度 か ら み る と 食 事 や 運 動 、 学 習 な ど 日 頃 の 生 活 習 慣 が 心 身 に 与 え る 影 響 に は 計 り 知 れ な い も の が 多 い 。 一 般 に 、 若 年 期 か ら の 不 適 切 な 生 活 習 慣 が そ の ま ま 中 年 期 の 生 活 習 慣 病 と な り 、 や が て は 老 年 期 に 臓 器 障 害 を き た す と 考 え ら れ 、 そ の 影 響 は 不 適 切 さ の 程 度 と と も に 暴 露 さ れ た 時 間 に 比 例 し て 増 幅 さ れ る 。 こ の よ い 例 が 動 脈 硬 化 で あ る が 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 で は 暴 露 の タ イ ミ ン グ に よ っ て も 影 響 さ れ る 。 す な わ ち 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 は 、 加 齢 が 最 大 の 危 険 因 子 と さ れ る 一 方 、 人 生 の 様 々 な タ イ ミ ン グ で 生 活 習 慣 ︵ 病 ︶ な ど の 環 境 要 因 、 遺 伝 素 因 が そ の 発 症 に 影 響 し て い る こ と が 近 年 の 研 究 で 次 々 と 明 ら か に さ れ て き た の で あ る 。 高 血 圧 と ア ル ツ ハ イ マ ー 病 高 血 圧 が ア ル ツ ハ イ マ ー 病 や 血 管 性 認 知 症 の リ ス ク と な る 疫 学 調 査 成 績 は 多 く １） ２） ３） 、 ち な み に ア （３６５） 3 CLINICIAN ’10 NO. 588

ル ツ ハ イ マ ー 病 発 症 の 相 対 リ ス ク は ２ 前 後 と い わ れ る 。 そ の 代 表 が 長 期 追 跡 調 査 を 行 っ た 北 欧 の_Göteborg 研 究１） や_Kuopio 研 究２） ︵ 表 の １） 、 ４） ︶ で 、 結 論 か ら 言 え ば 、 中 ・ 高 年 期 の 高 血 圧 が 老 年 期 の ア ル ツ ハ イ マ ー 病 発 症 に 関 連 し て い た と い う も の で あ っ た 。 ま た 、 前 者 の 研 究 で は 画 像 も 評 価 さ れ て お り 、 白 質 病 変 の 見 ら れ た 者 で は 中 ・ 高 年 期 に 血 圧 が 高 か っ た こ と も 示 さ れ た 。 一 方 、Nun 研 究４） ︵ 表 の ２） ︶ で は 小 梗 塞 巣 の 多 発 が ア ル ツ ハ イ マ ー 病 例 の 認 知 機 能 を 有 意 に 低 下 さ せ る こ と が 明 ら か に さ れ 、 総 合 す る と 高 血 圧 の 存 在 が 脳 血 管 障 害 や 白 質 病 変 を 介 し て 晩 期 の 認 知 症 発 症 を 助 長 し た も の と い え る 。 す な わ ち 、 高 血 圧 の 持 続 は 脳 動 脈 ︵ と く に 穿 通 枝 ︶ の 血 管 リ モ デ リ ン グ ︵ 硝 子 様 あ る い は 線 維 性 硝 子 様 壁 肥 厚 ︶ を き た し 、 ラ ク ナ 梗 塞 や 白 質 の 低 灌 流 ・ 虚 血 の 原 因 と な る ば か り か 、 酸 化 ス ト レ ス 、 凝 固 ・ 血 小 板 活 性 化 な ど も 加 わ っ て 脳 微 小 循 環 系 の 内 皮 細 胞 障 害 ︵ 血 液 脳 関 門 の 障 害 ︶ を 惹 起 す る ５） ６） ７） 。 そ の 結 果 、Göteborg 研 究１） の よ う な 白 質 病 変 が 進 展 し 、 画 像 上 、leukoaraiosis ︵ 白 質 粗 鬆 化 ︶ と 呼 ば れ る 変 化 を 呈 す る よ う に な る 。 実 際 に 、 こ の よ う な 変 化 は 加 齢 と と も に 増 強 さ れ て 認 知 症 を は じ め と す る 老 年 症 候 群 を 招 来 し 、 そ の 終 末 像 が び ま ん 性 白 質 病 変 を 特 徴 と す る ビ ン ス ワ ン ガ ー 病 と い う こ と に な る６）７） 。 し た が っ て 、 高 齢 で 発 症 す る ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の 予 防 に は 若 年 期 の 高 血 圧 管 理 が 要 と な る 。 糖 尿 病 と ア ル ツ ハ イ マ ー 病 ２ 型 糖 尿 病 も ま た ア ル ツ ハ イ マ ー 病 や 血 管 性 認 知 症 の リ ス ク と な り３） 、 そ の 相 対 リ ス ク は 前 者 で 概 ね ２ ∼ ４ と さ れ る 。 そ の 機 序 は 、 糖 尿 病 が 動 脈 硬 化 の 独 立 し た リ ス ク で あ る た め 、 脳 血 管 障 害 や 白 質 病 変 な ど を 介 し て 認 知 症 の 発 症 を 助 長 し た と も 考 え ら れ る 。 し か し 、Rotterdam 研 究８） ︵ 表 の ３） ︶ に お い て イ ン ス リ ン 治 療 群 で ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の 相 対 リ ス ク が 高 か っ た 点 で は 高 CLINICIAN ’10 NO. 588 4 （３６６）

研究内容・成績 Göteborg study、３８２名（７０歳）を対象として７５歳時、７９歳時、 ８５歳時に BP、認知機能および画像を評価、その結果、認知 症になった群（AD も VD も）は７０歳時に BP が有意に高い。 また、白質病変の見られた群も７０歳、７５歳時に BP が高かっ た。

Nun study、修道尼を対象にして生前の認知機能を MMSE で 評価、死後の剖検脳（n＝１０２）で AD と診断された群の中で もラクナ梗塞があると認知機能が有意に低下していた。 Rotterdam study、６，３７０名（６９２名の DM）を対象として２．１年 間追跡調査、認知症が１２６名（AD は８９名）発症し、DM は AD、 VDのリスク（とくにインスリン治療）となる。 （認知症の相対リスクは１．９、AD は１．３、VD は２．０、インス リン治療は４．３）

Kuopio study、１，４４９名（５０歳）、２１年 の 間 に４８名 が AD（７５ 歳）を発症、中年期の血管性リスクを評価（SBP＞１６０、Tch ＞２５０）したところ中年期の血管性リスクが老年期の AD 発 症に関与していた。高脂血症の AD 発症リスクはオッズ比で ２．８。

Kuopio studyの続報で Tch の変動と AD、 MCI 発症との関連 を検討、中年期の Tch がその後、減少した者でむしろ発症 が増加した。（MCI 発症のオッズ比３．２）

Religious Orders study、生前の認知機能検査で全く異常を認 めなかった１３４名（８３∼８５歳）の神経病理学的所見を検討、 NIA/Reagan基準で AD の可能性が高いとされた者（Stage_! 以上）が３７．３％に見られた。 AD：アルツハイマー病、VD：血管性認知症、MMSE：ミニメンタルテスト、SBP： 収縮期血圧、Tch：総コレステロール、MCI：軽度認知障害 報告者 １）Skoog （１９９６） ２）Snowdon （１９９７） ３）Ott （１９９９） ４）Kivipelto （２００１） ５）Solomon （２００７） ６）Bennet （２００６） 認知症と生活習慣病に関する代表的な研究成績 （３６７） 5 CLINICIAN ’10 NO. 588

