ESD を中心とした 疾患別医療連携の実例
−有床診療所での取り組み−
小野里康博
は じ め に 消 化 器 内 視 鏡 の 進 歩 と と も に そ の 守 備 範 囲 は 多 岐 に わ た り
︑ 患 者 の 増 加
︑ 内 視 鏡 専 門 医 の 不 足 も 重 な り 仕 事 量 が 増 え
︑ 習 得
︑ 熟 練 に 時 間 を 要 す る 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術
︵ Ｅ Ｓ Ｄ
︶ な ど の
︑ 特 殊 な 内 視 鏡 医 療 の 普 及 に 支 障 を き た し て い る 群 馬 県 の 現 状 が あ る
︒ そ の 中 で 当 診 療 所 は 早 期 胃 癌
︑ 早 期 大 腸 癌 に 対 す る 内 視 鏡 治 療 を 中 心 と し た 医 療 を
︑ 医 療 連 携 に よ り 行 う 有 床 診 療 所 と し て 平 成 １８
年 ４ 月 に 開 院 し た
︒ 医 療 連 携 の 重 要 性 が い わ れ て 久 し い が
︑ 主 に い わ れ て い る の は 地 域 の 中 核 病 院 を 中 心 と し た 連 携 で
︑ 階 層 構 造 を 持 つ ピ ラ ミ ッ ド 型 連 携 で あ る
︒ ２１ 世 紀 に な り
︑ よ り 複 雑 な 連 携 が 生 ま れ て い く は ず で あ る が
︑ わ れ わ れ は 有 床 診 療 所 を 中 心 と し た
︑ 疾 患 別 医 療 連 携 を 試 み て い る
︒ 医 療 の 集 約 と し て 効 率 的 な セ ン タ ー 化 が 重 要 と 考 え ら れ る が
︑ 有 床 診 療 所 を 中 心 と し た 疾 患 別 医 療 連 携 が 可 能 で あ ろ う か
？ 当 院 で の Ｅ Ｓ Ｄ 普 及 に 向 け た 取 り 組 み を 紹 介 す る
︒
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（４８４）
医 療 連 携 の 実 際 診 療 所 が 成 り 立 っ て い く 上 で 重 要 な の は
︑ 医 療 の 質 と 量 の 確 立 で あ る
︒ 当 院 は 消 化 器 内 視 鏡 医 療 を 根 幹 と し て 設 立 し た が
︑ そ の た め に は 紹 介 し て も ら う に 足 る 消 化 器 内 視 鏡 医 療 の 質 の 向 上 の 努 力 が 必 要 で あ り
︑ ま た
︑ 経 営 が 成 り 立 つ 患 者 数 が 必 要 で あ る が
︑ こ こ で 医 療 連 携
︵ 図
①
︶ が 重 要 と な る
︒ 医 療 の 質 の 向 上 の た め に は
︑ 医 師
︑ 医 療 ス タ ッ フ
︑ 設 備 が 充 実 し て い る こ と が 絶 対 条 件 で あ る が
︑ 現 在 常 勤 の 消 化 器 内 視 鏡 医 は ５ 名
︵ 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 指 導 医 ２ 名
︑ 専 門 医 ２ 名
︶︑ 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 認 定 技 師 は ５ 名 お り
︑ 消 化 器 外 科 医 も 非 常 勤 で 勤 務 し
︑ 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 の 指 導 施 設 に 認 定 さ れ
︑ 医 師
︑ 内 視 鏡 技 師 の 研 修 は 随 時 受 け 入 れ て い る
︒ な お か つ 治 療 成 績 の 開 示 を し な け れ ば な ら ず
︑ 積 極 的 な 研 究 会
︑ 学 会 活 動 も そ の 一 つ で あ る
︒ そ し て 患 者 数 を 維 持 す る た め に は 患 者 を 紹 介 し て も ら う こ と が 重 要 で
︑ そ の た め に は
︑ 質 の 高 い
