様 式 ＣＫ－６－１
独立行政法人日本学術振興会理事長 殿
〒 －
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科学研究費助成事業（科学研究費補助金）（特別推進研究）実績報告書（収支決算報告書）（令和元年度）
令和 年 月 日 研
究 代 表 者
所属研究機関の 本部の所在地 所属研究機関 ・部局・職名
フリガナ
氏 名 印
研究課題名
補助事業期間 平成 年度 ～ 令和 年度
１．国庫債務負担行為分
※「直接経費実支出額」欄には、当該年度に繰越して使用した分を含めないこと。交付決定額（期間全体）
合計（a+b） 直接経費（a） 間接経費（b）
円 円 円
年度別内訳（R1） ②
直接経費 実支出額（R1）
③ 間接経費 譲渡額（R1）
① 合計（a+b） 直接経費（a） 間接経費（b）
円 円 円 円 円
２．調整金等交付分
交付決定額（R1） ⑦
直接経費 実支出額（R1）
⑧ 間接経費 譲渡額（R1）
⑥ 合計（a+b） 直接経費（a） 間接経費（b）
円 円 円 円 円
３．費目別収支状況表（国庫債務負担行為分＋調整金等交付分）（令和元年度）
費目 直接経費計 物品費 旅費 人件費・謝金 その他 間接経費 交付申請書等に記載した
費目別内訳（R1）
（うち、調整金等交付分）
0 円 円 円 円 円 円
(0) (0) (0) (0) (0) (0)
実支出額（R1）
（うち、調整金等交付分）
0 円 円 円 円
(0) (0) (0) (0) (0) (0)
人件費・謝金 その他 間接経費
円 円
４．繰越承認額（平成３０年度）実支出額
費目 直接経費計 物品費 旅費
実支出額（R1）
前年度の使用計画に記載 した費目別内訳（H30）
５．繰越承認予定額（令和元年度）翌年度の使用内訳
費目 ④
直接経費計 物品費 旅費 人件費・謝金 その他 ⑤ 間接経費
円 円 円
翌年度の使用内訳（R2）
0 円 円備考欄
課題番号 機関番号
円