血 糖 に 伴 う 脳 内 蛋 白 の 糖 化 変 性 や 低 血 糖 に よ る 脳 障 害 に 加 え 、 ２ 型 糖 尿 病 で は 高 イ ン ス リ ン 血 症 が シ ナ プ ス 間 隙 で ア ミ ロ イ ド β 蛋 白 の 分 解 酵 素 を 競 合 的 に 阻 害 す る こ と９） 、 神 経 細 胞 内 の ア ミ ロ イ ド β 蛋 白 を シ ナ プ ス 間 隙 に 放 出 す る よ う 刺 激 す る こ と９） 、 タ ウ 蛋 白 の 異 常 リ ン 酸 化 を 促 進 す る こ と１０） か ら 、 直 接 、 イ ン ス リ ン が ア ミ ロ イ ド カ ス ケ ー ド に 関 与 す る 可 能 性 が 示 唆 さ れ て い る 。 こ の 点 で 、 増 加 す る ２ 型 糖 尿 病 や メ タ ボ リ ッ ク 症 候 群 に は 生 活 習 慣 の 早 急 か つ 厳 重 な 管 理 が 求 め ら れ る 。 脂 質 異 常 症 と ア ル ツ ハ イ マ ー 病 中 年 期 の 高 コ レ ス テ ロ ー ル 血 症 は ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の 発 症 リ ス ク と な り２）３） 、 そ の 相 対 リ ス ク は 概 ね ３ で あ る 。 一 般 に 、 血 中 コ レ ス テ ロ ー ル が 脳 に 直 接 移 行 す る も の で は な い が 、 高 コ レ ス テ ロ ー ル 血 症 と ア ポ リ ポ 蛋 白 Ｅ ε4 ア レ ル ︵ ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の リ ス ク１１） ︶ と の 関 係 に 加 え て 、 細 胞 膜 に 存 在 す る コ レ ス テ ロ ー ル が シ ナ プ ス の 可 塑 性 や 修 復 に 関 与 す る ば か り か 、 脂 質 ラ フ ト ︵ コ レ ス テ ロ ー ル の 密 集 す る 細 胞 膜 部 分 ︶ の 増 加 が ア ミ ロ イ ド β 蛋 白 の 重 合 促 進 の 温 床 と な る こ と も 注 目 さ れ て い る１２） 。 し か し 、Kuopio 研 究２）１３） ︵ 表 の ４） 、 ５） ︶ で は 中 年 期 の 高 コ レ ス テ ロ ー ル 血 症 が 老 年 期 の ア ル ツ ハ イ マ ー 病 発 症 の リ ス ク と な る 一 方 、 高 コ レ ス テ ロ ー ル 濃 度 の そ の 後 の 低 下 が 認 知 機 能 の 増 悪 に 関 連 し て い た と い う 。 同 様 の 成 績 は_Göteborg 研 究 の 続 報 で も み ら れ 、 こ の コ レ ス テ ロ ー ル 作 用 の 二 面 性 に つ い て は 未 だ 解 明 さ れ て い な い が 、 濃 度 測 定 時 期 と ア ル ツ ハ イ マ ー プ ロ セ ス ︵ 老 人 斑 、 神 経 原 線 維 変 化 の 進 展 度 ︶ と の タ イ ミ ン グ で 説 明 が 試 み ら れ て い る 。 喫 煙 習 慣 、 偏 食 、 活 動 不 足 と ア ル ツ ハ イ マ ー 病 喫 煙 習 慣３）１４） 、 偏 食１５） ︵ 野 菜 不 足 ︶ 、 活 動 不 足１１）１６） ︵ 歩 行 な ど の 運 動 、 余 暇 活 動 ︶ も ま た ア ル ツ ハ イ マ CLINICIAN ’10 NO. 588 6 （３６８）

ー 病 の 発 症 リ ス ク と な る こ と が 疫 学 調 査 で 示 さ れ 、 禁 煙 、 緑 色 葉 野 菜 の 摂 取 、 活 動 的 生 活 が そ の 予 防 と し て 勧 め ら れ て い る 。 ま た 、 教 育 歴 も 将 来 の ア ル ツ ハ イ マ ー 病 発 症 に 関 連 し て い た と い う_Kuopio 研 究 成 績 な ど か ら２）１１） 、 若 年 期 か ら の 学 習 習 慣 も 活 動 的 生 活 と 同 様 に 脳 強 化 に 期 待 さ れ る 。 こ れ に 関 連 し て 思 い 出 さ れ る の が_Bennet ら の 聖 職 者 研 究１７） ︵ 表 の ６） ︶ で 、 生 前 に 認 知 機 能 の 低 下 が 見 ら れ な か っ た 高 齢 者 の 中 に す で に ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の 病 理 診 断 基 準 に 一 致 す る 一 群 が 存 在 し て い た と い う も の で 、 残 存 す る 神 経 回 路 網 の 機 能 ︵ 予 備 能 ︶ が 病 変 に 伴 う 機 能 低 下 を 凌 駕 ︵ 代 償 ︶ し た 結 果 と も 考 え ら れ る 。 お わ り に わ が 国 で は 多 く の 者 が 百 寿 を 享 受 で き る 時 代 に 入 っ た 。 こ の 点 で 人 生 は 実 に 長 い 。 し か し 、 健 康 長 寿 を 獲 得 す る た め に は 、 少 な く と も 若 年 期 の 生 活 習 慣 ︵ 偏 食 、 低 教 育 歴 ︶ 、 中 ・ 高 年 期 の 生 活 習 慣 病 ︵ 高 血 圧 、 糖 尿 病 、 脂 質 異 常 症 ︶ 、 老 年 期 の 糖 尿 病 、 活 動 不 足 な ど 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の リ ス ク を そ の 年 代 に 応 じ て 摘 み 取 っ て い か な け れ ば な ら な い 。 そ の 実 現 に は こ れ ら の リ ス ク か ら 脳 を 保 護 す る の が 第 一 歩 で あ り 、 同 時 に 、 学 習 習 慣 、 活 動 的 な 生 活 な ど 脳 の 強 化 を 図 る よ う 国 民 に 向 け て 強 く 発 信 し て い く 必 要 が あ る 。 ︵ 東 京 医 科 大 学 老 年 病 科 主 任 教 授 ︶ 文 献 １）Skoog , I., et al . : 15-year longitudinal study of blood pr es su re and d em entia .L ancet ,347, 1141 ∼1145 (1996 ) ２）Kivipelto , M ., et al . : Midlife v ascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life : longitudinal , population b as ed st udy .B M J, 322, 1447 ∼1451 (2001 ) ３）Whitmer , R .A ., et al . : Midlife cardiovascular risk factor s and ris k of dem entia in late lif e. Neur ology , 64, 277 ∼281 (2005 ) ４）Snowdon , D A ., et al. : B rain infarction and clinical expr es si on of Alzheim er d is eas e : the N un st udy .J AM A, 277, 813 ∼817 (1997 ) （３６９） 7 CLINICIAN ’10 NO. 588

５） 岩 本 俊 彦 ら： 血 管 に お け る 生 命 現 象 の 分 子 生 物 学： 第 ４ 部 リ モ デ リ ン グ： 脳 血 管 、 血 管 と 内 皮 、 ９ 、 ４ ５ ７ ∼ ４ ６ ４ ︵ １ ９ ９ ９ ︶ ６） 岩 本 俊 彦： 脳 血 管 性 痴 呆 の 臨 床 、 日 老 医 誌 、 ３８ 、 ４ ４ ４ ∼ ４ ４ ６ ︵ ２ ０ ０ １ ︶ ７） 岩 本 俊 彦： 虚 血 性 白 質 病 変 と 老 年 症 候 群 、 日 老 医 誌 、 ４３ 、 ６ ０ ４ ∼ ６ ０ ７ ︵ ２ ０ ０ ６ ︶ ８）Ott , A ., et al. : D iabetes m ellitus and the risk o f dem entia : the Rotter d am st udy . N eur o logy , 53, 1937 ∼ 1942 (1999 ) ９）Biessels , G . J., et al . : Risk of dementia in diabetes mellitus : a systematic review . L ancet Neurol ., 5, 64 ∼ 74 (2006 ) １０）Park , C . R . : Cognitive effects o f insulin in the central ner v e sys tem .Neur os ci .B iobehav ., 25, 311 ∼323 (2001 ) １１）Lindsay ,J ., et al . : Risk factors for Alzheimer’s disease : a p ro sp ective analys is fr o m the Canadian st udy of health and aging .A m .J .Epidem iol ., 156, 445 ∼453 (2002 ) １２）Reid , P . C ., et al . : Alzheimer’s disease : cholesterol , m em b ra ne ra fts , is opr enoids and statins . J. Cell M o l. M ed ., 11, 383 ∼392 (2007 ) １３）Solom o n , A ., et al. : S er um choles ter o l changes af ter midlife and late-life cognition : twenty-one-year follow-up st udy .N eur o logy ,86, 751 ∼756 (2007 ) １４）Tyas , S . L ., et al . : Mid-life smoking and late-life dem entia : the Honolulu-As ia aging study . N eur obiaol . Aging ,24, 589 ∼596 (2003 ) １５）M o rr is , M .C ., et al. : A ss o ciations of vegetable and fr u it consumption w ith age-related cognitive change . Neur ology ,67, 1370 ∼1376 (2006 ) １６）Laurin , D ., et al . : Physical activity and risk o f cognitive impairment and d ementia in elderly p ersons . A rch . Neur ol ., 58, 498 ∼504 (2001 ) １７）Bennett , D . A ., et al . : Neur opathology of older p er sons without cognitive impairment from two community-bas ed studies .N eur o logy ,66, 1837 ∼1844 (2006 ) CLINICIAN ’10 NO. 588 8 （３７０）