!医療連携体制
（４８５）
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医 療 を し て い る こ と を ア ピ ー ル す る 必 要 が あ り
︑ ま た 中 心 と す る Ｅ Ｓ Ｄ と い う 先 進 医 療 を 知 っ て も ら う 必 要 が あ る
︒ 開 院 前 の 平 成 １７
年 か ら
︑ 近 隣 の 医 師 会 な ど ２１
カ 所 で 計 ２５
回 の 講 演 を と お し て
︑ 胃 の Ｅ Ｓ Ｄ の 普 及 を 図 っ て お り
︑ 現 在 で は 群 馬 Ｅ Ｓ Ｄ 研 究 会 を 年 ３ 回 院 内 で 開 催 し
︑ 豚 の 新 鮮 摘 出 標 本 で の 実 技 講 習 も 行 っ て い る
︒ ま た
︑ Ｅ Ｓ Ｄ 以 外 に 当 院 の 診 療 の 柱 と な る の は
︑ 大 腸 内 視 鏡 検 査 と 経 鼻 内 視 鏡 検 査 で あ る
︒ 大 腸 内 視 鏡 挿 入 法 研 究 会 を 年 １ 回 院 内 で 開 催 し
︑ ラ イ ブ デ モ ン ス ト レ ー シ ョ ン と コ ロ ン モ デ ル で の 実 技 講 習 を 行 い
︑ 大 腸 内 視 鏡 治 療 も 積 極 的 に 行 っ て い る
︒ 経 鼻 内 視 鏡 の 普 及 も 図 り
︑ そ の 結 果
︑ 胃 癌 検 診 な ど も 増 加 し
︑ 消 化 管 内 視 鏡 検 査 数 は 着 実 に 増 加 し て い る
︵ 図
②
︶︒ さ て 胃 の Ｅ Ｓ Ｄ に お け る 医 療 連 携 の 実 際︵ 図
③
︶ で あ る が
︑ 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 の 必 要 な 患 者
︑ 希 望 し て い る 患 者
︑ 胃 癌 が 疑 わ れ る 患 者 を 紹 介 し て も ら う の は
︑ 主 に 開 業 し て い る 実 地 医 家 で あ り
︑ 朝 食 を 摂 ら ず に 午 前 中 に 来 院 す れ ば 検 査 は 可 能 と い う 体 制 で 検 査 を 行 い
︑ 結 果 は 写 真 を 添 え て 診 療
!内視鏡検査数の年次推移
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（４８６）
情 報 提 供 書 と と も に お 返 し す る の は 当 然 で あ る
︒ そ し て Ｅ Ｓ Ｄ を 行 っ た 患 者 は
︑ 協 同 でfollowup を 行 い
︑ 紹 介 元 に は 患 者 の か か り つ け 医 と し て の 関 係 を 維 持 し て も ら う 必 要 が あ る
︒ そ の た め
︑ 今 ま で 内 視 鏡 検 査 を し て い た の な ら ば 続 け て も ら う 必 要 が あ る
︒ 当 院 で は
︑ 退 院 時 の Ｅ Ｓ Ｄ の １ 週 間 後
︑ Ｅ Ｓ Ｄ 後 潰 瘍 の 経 過 を 診 る た め に １ カ 月 後
︑ 同 時 多 発 癌 の 発 見 の た め に
︑ ３ カ 月 後 お よ び ６ カ 月 後 に 内 視 鏡 検 査 を 行 う
︒ そ の 後 は
︑ 半 年 毎 に か か り つ け 医 と 当 院 と で 交 互 に 異 時 多 発 の リ ス ク を 考 え 内 視 鏡 検 査
︑ ま た 万 が 一 の 転 移 の リ ス ク を 考 え 腹 部 エ コ ー 検 査 を 行 い
︑followup
を し て い る
︒ そ う す る こ と に よ り
︑ 紹 介 元 は 今 ま で ど お り の ペ ー ス で 内 視 鏡 検 査 を 行 う こ と が 可 能 で あ り
︑ ま た 当 院 に も 一 年 毎 に 来 院 し て も ら え る た め
︑ 長 期 予 後 の 把 握 も 可 能 で あ る
︒ 患 者 に は 異 時 多 発 の 危 険
︑ 万 が 一 の 転 移 の 危 険 を 説 明 し
