委
任
状
私 は 都 合 に よ り を 代 行 い出等作業）につて綿、大気汚染防止法排石者特と定め、下記の定（粉じん排出等作業第 18 条 15 第 40 の １の第例条るす関に等全保環境項活府阪大（）項２第（生 条 40 条 1 １項（第２の）、第第７項 の８第 項 提すまし任委きつにとこう行を出て）あ庁政行当担、を出届くづ基に。 記 １ 工 ． 称名の事 ２ 工 ． 事の場所 ３ ．代理者の住所・連絡先 ① 住 所 ② 連連絡先（昼間の絡 先）様式例
○自宅・勤務先・携帯 会 （ ）合場の先務勤 名社 所 （ ）合場の務勤先 等属 年 月 日 住 所 氏 名 印