は じ め に 高 齢 社 会 の 中 で ア ル ツ ハ イ マ ー 病 ︵ Ａ Ｄ ︶ を 中 心 に し た 認 知 症 は 医 学 的 ・ 社 会 的 対 策 が 緊 急 課 題 と な っ て い る が 、 い ず れ の 対 応 に し て も 正 確 な 診 断 が ま ず は 第 一 歩 で あ る こ と は い う ま で も な い 。 そ こ で 、 本 稿 で は 、 臨 床 上 最 も 重 要 で あ る ﹁ う つ 病 ・ う つ 状 態 ﹂ 、 ﹁ せ ん 妄 ﹂ と の 鑑 別 に つ い て 実 践 的 に 概 説 し て み た い 。 と く に 、 Ａ Ｄ 専 門 治 療 薬 が 存 在 し て い る 現 状 で は 早 期 発 見 が 何 よ り も 重 要 で あ り 、 そ の 意 味 で は か か り つ け 医 の 先 生 方 に も ﹁dementia ﹂ ﹁depression ﹂ ﹁ de-lirium ﹂ の ３ 病 態 を 常 に 念 頭 に 置 い て い た だ け た ら 幸 い で あ る 。 な ぜ 、 ﹁ う つ 病 ﹂ ﹁ せ ん 妄 ﹂ を 鑑 別 す る 必 要 が あ る か ？ う つ 病 で は 、 思 考 制 止 や 注 意 ・ 集 中 の 障 害 さ ら に は 心 気 的 な 面 も 加 わ り 、 自 ら 認 知 症 で は と 訴 え る い わ ゆ る ﹁ 仮 性 認 知 症 ﹂ が 見 ら れ る こ と が 少 な く な い 。 し か し 、 適 切 な 専 門 療 法 に よ り う つ 病 が 改 善 す れ ば こ の 病 態 は 改 善 す る 。 ま た 、 せ ん 妄 は 軽 度 の 意 識 障 害 に 基 づ く 病 態 の た め 、 記 憶 障 害 や 現 実 に は そ ぐ わ な い 言 動 を 呈 す る こ と が 多 い が 、 こ れ も 適 切 な 対 応 ・ 治 療 に よ り 回

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（３７１） 9 CLINICIAN ’10 NO. 588

復 し て く る 。 つ ま り 、 適 切 な 診 断 ・ 治 療 に よ り 改 善 し 得 る 病 態 を ま ず は 見 逃 さ な い た め で あ り 、 そ れ が 認 知 症 診 断 の 第 一 歩 で あ る 。 こ の 考 え 方 は 、 Ａ Ｄ の 診 断 基 準 か ら も よ く 理 解 で き る ︵ 表 ! ︶ 。 う つ 病 と の 鑑 別 の ポ イ ン ト う つ 病 性 仮 性 認 知 症 と の 鑑 別 を 表 " に 示 す 。 脳 画 像 検 査 や 治 療 反 応 性 も 参 考 に 総 合 的 に 診 断 す る が 、 う つ 病 で は 本 人 が も の 忘 れ を 深 刻 に 訴 え 心 配 す る 様 態 が 印 象 的 で あ る 。 せ ん 妄 と の 鑑 別 の ポ イ ン ト 意 識 障 害 の レ ベ ル と し て は 軽 度 で あ る が ゆ え に 現 実 か ら の 影 響 を 受 け 様 々 な 病 態 を 呈 す る が 、 表 # に 示 す よ う に 発 症 が 急 で 変 動 性 が あ る こ と が 特 徴 で あ る 。 Ａ．多彩な認知障害が以下の両方により明らかにされる。 （１）記憶障害 （２）以下の認知障害の１つ（またはそれ以上） （a）失語（b）失行（c）失認（d）実行機能障害 Ｂ．基準 A（１）および A（２）の認知障害は、それぞれが社会的または職 業的機能の著しい障害を引き起こし、病前の機能水準からの著しい低下 を示す。 Ｃ．経過はゆるやかな発症と持続的な認知の低下により特徴づけられる。 Ｄ．基準 A（１）および A（２）の認知障害は、他の中枢神経系疾患、認知 症を引き起こす全身性疾患、物質誘発性疾患によるものでない。 Ｅ．せん妄の経過中にのみ現れるものではない。 Ｆ．第１軸の疾患（例：大うつ病性障害、統合失調症）ではうまく説明され ない。 !アルツハイマー病の診断基準（DSM-IV） CLINICIAN ’10 NO. 588 10 （３７２）

鑑 別 診 断 の 後 の 落 と し 穴 鑑 別 診 断 と し て は 、 ま ず は そ れ ぞ れ の 病 態 を 区 別 し て 考 え る こ と が 重 要 で あ り 、 そ れ に よ っ て 適 切 な 治 療 ・ 対 応 が 導 き 出 さ れ る こ と は い う ま で も な い 。 教 科 書 的 に は 前 述 の ご と し で あ る が 、 現 実 に は 鑑 別 が 困 難 で あ る こ と も 少 な く な く 、 薬 物 療 法 の 効 果 か ら 診 断 を 判 定 せ ざ る を 得 な い 場 合 も あ る 。 さ ら に 臨 床 的 に 注 意 を 要 す る の は 、 両 病 態 は 認 知 症 と 重 畳 す る 可 能 性 も あ る こ と で あ る 。 し た が 認知症 緩徐 不明確 変動少ない 進行性 年単位 初期には特異的所見なし （ただし、クロイツフェルト−ヤ コブ病ではあり） せん妄 急激 発症時期が明確 変動目立つ 日内変動 日差変動 数時間∼数日 徐波 α attenuation の消失 発症 経過 持続期間 脳波所見 認知症 少ない 少ない 取り繕い的 少ない 物取られ妄想 （物が盗まれて困る） 異常 無効 仮性認知症 ある ある 誇張的 ある 心気妄想 （ボケてもうだめだ） 正常 有効 もの忘れの自覚 もの忘れに対する深刻さ もの忘れに対する姿勢 気分の落ち込み 典型的な妄想 脳画像所見 抗うつ薬治療 !うつ病性仮性認知症との鑑別 "せん妄との鑑別 （３７３） 11 CLINICIAN ’10 NO. 588

っ て 、 表 面 上 は せ ん 妄 状 態 で あ り 治 療 に よ り 一 時 的 に 改 善 し た と し て も 、 そ の 背 景 に 認 知 症 疾 患 が 隠 れ て い る 可 能 性 を 忘 れ て は な ら な い 。 ま た 、 多 く の 疫 学 的 研 究 か ら 、 う つ 病 は 認 知 症 の 危 険 因 子 で あ る こ と 、 ま た 仮 性 認 知 症 を 呈 し た 場 合 は そ の 後 に 真 の 認 知 症 に 進 展 す る 可 能 性 が 高 い こ と 、 な ど も 明 ら か と な っ て き た 。 こ の よ う に 、 せ ん 妄 、 う つ 病 と 診 断 し て も 、 初 老 期 ・ 老 年 期 の 場 合 に は 認 知 症 へ の 移 行 を 常 に 念 頭 に お い て お く こ と が 重 要 で あ る 。 お わ り に 鑑 別 診 断 に よ り 、 う つ 病 や せ ん 妄 と 診 断 し た 際 に は 、 治 療 や 予 後 に つ い て 本 人 ・ 家 族 へ の 適 切 な 説 明 も 重 要 で あ る 。 こ の 段 階 で は ﹁ 認 知 症 で は な い の か ？ ﹂ と の 質 問 に 対 す る 答 え も 要 求 さ れ る こ と が 少 な く な い と 想 定 さ れ る 。 こ こ で 重 要 な の は 、 前 述 の よ う に 重 畳 す る こ と や 将 来 の 認 知 症 へ の 進 展 ま で 視 野 に 入 れ 、 ﹁ 今 の 段 階 で は ﹂ と の 言 葉 を 必 ず 添 え た 上 で 病 態 の 説 明 を 行 う こ と で あ り 、 ﹁ 心 配 で あ れ ば 、 一 度 は 専 門 外 来 で の 精 査 を し た ほ う が よ い ﹂ と の ア ド バ イ ス も 加 え て お く こ と で あ る と 思 わ れ る 。 ︵ 順 天 堂 大 学 医 学 部 精 神 医 学 講 座 教 授 ︶ 文 献 １）Am er ican Ps ychiatr ic A ss o ciation : Diagnos tic and Statistical Manual o f M ental D isorders-IV( D SM-IV ). (1994 ) ２） 新 井 平 伊： 認 知 症 の 診 断 、 日 本 認 知 症 学 会 編 集 、 認 知 症 テ キ ス ト ブ ッ ク 、 中 外 医 学 社 、 東 京 、 １ ５ ８ ∼ １ ６ ３ 、 ２ ０ ０ ８ 年 CLINICIAN ’10 NO. 588 12 （３７４）