︑半 年 毎 のfollowup 検 査 を 納 得 し て も ら っ て い る
︒ 早 く 発 見 で き れ ば
︑ 再 度 内 視 鏡 で 胃 癌 を 治 す こ と が で き る 可 能 性 が あ る こ と は
︑ 患 者 自 身 が よ く 分 か っ て い る こ と で あ
!ESD を中心とした胃癌の治療および医療連携の流れ
（４８７）
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る
︒ 早 期 胃 癌 の 全 て を 内 視 鏡 で 治 せ る わ け で は な く
︑ 最 初 か ら 外 科 手 術 が 必 要 な 患 者 や
︑ Ｅ Ｓ Ｄ 後 の 病 理 結 果 で 追 加 の 外 科 手 術 が 必 要 な 患 者 が 存 在 す る の で
︑ 消 化 器 外 科 と の 医 療 連 携 も 重 要 で あ る
︒ 地 域 支 援 病 院 お よ び 大 学 病 院 の 消 化 器 外 科 と の 連 携 を 保 つ た め
︑ 非 常 勤 で 勤 務 し て も ら い
︑ カ ン フ ァ レ ン ス も 行 っ て い る
︒ 同 時 に
︑ 有 床 診 療 所 で Ｅ Ｓ Ｄ な ど 内 視 鏡 治 療 を 行 う に あ た り
︑ 一 番 懸 念 さ れ る の は 穿 孔 な ど の 偶 発 症 対 策 で あ る
︒ 基 本 的 に Ｅ Ｓ Ｄ の 穿 孔 は
︑ 保 存 的 加 療 が 可 能 で あ る こ と を 学 会 等 で 報 告 し て い る が
︑ 緊 急 手 術 の 体 制 を 整 え て お く こ と が 絶 対 条 件 で あ る
︒ 開 院 後 約 ４ 年 間 に 上 部 消 化 管 約 ７ ５ ０ 例
︑ 下 部 消 化 管 約 ２
︑ ０ ０ ０ 例
︵ ポ リ ペ ク ト ミ ー を 含 む
︶ の 内 視 鏡 治 療 を 行 い
︑ 穿 孔 は 胃 ８ 例
︑ 十 二 指 腸 ２ 例
︑ 大 腸 ７ 例 に 認 め た が
︑ 幸 い に も 全 例 当 院 内 で の 保 存 的 加 療 で 改 善 し て い る
︒ し か し
︑ 急 性 循 環 不 全 や
︑ 血 栓 塞 栓 症 な ど そ の 他 の 偶 発 症 も あ り 得 る の で
︑ 地 域 支 援 病 院 や 大 学 病 院 と の 連 携 は
必 須 で あ る
︒ 今 ま で 幸 い に も 偶 発 症 で 依 頼 し た こ と は な い が
︑ 既 存 の そ れ ぞ れ の 病 院 の 連 携 を 利 用 す る 医 療 連 携 も 重 要 で あ る
︒ 最 近
︑ 胃 の Ｅ Ｓ Ｄ の 普 及 と と も に 一 般 病 院 と の 連 携 も 重 要 と な っ て き て い る
︒ 通 常 の Ｅ Ｍ Ｒ や 簡 単 な Ｅ Ｓ Ｄ は 行 わ れ る よ う に な っ て き た が
︑ 難 し い 症 例 は 当 院 に 紹 介 す る よ う に し て も ら い
︑ さ ら に 開 放 型 病 床 を 利 用 し て
︑ Ｉ Ｃ Ｕ 管 理 や 手 術 室 で の 全 身 麻 酔 管 理 が 必 要 な 患 者 の Ｅ Ｓ Ｄ を
︑ 地 域 支 援 病 院 な ど で わ れ わ れ が 行 う こ と も 増 え る と 予 想 さ れ る
︒ ま た
︑ 現 在 一 番 頭 を 悩 ま せ て い る 問 題 は
︑ 退 院 後 の 後 出 血 で あ る
︒ 遠 方 の 患 者 は
︑ 地 域 の 救 急 病 院 で 止 血 処 置 が 必 要 と な る 可 能 性 が あ り
︑ ま た 夜 間 な ど で 止 血 処 置 が 可 能 な 内 視 鏡 医 が い な い 場 合 は
︑ わ れ わ れ が 地 域 支 援 病 院 に 行 っ て 止 血 処 置 を 行 う こ と も あ る
︒ 開 院 後 の 約 ４ 年 間 で 胃 の Ｅ Ｓ Ｄ ６ ２ １ 例 中
︑ 退 院 後 の 吐 下 血 は ６ 例 に 認 め