認 知 症 の ほ と ん ど は 治 療 的 回 復 が 見 込 め な い が 、 治 療 可 能 な 認 知 症 も 少 な か ら ず 存 在 す る 。 本 稿 で は 臨 床 的 に 重 要 な 慢 性 硬 膜 下 血 腫 と 正 常 圧 水 頭 症 を と り あ げ 診 断 上 留 意 す べ き 点 を ま と め た い 。 慢 性 硬 膜 下 血 腫 ︵chronic s ubdural h ematoma : CSH ︶ Ｃ Ｓ Ｈ は 頭 部 打 撲 や 頭 部 外 傷 な ど の 外 的 要 因 に よ っ て 硬 膜 と ク モ 膜 と の 間 ︵ 硬 膜 下 腔 ︶ に 血 液 や 髄 液 が 徐 々 に 貯 留 し 脳 が 圧 迫 さ れ る 病 態 で あ る 。 血 液 貯 留 部 に は 硬 膜 側 被 膜 と ク モ 膜 側 被 膜 が 形 成 さ れ 血 腫 と な る 。 こ の 血 腫 の 被 膜 に は 血 管 が 新 生 さ れ る が 、 そ の 後 も こ の 被 膜 か ら 出 血 を 繰 り 返 す 結 果 、 血 腫 が 徐 々 に 大 き く な る 。 出 血 が 繰 り 返 さ れ る の は 、 被 膜 の 毛 細 血 管 や 血 腫 で 線 溶 系 が 亢 進 し て い る か ら で は な い か と 考 え ら れ て い る 。 ま た 血 腫 の 内 容 液 は 浸 透 圧 が 高 い た め 、 被 膜 を 通 し て 髄 液 が 血 腫 内 に 流 入 す る こ と も 血 腫 の 増 大 に 関 与 し て い る と 考 え ら れ て い る 。 好 発 年 齢 は ６０ 歳 以 上 で 男 性 に 多 い 。 高 齢 に な る と 硬 膜 下 腔 が 大 き く な る こ と が 関 連 す る と 考 え ら れ て い る 。 危 険 因 子 と し て は 、 凝 固 機 能 異 常 、 低 髄 圧 、 ア ル コ ー ル 常 用 、 透 析 な ど が

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＊ （３７５） 13 CLINICIAN ’10 NO. 588

あ る 。 症 状 と し て は 認 知 症 以 外 に 頭 痛 、 嘔 気 、 せ ん 妄 、 意 識 障 害 、 人 格 変 化 、 運 動 麻 痺 、 歩 行 障 害 な ど が あ る 。 約 ２ 週 間 ∼ ３ カ 月 間 の 間 に 、 亜 急 性 に こ の よ う な 症 状 が 進 行 し て き た 高 齢 者 が い た ら Ｃ Ｓ Ｈ を 疑 う こ と が 重 要 で あ る 。 頭 部 打 撲 の 既 往 は 確 認 で き な い こ と が 多 い と 考 え て お い た ほ う が よ い 。 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 な ど 変 性 性 の 認 知 症 患 者 に Ｃ Ｓ Ｈ を 合 併 す る こ と も 多 い が 、 こ の 場 合 は さ ら に 発 見 が 遅 れ や す い 。 そ れ は 、 脳 の 萎 縮 が 強 い た め 、 脳 実 質 を 圧 迫 す る よ う に な る ま で に 長 い 時 間 を 要 し 症 状 の 発 現 が 遅 く な る こ と 、 頭 部 打 撲 の 既 往 を 確 認 し に く い こ と 、 原 疾 患 に よ る 症 状 が Ｃ Ｓ Ｈ の 症 状 を 隠 し て し ま う こ と な ど の た め で あ る 。 し か し 多 く の 変 性 性 認 知 症 の 進 行 は 半 年 か ら １ 年 単 位 な の で 、 亜 急 性 の 進 行 は 原 疾 患 に よ る も の で は な く 、 何 ら か の 合 併 症 に よ る も の と 考 え 、 合 併 症 の 検 索 を 開 始 す べ き で あ る 。 臨 床 症 状 だ け で Ｃ Ｓ Ｈ を 診 断 す る こ と は 困 難 で 、 診 断 に は 頭 部 Ｃ Ｔ 検 査 や Ｍ Ｒ Ｉ 検 査 が 必 要 で あ る 。 Ｃ Ｔ で は 初 期 に は 高 吸 収 域 と し て 描 出 さ れ 、 経 時 的 に 吸 収 値 が 低 下 す る 。 そ し て 再 出 血 に よ り 再 度 吸 収 値 が 上 昇 す る 。 正 中 偏 位 が 認 め ら れ る 症 例 も あ る 。 両 側 性 に 血 腫 が 存 在 す る 場 合 に は 偏 位 が 少 な く な る こ と が あ り 見 落 と さ な い よ う に 注 意 を 要 す る 。 Ｍ Ｒ Ｉ で は シ ー ケ ン ス や 磁 場 強 度 、 時 期 に よ り 信 号 が 変 化 す る 。 ま た 血 腫 の 成 分 に よ り 信 号 は 様 々 で あ る が 、 血 腫 自 体 は 発 見 し や す く な る ︵ 図 ! ︶ 。 Ｃ Ｔ で 脳 と 等 吸 収 に な る 時 期 で も T1 強 調 画 像 や Ｆ Ｌ Ａ Ｉ Ｒ 画 像 で は 明 瞭 な 高 信 号 を 示 す 。 ま た 血 腫 内 隔 壁 が 描 出 さ れ る こ と も あ る 。 Ｃ Ｓ Ｈ 自 体 や 原 疾 患 の 認 知 症 の た め に 検 査 中 の 安 静 が 保 て ず Ｃ Ｔ や Ｍ Ｒ Ｉ が 困 難 と 思 わ れ る 場 合 が あ る 。 こ の よ う な と き は 睡 眠 薬 な ど で 患 者 を 眠 ら せ て 撮 影 す る 。 安 静 が 保 て な い か ら 撮 影 で き な い と い っ て 放 置 し て は い け な い 。 CLINICIAN ’10 NO. 588 14 （３７６）

正 常 圧 水 頭 症 ︵Normal Pressure Hydrocephalus : NPH ︶ Ｎ Ｐ Ｈ は 何 ら か の 原 因 で 髄 液 循 環 障 害 が 生 じ 、 脳 室 は 拡 大 す る が 、 髄 液 圧 は 正 常 で 、 認 知 障 害 、 歩 行 障 害 、 尿 失 禁 の ３ 徴 候 を 呈 す る 病 態 で あ る 。 Ｎ Ｐ Ｈ に は 、 ク モ 膜 下 出 血 や 髄 膜 炎 な ど が 先 行 す る 二 次 性 Ｎ Ｐ Ｈ ︵secondary NPH : sNPH ︶ と 先 行 疾 患 が 明 ら か で な い 特 発 性 Ｎ Ｐ Ｈ ︵ idi-opathic NPH : iNPH ︶ と が あ る 。 ｓ Ｎ Ｐ Ｈ は 先 行 疾 患 の 後 、 医 療 機 関 に 通 院 中 に 発 見 さ れ る こ と が 多 く 見 逃 さ れ る こ と は 少 な い 。 し か し ｉ Ｎ Ｐ Ｈ は 見 逃 さ れ る こ と が あ り 注 意 を 要 す る 。 最 近 わ が 国 で 行 わ れ た 疫 学 研 究 で ｉ Ｎ Ｐ Ｈ は 地 域 在 住 の 一 般 高 齢 者 ２ ０ ０ 人 に １ 人 の 割 合１） で 存 在 す る 可 能 性 が 報 告 さ れ た 。 危 険 因 子 と し て は 高 血 圧 症 、 糖 尿 病 が 知 ら れ て い る 。 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ は ま ず 臨 床 症 状 で 疑 う 。 認 知 障 害 は い わ ゆ る 皮 質 下 性 認 知 症 の 特 徴 を 呈 す る 。 記 憶 障 害 は 比 較 的 軽 く ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の よ う に 日 両側に CSH が存在。右側の CSH は２層になっているが、外側のほう が高吸収域となっているため内側よりも新しい出血であると考えられ る。 左 !アルツハイマー病に CSH が合併した症例の MR 画像 右 （３７７） 15 CLINICIAN ’10 NO. 588

常 の 出 来 事 の ほ と ん ど を 忘 れ て し ま う こ と は ま ず な い 。 ま た 再 生 は で き な く て も 再 認 は で き る こ と が 多 い 。 一 方 で 、 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ で は 集 中 力 が 必 要 な 作 業 を 素 早 く 行 う こ と が 苦 手 に な る 。 認 知 検 査 と し て は Ｗ Ａ Ｉ Ｓ− # の 符 号 課 題 な ど で 障 害 が 明 ら か に な る２） 。 歩 行 障 害 も 頻 尿 ま た は 尿 失 禁 も 認 知 症 が 重 症 に な れ ば 様 々 な 疾 患 で 認 め ら れ る が 、 初 期 か ら 両 症 状 を 呈 す る 疾 患 は 少 な い 。 し た が っ て 、 認 知 症 の 初 期 か ら こ れ ら の 症 状 を 呈 す る 場 合 は ｉ Ｎ Ｐ Ｈ を 疑 う 。 歩 行 は ワ イ ド ベ ー ス 、 小 歩 、 足 が 上 が り に く く な り 歩 行 速 度 が 低 下 す る 。 パ ー キ ン ソ ン 病 と の 鑑 別 点 は ｉ Ｎ Ｐ Ｈ で は ワ イ ド ベ ー ス で あ る こ と 、 歩 行 時 の 手 の 振 り が 低 下 し な い こ と 、 号 令 や 線 な ど に よ る 改 善 効 果 が な い こ と が 挙 げ ら れ る 。 ま た ド ー パ ミ ン 製 剤 の 効 果 も な い と さ れ て い る 。 排 尿 障 害 は 尿 失 禁 よ り も 頻 尿 が 先 行 す る こ と が 多 い 。 失 禁 の 多 く は 切 迫 性 尿 失 禁 で 、 患 者 は 我 慢 で き る 時 間 が 短 く な っ た と い う 。 臨 床 症 状 だ け で 、 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ を 診 断 す る こ と は 困 難 で 頭 部 Ｃ Ｔ や Ｍ Ｒ Ｉ が 必 要 で あ る 。 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ の 最 も 特 徴 的 な 所 見 は 脳 室 拡 大 で_Evans Index0.3 以 上 が 古 典 的 な 基 準 で あ る ︵ 図 ! ︶ 。 し か し 健 康 高 齢 者 や 脳 萎 縮 を 伴 う 疾 患 で も ０ ・ ３ を 超 え る こ と が あ り 特 異 度 は 必 ず し も 高 く な い 。 ま た 逆 に ｉ Ｎ Ｐ Ｈ 例 で も 上 方 向 に 脳 室 が 拡 大 し た 場 合 は ０ ・ ３ を 超 え な い こ と が あ る 。 Ｍ Ｒ Ｉ 冠 状 断 像 で は 側 脳 室 が 上 方 に 凸 に な り 、 脳 梁 は 上 方 に 強 く 弯 曲 す る ︵ 図 " ︶ 。 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ で !Evans Index

Evans Index= a／b、a：側脳室 前 角 の 最 大 幅、b：同 一 断 面 の頭蓋内腔幅 b a CLINICIAN ’10 NO. 588 16 （３７８）

は 脳 室 と 伴 に シ ル ビ ウ ス 裂 、 基 底 槽 が 拡 大 す る 一 方 で 、 高 位 円 蓋 部 の 脳 溝 と ク モ 膜 下 腔 が 狭 小 化 す る３） 。 こ れ は ｉ Ｎ Ｐ Ｈ の 所 見 と し て 重 要 で あ る 。 ま た 一 部 の 症 例 に は 孤 立 性 で 卵 形 に 拡 大 し た 脳 溝 が 見 ら れ る ︵ 図 ! ︶ 。 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ の 診 断 に は 髄 液 圧 や 髄 液 の 性 状 が 正 常 で あ る こ と を 確 認 し な け れ ば な ら な い 。 さ ら に 髄 液 を ３０ " 程 度 排 除 し た 後 に iNPHでは健常者と比較して側脳室とシルビウス裂が拡大している。 また高位円蓋部の脳溝とクモ膜下腔の狭小化も認める。 白矢印は、局所的に脳溝が開大し髄液が貯留している部分を示す。 冠状断像と水平断像は同一症例の画像である。 iNPH !iNPH と健常高齢者の MRI 冠状断像の比較 "iNPH で見られる局所的な髄液の貯留像 健常高齢者 （３７９） 17 CLINICIAN ’10 NO. 588

症 状 が 改 善 す れ ば シ ャ ン ト 術 に よ っ て 症 状 が 改 善 す る 可 能 性 が 高 い と 考 え ら れ る 。 シ ャ ン ト 術 の 効 果 を 予 測 す る 方 法 と し て は 他 に 持 続 髄 液 排 除 、 髄 液 流 出 抵 抗 測 定 、 持 続 髄 液 圧 測 定 が あ る 。 謝 辞： 本 稿 の 内 容 の 一 部 は 平 成 ２−１ ２２ 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ︵ 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ︶ ﹁ 正 常 圧 水 頭 症 の 疫 学 ・ 病 態 と 治 療 に 関 す る 研 究 ﹂ お よ び 平 成 ２−１ ２２ 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ︵ 認 知 症 対 策 総 合 研 究 事 業 ︶ ﹁ か か り つ け 医 の た め の 認 知 症 の 鑑 別 診 断 と 疾 患 別 治 療 に 関 す る 研 究 ﹂ 、 ﹁ 認 知 症 の 行 動 心 理 症 状 に 対 す る 原 因 疾 患 別 治 療 マ ニ ュ ア ル と 連 携 ク リ ニ カ ル パ ス 作 成 に 関 す る 研 究 ﹂ に お い て な さ れ た 成 果 で あ る 。 ︵ 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 内 科 系 臨 床 医 学 専 攻 情 報 統 合 医 学 講 座 精 神 医 学 講 師 ︶ ＊ ︵ 同 教 授 ︶ 文 献 １）Iseki , C ., et al. : A symptomatic ventriculomegaly with featur es of idiopathic nor m al p re ss u re hydr ocephalus o n MRI (AVIM ) in the elderly : a prospective study in a Ja panes e population .J .Neur ol .S ci ., 277, 54 ∼57 (2009 ) ２）Ogino , A ., K azui , H ., et al. : C ognitive impairment in patients w ith idiopathic nor m al p re ss u re hydr ocephalus . Dem ent .G er iatr .C ogn .D is or d ., 21, 113 ∼119 (2006 ) ３）Kitagaki , H ., et al . : CSF spaces in idiopathic normal pr es su re hydr ocephalus : m o rphology and volum etr y . AJ NR Am .J .N eur o ra diol ., 19, 1277 ∼1284 (1998 ) CLINICIAN ’10 NO. 588 18 （３８０）

軽 度 認 知 障 害 ︵ Ｍ Ｃ Ｉ ︶ の 概 念 高 齢 社 会 を 迎 え た 本 邦 に お い て 、 認 知 症 と の 関 連 で 、 軽 度 認 知 障 害 ︵ Ｍ Ｃ Ｉ ︶ に 関 心 が 高 い 。 Ｍ Ｃ Ｉ は 、 横 断 的 に 健 常 と 認 知 症 の 境 界 状 態 と い う 意 味 と 、 縦 断 的 に 将 来 認 知 症 に 移 行 す る 前 段 階 と い う ２ つ の 意 味 で 用 い ら れ る 。 縦 断 的 な 概 念 に 限 定 す れ ば 、 あ る 高 齢 者 が Ｍ Ｃ Ｉ か ど う か は 将 来 認 知 症 に 移 行 し て 初 め て 、 後 方 視 的 に そ の 時 点 で Ｍ Ｃ Ｉ と 判 断 さ れ る の み で あ る 。 し か し そ れ で は 認 知 症 に な る ま で 対 策 を 取 れ な い の で 、 認 知 症 の 前 段 階 が 含 ま れ て い る こ と を 前 提 と し て 検 討 す る の が 通 常 で あ る 。 Ｍ Ｃ Ｉ の 用 語 は 、Reisberg ら に よ り_Global Deterioration S cale (GDS ) S tage 3 と し て 提 唱 さ れ た こ と が 最 初 で あ る 。 Ｇ Ｄ Ｓ １ が 健 常 で も の 忘 れ の 自 覚 な し 、 Ｇ Ｄ Ｓ ２ が 健 常 で も の 忘 れ の 自 覚 あ り 、 Ｇ Ｄ Ｓ ３ が Ｍ Ｃ Ｉ 、 Ｇ Ｄ Ｓ ４ 以 上 が 認 知 症 で あ る が 、 Ｇ Ｄ Ｓ ２ を 主 観 的 認 知 障 害 ︵ Ｓ Ｃ Ｉ ︶ と も い う 。 彼 ら に よ れ ば 、 Ｓ Ｃ Ｉ 高 齢 者 は ７ 年 後 ４５ ・ ５ ％ が Ｇ Ｄ Ｓ ３ ︵ Ｍ Ｃ Ｉ ︶ に 低 下 、 １５ ・ ９ ％ が Ｇ Ｄ Ｓ ４ 以 上 に 低 下 し て い た１） 。 そ の 後 、Petersen は 有 名 な Ｍ Ｃ Ｉ 基 準 、 ① 主 観 的 も の 忘 れ の 訴 え 、 ② 客 観 的 な 記 憶 の 低 下 、 ③ 正 常 な 全 般 的 認 知 機 能 、 ④ 日 常 生 活 に 問 題 な し 、 ⑤