︑ 地 域 の 救 急 病 院 に 入 院 ２ 例
︑ 当 院 に 再 入 院 は ３ 例 で あ る が
︑ そ の う ち １ 例 は 夜 間 で 地 域 の 救 急 病 院 に 内
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視 鏡 医 が い な い た め
︑ 当 院 に 約 １ 時 間 か け て 救 急 車 で 来 院 し 止 血 処 置 を 行 っ た
︒ ま た
︑ １ 例 は 夜 間 の た め 地 域 支 援 病 院 へ わ れ わ れ が 出 向 い て 止 血 処 置 を 行 っ て い る
︒ ど こ で も
︑ 誰 で も 内 視 鏡 的 止 血 術 が 行 え る わ け で は な い 現 状 も 問 題 で は あ る が
︑ 吐 下 血 は 場 合 に よ っ て は 穿 孔 よ り も 患 者 の Ｑ Ｏ Ｌ を 損 な う の で
︑ 何 と か 後 出 血 さ せ な い 努 力 が 必 要 と 考 え て い る
︒ ま た 医 師 だ け で の 医 療 連 携 の 維 持 は 不 可 能 で あ る
︒ 医 療 連 携 担 当 の 事 務 係 を 配 置 し
︑ 連 携 先 と の 連 絡 を 密 に 取 っ て も ら う 必 要 が あ る
︒ そ の 一 つ と し て
︑ 地 域 支 援 病 院 の 病 理 部 と の 連 携 が あ る
︒ Ｅ Ｓ Ｄ の 一 番 の メ リ ッ ト は
︑ 正 確 な 病 理 診 断 が 可 能 な 切 除 標 本 が 得 ら れ る こ と で あ り
︑ 病 理 標 本 と 病 理 結 果
︵ 画 像 デ ー タ
︶ の や り 取 り を
︑ 事 務 担 当 者 を 介 し て 密 に 行 う こ と で
︑ 医 師 間 は 電 話 で の カ ン フ ァ レ ン ス が 可 能 と な り
︑ 的 確 に 治 療 方 針 を 決 定 す る こ と が 可 能 で あ る
︒ 以 上 の よ う な 流 れ で 胃 の Ｅ Ｓ Ｄ を 中 心 と し た 内 視 鏡 治 療 お よ び 医 療 連 携 を 行 っ て い る が
︑ 開 院 以
!ESD 症例数の年次推移
（４８９）
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来 Ｅ Ｓ Ｄ の 症 例 数 は 増 加 し
︵ 図
④
︶︑ 全 国 で も 有 数 の 症 例 数 と 自 負 し て い る
︒ 外 来 患 者 も 順 調 に 増 加 し
︑ 新 患 者 数 は 約 ３
︑ ５ ０ ０ 人 前 後 で 変 わ ら な い が
︑ 紹 介 率 は 順 調 に 増 加 し て お り
︵ 図
⑤
︶︑ 医 療 連 携 は 順 調 で あ る と 考 え て い る
︒ お わ り に 有 床 診 療 所 で 行 っ て い る 疾 患 別 医 療 連 携 の 実 例 と い う 形 で
︑ 当 院 の 医 療 連 携 を 述 べ た が
︑ 今 後 は 診 療 所 も 総 合 病 院 と 同 様 に
︑ 機 能 特 化 と 連 携 が 重 要 と 考 え ら れ る
︒ 基 本 的 に 診 療 所 は 家 庭 医
︑ か か り つ け 医 と し て 機 能 特 化 す る こ と が 多 い と 考 え ら れ る が
︑ 診 療 所 で あ っ て も
︑ Ｅ Ｓ Ｄ の よ う な 特 殊 な 医 療 に も 機 能 特 化 す る こ と は 可 能 で あ り
︑ そ の 他 の 分 野 で も 病 院− 診 療 所 連 携
︑ 診 療 所− 診 療 所 連 携 が 進 み
︑ 医 療 の 効 率 化 が 進 め ば
︑ 患 者 に と っ て も 福 音 で あ ろ う
︒
︵ し ら か わ 診 療 所 群 馬 消 化 器 内 視 鏡 医 療 セ ン タ ー 副 院 長
︶
!外来患者数および紹介率の年次推移
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