診

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（３８１） 19 CLINICIAN ’10 NO. 588

認 知 症 で は な い 、 を 提 唱 し た２） 。 最 近 で は 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ と 称 さ れ る こ の 基 準 の 後 、Petersen 自 身 も 広 義 の Ｍ Ｃ Ｉ 概 念 を 提 唱 し て お り 、 他 の 研 究 者 に よ る 操 作 的 な 基 準 も 散 見 さ れ る が 、 筆 者 に よ れ ば 、 認 知 障 害 と 生 活 障 害 の 二 軸 を 考 え れ ば 簡 潔 明 瞭 で あ る 。 す な わ ち 、 認 知 障 害 に 基 づ く 社 会 生 活 の 水 準 低 下 が 認 知 症 で あ る が ︵ 定 義 ︶ 、 認 知 障 害 が あ る も の の 何 と か 自 立 し た 生 活 が 可 能 な の が 広 義 の Ｍ Ｃ Ｉ で あ る ︵ 表 ! ︶ 。 こ れ は 、 日 常 生 活 の 観 察 を 基 本 と す る 臨 床 的 認 知 症 尺 度 ︵ Ｃ Ｄ Ｒ ︶ の 考 え 方 に 一 致 す る 。 Ｃ Ｄ Ｒ で は 主 観 的 も の 忘 れ の 訴 え は 考 慮 し て い な い 。 む し ろ 訴 え の な い 高 齢 者 の ほ う が 問 題 で あ っ て 、 家 族 や 介 護 者 に 異 常 を 指 摘 さ れ て い る 場 合 が 多 い 。 ま た 、Dubois ら は 、 図 " に 示 す よ う に Ｍ Ｃ Ｉ と い う 病 気 が あ る の で は な く 、 Ａ Ｄ や 血 管 性 認 知 症 ︵ Va Ｄ ︶ 、 レ ビ ー 小 体 型 認 知 症 ︵ Ｄ Ｌ Ｂ ︶ に 移 行 し て い く 各 々 の 神 経 疾 患 の 最 軽 度 状 態 と し て 、 Ｍ Ｃ Ｉ 状 態 が あ る と し て い る３） 。 筆 者 は こ の_Dubois の 概 念 に 同 意 す る 。 す な わ ち 、 あ た か も 未 分 化 な 細 胞 の ご と く 、 様 々 な 認 知 症 疾 患 に 移 行 し て い く Ｍ Ｃ Ｉ と い う 病 気 が あ る の で は な く 、 Ｍ Ｃ Ｉ 状 態 と し て の Ａ Ｄ 、 Va Ｄ 、 Ｄ Ｌ Ｂ な ど の 病 気 が あ る の で あ っ て 、 こ れ は 認 知 症 と い う 状 態 に 様 々 な 原 因 疾 患 が あ る の と 同 じ で あ る 。 !MCI と認知症の関係 CLINICIAN ’10 NO. 588 20 （３８２）

大 崎− 田 尻 プ ロ ジ ェ ク ト １） Ｍ Ｃ Ｉ の 有 症 率 と 認 知 症 へ の 移 行 Ｃ Ｄ Ｒ ０ ・ ５ 状 態 を 広 義 の Ｍ Ｃ Ｉ と し 縦 断 調 査 を 施 行 し た 結 果 、 ５ 年 後 に ３７ ・ ０ ％ 、 ７ 年 後 に ４０ ・ ２ ％ が 認 知 症 に 移 行 し て い た４） 。 な か で も 、 記 憶 だ け で な く 社 会 生 活 や 家 庭 生 活 の Ｃ Ｄ Ｒ 項 目 が ０ ・ ５ で あ る 場 合 ほ ど 、 認 知 症 に 移 行 し や す い こ と が 分 か っ た 。 ま た 独 居 高 齢 者 に つ い て は 、 Ｃ Ｄ Ｒ 情 報 が 得 ら れ に く い た め 、 記 憶 と 遂 行 機 能 を 中 心 に ２０ 分 程 度 で 、 Ｃ Ｄ Ｒ ０ ・ ５ の 中 で も 認 知 症 に 移 行 し や す い 群 を ス ク リ ー ニ ン グ す る 組 み 合 わ せ を 検 討 し た５） 。 Ｃ Ｄ Ｒ と 併 せ て 施 行 す れ ば 、 認 知 症 へ の 移 行 群 を 高 率 に 検 出 で き る 。 ２） Ａ Ｄ の 最 軽 度 状 態 の Ｐ Ｅ Ｔ 所 見 図 ! に 示 す よ う に 、 Ｃ Ｄ Ｒ ０ ・ ５ か ら Ａ Ｄ に 移 行 し た 群 の 、 基 準 時 に お け る 脳 糖 代 謝 を Ｐ Ｅ Ｔ で 測 定 し た 結 果 、 後 部 帯 状 回 や 角 回 、 海 馬 傍 !神経疾患の最軽度状態としての MCI（文献３）による） （３８３） 21 CLINICIAN ’10 NO. 588

回 な ど 、 Ａ Ｄ に 特 徴 的 な 領 域 の 代 謝 の 低 下 を 認 め た６） 。 こ の こ と は 、 Ｍ Ｃ Ｉ の Ｐ Ｅ Ｔ 所 見 に 基 づ き Ａ Ｄ に 移 行 す る 群 を 早 期 に 検 出 可 能 で あ る こ と を 示 唆 し て い る 。 Ｍ Ｃ Ｉ へ の 対 処 １） 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ と Ａ Ｄ 診 断 基 準 改 定 の 試 み ド ネ ペ ジ ル を 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ に 投 与 し た 場 合 、 Ａ Ｄ へ の 移 行 を 抑 制 で き る と い う 報 告 が あ る７） 。 し か し 現 在 わ が 国 で は Ｍ Ｃ Ｉ に 対 す る ド ネ ペ ジ ル の 保 険 適 応 は な い 。 ま た 心 理 社 会 的 介 入 に 関 し て は 、 様 々 な 報 告 が あ る も の の 現 在 の と こ ろ 明 ら か な エ ビ デ ン ス は な い 。 早 期 治 療 へ の 応 用 を 目 指 し て_Dubois や 筆 者 ら の グ ル ー プ は 、 Ｍ Ｒ Ｉ ・ Ｐ Ｅ Ｔ 画 像 所 見 を 重 要 視 し た Ａ Ｄ の 新 た な 診 断 基 準 の 作 成 を 試 み た８） 。 そ れ に よ れ ば 、 エ ピ ソ ー ド 記 憶 の 障 害 と 、 海 馬 の 萎 縮 や 後 部 帯 状 回 ・ 頭 頂 側 頭 葉 の 代 謝 低 下 な ど が あ れ ば 、 広 義 の Ｍ Ｃ Ｉ で あ っ て も Ａ Ｄ と し て 治 療 可 能 で あ る 。 SPM2, p＜0.001, uncorrected !AD に移行した CDR０．５群の基準時糖代謝（文献６）による） 左角回 右海馬傍回 後方帯状回 CLINICIAN ’10 NO. 588 22 （３８４）

今 後 、 新 基 準 の 信 頼 性 ・ 妥 当 性 の 検 討 が 望 ま れ る 。 ２） 血 管 性 Ｍ Ｃ Ｉ 血 管 性 認 知 障 害 ︵ Ｖ Ｃ Ｉ ︶ を 非 認 知 症 ︵ Ｖ Ｃ Ｉ− Ｎ Ｄ ︶ に 限 定 し た 場 合 、 概 念 的 に は 血 管 性 Ｍ Ｃ Ｉ と 同 義 に な る と い う の が_Roman ら の 主 張 で あ る９） が 、 筆 者 は こ の 考 え 方 に 合 意 す る 。 田 尻 プ ロ ジ ェ ク ト の 結 果 、 血 管 性 Ｍ Ｃ Ｉ は む し ろ 心 血 管 系 の 疾 患 に よ り 死 亡 す る 割 合 が 高 い こ と が 分 か っ た 。 そ の 意 味 で は 血 管 性 Ｍ Ｃ Ｉ は 決 し て_Mild で は な い 。 と く に Ｍ Ｃ Ｉ で あ っ て も 、 す で に 皮 質 下 血 管 性 認 知 症 の 診 断 基 準１０） を 満 た す 場 合 の 多 く は 、 本 人 ・ 家 族 と も に 病 気 に 対 す る 深 刻 感 が 少 な く 、 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス も 悪 く 、 高 血 圧 や 糖 尿 病 な ど の 危 険 因 子 の マ ネ ジ メ ン ト が 不 十 分 な 場 合 、 全 身 状 態 が 悪 化 し や す い 。 つ ま り マ ネ ジ メ ン ト の 主 眼 は 認 知 症 へ の 移 行 予 防 だ け で は な く 、 生 命 予 後 ・ Ｑ Ｏ Ｌ の 維 持 も 重 要 で あ る 。 結 論 Ｍ Ｃ Ｉ は 病 名 で は な く 、 様 々 な 病 気 の 最 軽 度 状 態 で あ る 。 こ れ は 認 知 症 状 態 の 原 因 と し て 様 々 な 病 気 が あ る の と 同 じ で あ る 。 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ ︵ 最 軽 度 Ａ Ｄ ︶ の 場 合 、 ド ネ ペ ジ ル 投 与 に よ り 認 知 症 へ の 移 行 を 遅 延 さ せ る 報 告 が あ る 。 Ｃ Ｄ Ｒ と 神 経 心 理 検 査 、 Ｐ Ｅ Ｔ 所 見 の 組 み 合 わ せ に よ り 、 最 軽 度 Ａ Ｄ 状 態 を 早 期 に 検 出 可 能 で あ り 、 今 後 の 治 療 へ の 応 用 が 期 待 さ れ る 。 血 管 性 Ｍ Ｃ Ｉ の 場 合 、 認 知 症 へ の 移 行 だ け で な く 生 命 予 後 や Ｑ Ｏ Ｌ の 維 持 に も 視 点 を 向 け る べ き で 、 徹 底 し た 危 険 因 子 の 管 理 が 重 要 で あ る 。 ︵ 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 高 齢 者 高 次 脳 医 学 寄 附 講 座 教 授 ︶ 文 献 １）Prichep , LS ., et al . : Prediction o f longitudinal cognitive decline in normal elderly with subjective complaints （３８５） 23 CLINICIAN ’10 NO. 588

us ing electr ophys iological im aging . Neur obiol . A ging , 27, 471 ∼481 (2006 ) ２）Petersen , R C ., et al. : M ild cognitive impairment : clinical characterization and outcome .A rch .Neurol ., 56, 303 ∼308 (1999 ) ３）Dubois , B ., A lber t, M L . : Am nes tic M C I o r p rodr om al Alzheim er ’s dis eas e? Lancet Neur ol ., 3, 246 ∼248 (2004 ) ４）Meguro ,K ., et al. : Incidence of dementia and associated risk factors in Japan : T he Osaki-Tajiri P roject .J .N eurol. Sci ., 260, 175 ∼182 (2007 ) ５）Nakata , E ., et al . : Combined memory and executive function tests can screen mild cognitive impairment and conver ter s to d em entia in a com m unity : T he Os aki-Tajiri P roject .N euroepidemiology ,33, 103 ∼110 (2009 ) ６）Ishii , H ., M eguro , K ., et al. : D ecreased cortical glucose m etabolis m in conver ter s fr o m C DR 0.5to A lzheim er ’s disease in a community : T he Osaki-Tajiri P roject . Int . Ps ychoger iatr ., 1 ,1 ∼9₍₂₀₀₈ ) ７）Peter sen , R C ., et al. : V itam in E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment .N .Eng .J .Med ., 352, 1 ∼10 (2005 ) ８）Dubois , B ., et al. : R es ear ch cr iter ia for the d iagnos is of Alzheimer’s disease : Revising the N INCDS-ADRDA criteria-A P osition P aper . L ancet Neurology , 6 , 734 ∼ 746 (2007 ) ９）Roman , GC ., et al . : Vascular cognitive d isorder : a n ew category updating v ascular cognitive impairment and vas cular dem entia .J .N eur o l. Sci ., 226, 81 ∼87 (2004 ) １０）Erkinjuntti , T ., et al . : Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials . J. N eural . Transm ., 59, 23 ∼30 (2000 ) CLINICIAN ’10 NO. 588 24 （３８６）

は じ め に 認 知 機 能 の 評 価 法 と し て 一 般 に よ く 用 い ら れ て い る の は 、 改 訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル ︵ Ｈ Ｄ Ｓ− Ｒ１） ︶ と_Mini-Mental S tate Examina-tion ︵MMSE ２） ︶ で あ る 。 ど ち ら も 十 数 分 以 内 に 施 行 で き る 簡 便 な 検 査 法 で あ り 、 正 し く 施 行 さ れ れ ば 認 知 症 の ス ク リ ー ニ ン グ と し て 十 分 高 い 感 度 と 特 異 性 を 持 っ て い る 。 と く に Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ は 、 国 際 的 に も 互 換 性 の あ る テ ス ト バ ッ テ リ ー で 、 わ れ わ れ の も の 忘 れ 外 来 で も 初 診 時 に は 必 ず 施 行 し 、 お お よ そ の 認 知 機 能 障 害 の 評 価 に 利 用 し て い る 。 た だ し 、 Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ の 問 題 点 と し て 、 第 一 に 教 育 歴 に よ る 影 響 が 大 き く 高 学 歴 者 で は 検 出 率 が 低 い 点 が 挙 げ ら れ る 。 例 え ば 、 従 来 の ２３ ／ ２４ 点 を カ ッ ト オ フ 値 と す る と 高 学 歴 者 で は 感 度 が ６６ ％ ま で 低 下 す る た め 、 ２６ ／ ２７ 点 に す べ き だ と す る 意 見 も あ る３） 。 第 二 に 、 見 当 識 、 記 憶 、 注 意 と 計 算 、 言 語 、 構 成 の 各 領 域 が 含 ま れ る が 、 遂 行 機 能 に 関 す る 評 価 項 目 が な く 、 ア ル ツ ハ イ マ ー 病 ︵Alzheimer’s disease : AD ︶ と の 鑑 別 が 問 題 と な る 前 頭 側 頭 型 認 知 症 ︵Frontotemporal de-mentia : F TD ︶ 、 レ ビ ー 小 体 型 認 知 症 ︵Dementia with Lewy bodies : D LB ︶ 、 脳 血 管 性 認 知 症 ︵

Vas-診

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（３８７） 25 CLINICIAN ’10 NO. 588

cular d ementia : V aD ︶ の 初 期 は 検 出 さ れ に く い 。 さ ら に 、 一 般 の か か り つ け 医 や 非 専 門 医 に と っ て は 、 十 数 分 と い う 検 査 時 間 も 負 担 が か か る 。 そ こ で 、 よ り 短 時 間 に 施 行 で き な お か つ 十 分 な 診 断 精 度 を 有 す る 簡 易 ス ク リ ー ニ ン グ が 求 め ら れ て い る 。 本 稿 で は 、 １ 分 間 ス ク リ ー ニ ン グ 法 、 ７ 分 間 ス ク リ ー ニ ン グ 法 、 さ ら に 最 近 報 告 さ れ た 自 己 記 入 式 認 知 機 能 ス ク リ ー ニ ン グ 法 ︵Test Your Memory ︶ を 紹 介 す る 。 １ 分 間 ス ク リ ー ニ ン グ 法 語 の 流 暢 性 ︵Verbal fluency ︶ 課 題 は 、 大 き く カ テ ゴ リ ー 流 暢 性 ︵category fluency ま た は semantic fluency 意 味 流 暢 性 ︶ と 文 字 流 暢 性 ︵letter fluency ︶ に 分 け ら れ る が 、 前 者 は 側 頭 葉 内 側 機 能 と 後 者 は 前 頭 葉 機 能 と 関 連 し て い る 。 実 際 に 、 Ａ Ｄ や 軽 度 認 知 障 害 ︵mild cognitive impairment : M CI ︶ 患 者 で は 、 カ テ ゴ リ ー 流 暢 性 の ス コ ア が 健 康 老 年 者 と 比 べ て 有 意 に 低 下 す る と い う 報 告 が 多 い 。 わ れ わ れ は 、 健 康 老 年 者 ３２ 例 、 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ ３１ 例 、 軽 度 Ａ Ｄ ４６ 例 、 非 Ａ Ｄ ︵DLB + VaD ︶ ４４ 例 に つ い て 、 Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ 、 Ａ Ｄ Ａ Ｓ ︵Alzheimer ’sD is -ease A ssessment S cale ︶ ︲cog 、 Ｗ Ｍ Ｓ− Ｒ ︵ Wech-sler Memory Scale-revised ︶ ︵ 論 理 記 憶− Ｉ 、− # ︶ お よ び_verbal fluency の 課 題 を 施 行 し 、 各 検 査 成 績 を 比 較 し た 。Verbal fluency と し て category fluency ︵ １ 分 間 に で き る だ け 多 く の ! 動 物 名 " を い っ て も ら う ︶ と_letter fluency ︵ １ 分 間 に で き る だ け 多 く の ! か " で 始 ま る 単 語 名 を い っ て も ら う ︶ の 両 者 の 課 題 を 与 え た 。 図 に 示 す よ う に 、category fluency ス コ ア は 健 康 老 年 者 と 比 べ て 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ 患 者 で 有 意 に 低 下 し 、 Ａ Ｄ や 非 Ａ Ｄ で は さ ら に 低 下 し た 。 カ ッ ト オ フ 値 を １３ と す る と Ａ Ｄ と 健 康 老 年 者 は 感 度 ９１ ％ 、 特 異 度 ８１ ％ で 識 別 で き 、 カ ッ ト オ フ 値 を １４ と す る と 、 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ 患 者 と 健 常 老 年 者 は 感 度 ８１ ％ 、 特 異 度 ６９ ％ で 識 別 で き 、 Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ や Ａ Ｄ Ａ CLINICIAN ’10 NO. 588 26 （３８８）

Ｓ な ど 他 の 検 査 法 と 比 べ て も 遜 色 な く 十 分 な 精 度 が 得 ら れ た４） 。 一 方 、letter fluency ス コ ア は 、 健 忘 型 Ｍ Ｃ Ｉ で は 低 下 せ ず 、 Ａ Ｄ や 非 Ａ Ｄ で は 有 意 に 低 下 し 、 と く に Ａ Ｄ と 比 べ て 非 Ａ Ｄ の 低 下 が よ り 高 度 と な っ た 。 こ れ は 、 認 知 機 能 障 害 レ ベ ル が 軽 度 の 場 合 ︵ Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ ス コ ア の 平 均 が ２３ 点 ︶ 、 Ａ Ｄ 群 よ り も 非 Ａ Ｄ 群 で 前 頭 葉 の 遂 行 機 能 が よ り 障 害 さ れ や す い た め と 推 測 さ れ る５） 。 し た が っ て 、category fluency は Ｍ Ｃ Ｉ や Ａ Ｄ の 早 期 診 断 に 有 用 で あ り 、 さ ら に_letter fluency を 加 え る こ と に よ っ て 非 Ａ Ｄ と の 鑑 別 に も 多 少 役 立 つ も の と 考 え ら れ た 。 本 法 は 、 被 検 者 間 に ば ら つ き が み ら れ る 点 と 、category fluency 課 題 に 対 す る 得 意 、 不 得 意 ︵ 例 え ば 、 野 菜 名 は 数 多 く 言 え る が 、 動 物 名 は 苦 手 な ど ︶ の 問 題 点 は あ る が 、 １ 分 間 で 施 行 可 能 な 簡 便 性 が 利 点 と い え る 。 Verbal fluency （３８９） 27 CLINICIAN ’10 NO. 588

７ 分 間 ス ク リ ー ニ ン グ 法 The 7 -m inute n eurocognitive s creening battery (" 7minute s creen ６） ) ４ つ の 異 な る テ ス ト を 含 み 、 文 字 ど お り ７ 分 間 で 施 行 で き る 検 査 法 で あ る 。 課 題 に は 、 手 が か り 再 生 ︵ １６ 個 の 単 語 を ４ 種 類 の カ テ ゴ リ ー と 組 み 合 わ せ て 覚 え 、 後 で カ テ ゴ リ ー を 手 が か り に 与 え て 単 語 を 再 生 す る ︶ 、 語 の 流 暢 性 ︵ １ 分 間 の 動 物 名 ︶ 、 時 間 の 見 当 識 ︵ 年 、 月 、 日 、 曜 日 、 時 間 ︶ 、 時 計 描 画 テ ス ト が 含 ま れ る 。 こ れ ら は 単 独 で も ス ク リ ー ニ ン グ テ ス ト と し て 用 い ら れ る が 、 各 ス コ ア よ り ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 モ デ ル を 用 い る と Ａ Ｄ と 健 康 者 と は ９６ ％ の 感 度 と 特 異 度 で 識 別 で き る と い う 。 本 法 は 年 齢 や 教 育 歴 の 影 響 を ほ と ん ど 受 け ず 、 再 現 性 や 検 者 間 の 信 頼 性 も 高 い 。 自 己 記 入 式 認 知 機 能 ス ク リ ー ニ ン グ 法 ︵Test Your Memory ７） ︶ 最 近 、 英 国 か ら 報 告 さ れ た ア ル ツ ハ イ マ ー 病 の 検 出 法 と し て の 自 己 記 入 式 認 知 機 能 検 査 法 で あ る 。 検 査 項 目 に は 、 見 当 識 、 書 字 、 一 般 的 知 識 、 計 算 力 、 語 の 流 暢 性 、 類 似 性 、 呼 称 、 視 空 間 認 知 機 能 、 遅 延 再 生 を 含 み 、 自 ら 記 入 し て い く 検 査 法 で あ る 。 ５０ 点 満 点 で 、 健 常 者 の 平 均 が ４７ 点 、 Ｍ Ｃ Ｉ が ４５ 点 、 Ａ Ｄ が ３３ 点 で あ り 、 ４２ 点 を カ ッ ト オ フ 値 と す る と 、 ９３ ％ の 感 度 と ８６ ％ の 特 異 度 で Ａ Ｄ を 診 断 で き る と い う 。 な お 、 同 時 に 行 っ た Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ の 感 度 は ５２ ％ に と ど ま っ た 。 Ｍ Ｃ Ｉ や 病 初 期 の Ａ Ｄ 患 者 を ど の 程 度 検 出 で き る か は ま だ 不 明 で あ る が 、 本 法 は テ ス ト 用 紙 に 被 検 者 が 自 ら 記 入 し て い く 検 査 法 で あ る た め 、 検 者 の 労 力 を あ ま り 要 し な い の が 利 点 で あ る 。 軽 症 の 認 知 症 で あ れ ば 、 待 合 室 で 診 察 を 待 っ て い る 間 に 検 査 を し て も ら う こ と も 可 能 で あ る 。 検 査 時 間 は 約 １０ 分 で 、 判 定 も 容 易 で あ る 。 筆 者 CLINICIAN ’10 NO. 588 28 （３９０）

の 経 験 で は 、 Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ よ り も 鋭 敏 に Ａ Ｄ を 検 出 す る こ と が で き 、 ま た 教 育 歴 の 影 響 も 比 較 的 少 な い よ う で あ る 。 お わ り に ３ つ の 認 知 症 簡 易 ス ク リ ー ニ ン グ 法 を 紹 介 し た 。 い ず れ も 短 時 間 で 施 行 で き る 簡 便 な テ ス ト で あ り 、 認 知 症 や Ａ Ｄ の 検 出 に 有 用 と さ れ て い る 。 た だ し 、 あ く ま で も ス ク リ ー ニ ン グ テ ス ト で あ り 、 こ れ だ け で 診 断 が 下 さ れ る わ け で は な い 。 患 者 さ ん を 診 察 し 、 介 護 者 か ら 情 報 を 聴 取 し 、 必 要 な 血 液 検 査 や 画 像 検 査 な ど の 補 助 検 査 を 加 え る こ と に よ っ て 、 正 確 な 診 断 が な さ れ る こ と は い う ま で も な い 。 ︵ 東 京 医 科 大 学 老 年 病 科 教 授 ︶ 文 献 １） 加 藤 伸 司 ら： 改 訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル ︵ Ｈ Ｄ Ｓ− Ｒ ︶ の 作 成 、 老 年 精 神 医 誌 、 ２ 、 １ ３ ３ ９ ∼ １ ３ ４ ７ ︵ １ ９ ９ １ ︶ ２）Folstein , M F ., et al. : “Mini-Mental S tate ” ; a practical method for g rading the cognitive state for the clinician .J . Ps ychiatr .Res ., 12, 189 ∼198 (1975 ) ３）O ’Bryant ,S E ., et al. : D etecting d ementia with the M ini-M ental State E xam ination in h ighly educated individuals .A rc h .Neur ol ., 65, 963 ∼967 (2008 ) ４）Hanyu , H ., et al . : The 1 -minute m ental status examination in the memory clinic .J .A m .Geriat .S oc ,57, 1130 ∼1131 (2009 ) ５）Hanyu ,H ., et al . : Differentiation o f d ementia with Lewy bodies fr o m A lzheim er ’s d is eas e u si ng the F rontal Assessment B attery test . Int . J. G eriatr . P sychiatry , 24, 1034 ∼1035 (2009 ) ６）Solomon , PR ., et al . : A 7 minute n eurocognitive screening b attery highly sensitive to A lzheimer ’s dis eas e. Ar ch .N eur o l., 55, 349 ∼355 (1998 ) ７）Brown , J., et al. : S elf administered cognitive screening test (T YM ) for detection o f A lzheimer ’s d isease : cross sectional study .B rit .M ed .J ., 338, 1426 ∼1428 (2009 ) （３９１） 29 CLINICIAN ’10 NO. 588