PowerPoint プレゼンテーション

(1)

頭痛の解剖と生理学

慶應義塾大学医学部神経内科清水利彦

HMSJ 2016年₁₀月₂₃日大阪国際交流センター

(2)

 Pacini

小体

短時間の接触、振動

 Merkel

小体

接触、圧感覚

 Meissner

小体触覚



棍状小体温熱



自由神経終末

痛み刺激、温熱刺激

Netter The Ciba Collection of Medical Ilustrations

(3)

A  A  A  A  B C

有髄有髄有髄有髄有髄無髄

機能

運動筋紡錘求心性線維

触覚圧覚

触覚筋紡錘遠心性線維

痛覚温度覚

交感神経節前線維

交感神経節後線維痛覚

直径

(m) 13-22 8-13 4-8 1-4 1-3 0.2-1.0

伝導速度

(m/sec)

70-120 40-70 15-40 5-15 3-14 0.2-2

末梢神経線維の分類

日本頭痛学会編集頭痛専門医試験問題・解説集中山書店

(4)

(5)

（

a

）

Aβ

（

b

）

Aγ

（

c

）

Aδ

（

d

）

B

（

e

）

C

頭痛の拍動性または焼けるような痛みを

伝える神経線維はどれか

(6)

（

a

）痛覚を伝える

（

b

）振動覚を伝える

（

c

）固有感覚を伝える

（

d

）無髄神経線維である

（

e

）パチニ小体を感覚受容体とする

C 線維について正しいものはどれか。

２つ選べ

(7)

(8)

（

a

）棘孔－－－－中硬膜動脈

（

b

）卵円孔－－－－上顎神経

（

c

）正円孔－－－－下顎神経

（

d

）大後頭孔－－－－副神経

（

e

）頸静脈孔－－－椎骨動脈

頭蓋底の孔と通過する神経または血管の

組み合わせについて正しいのはどれか

(9)

片頭痛

(10)

片頭痛の病態に関係する部位

Pietrobon D and Moskowitz MA. Annu. Rev. Physiol. 2013.75:365-391

CSD?

前兆

?

三叉神経脊髄路核

大脳

pain matrix

下行性疼痛抑制系脳硬膜、

脳血管の反応性？

三叉神経節の感作

?

(11)

50 µm

Shimizu T et al. Brain Res. 2007; 1173: 84-91.

Andres KH et al. Anat Embryol 1987; 175: 289-301.

脳硬膜の感覚神経線維

(12)

脳血管には

三叉神経節からの感覚神経線維が分布する

清水利彦，鈴木則宏．Annual Review 神経．東京：中外医学社；2007年：263-274.

Substance P

CGRP

(13)

三叉神経侵害受容の上行性経路

大脳皮質一次体性感覚野視床下部

視床結合腕傍核三叉神経節三叉神経主知覚核三叉神経脊髄路核吻側亜核三叉神経脊髄路核中間亜核三叉神経脊髄路核尾側亜核 (三叉神経尾側核)

(14)

（

a

）運動核

（

b

）主知覚核

（

c

）吻側亜核

（

d

）中間亜核

（

e

）尾側亜核

硬膜の侵害受容刺激が入力する

三叉神経核の主たる部位はどれか

(15)



脳の特定の領域を刺激すると鎮静がおこる



島、視床下部、扁桃核、中脳水道周囲灰白質

(PAG)

、吻側延髄内側部

(RVM)

など



大脳辺縁系、視床下部から

PAG

、

RVM

に投射

Suzuki R et al.Bad news from the brain: descending 5-HT

pathways that control spinal pain processing.Trends Pharmacol Sci. 2004 ;25:613-7.

Reynolds DV.Surgery in the rat during electrical analgesia induced by focal brain stimulation.Science. 1969;164:444-5.

下行性疼痛抑制系

(16)

下行性疼痛抑制系

島皮質視床下部中脳水道周囲中心灰白質

結合腕傍核三叉神経主知覚核

吻側延髄腹内側部

脊髄後角三叉神経脊髄路核吻側亜核三叉神経脊髄路核中間亜核三叉神経脊髄路核尾側亜核

扁桃核

(17)

（

a

）島皮質

（

b

）視床下部

（

c

）結合腕傍核

（

d

）三叉神経主知覚核

（

e

）中脳水道周囲灰白質

下行性疼痛抑制系に関与しないのはどれか

(18)

（

a

）海馬

（

b

）黒質網様部

（

c

）小脳歯状核

（

d

）脊髄

Clarke

柱

（

e

）吻側延髄腹内側部

中脳水道周囲灰白質における神経の主要な

投射部位はどれか

(19)

大脳、脳幹の Pain matrix

May A. J Headache Pain 2006; 7: 174-184.

島

頭頂連合野補足運動野

一次感覚野

前帯状皮質前頭前皮質

扁桃核視床

中脳水道周囲灰白質

(20)

注意、条件付け（特に恐怖条件付け）、疼痛評価（痛みを不快と評価）、記憶想起

多くの情動機能、報酬系回路、

社会的に適切な情報の評価、

葛藤解決

身体状態に関連する情報の評価自律神経・睡眠

Maizels M et al., .Headache. 2012;52:1553-65.

(21)

（

a

）青斑核

（

b

）脊髄後角

（

c

）側坐核

（

d

）中脳水道周囲灰白質

（

e

）扁桃核

痛みを「不快」と評価し記憶するのはどれか

(22)

群発頭痛

(23)

A. B～D を満たす発作が5 回以上ある

B. 未治療の場合，重度～極めて重度の一側の痛みが眼窩部，眼窩上部または側頭部のいずれか１つ以上の部位に15～180分間持続する C. 以下の1項目以上を認める

1. 頭痛と同側に少なくとも以下の症状あるいは徴候の1 項目を伴う a) 結膜充血または流涙（あるいはその両方）

b) 鼻閉または鼻漏（あるいはその両方）

c) 眼瞼浮腫

d) 前額部および顔面の発汗 e) 前額部および顔面の紅潮

f) 耳閉感

g) 縮瞳または眼瞼下垂（あるいはその両方）

2. 落ち着きのない，あるいは興奮した様子

D. 発作時期の半分以上においては，発作の頻度は1回/2日～8回/日である E. 他に最適なICHD-3の診断がない。

3.1 群発頭痛の診断基準

(24)

Leone M et al. Pathophysiology of trigeminal autonomic cephalalgias. Lancet Neurol. 2009;

8:755-764.

上唾液核翼口蓋神経節

三叉神経節

三叉神経脊髄路核尾側亜核

(25)

（

a

）赤核

（

b

）青斑核

（

c

）上唾液核

（

d

）下唾液核

（

e

）三叉神経中脳路核

三叉神経系と副交感神経系との連絡に

関与する脳幹核はどれか

(26)

13.1

三叉神経痛

13.2

舌咽神経痛

13.3

中間神経痛

13.4

後頭神経痛

13.5

視神経炎

13.6

虚血性眼球運動神経麻痺による頭痛

13.7

トロサ・ハント症候群

13.8

傍三叉神経性眼交感症候群

13.9

再発性有痛性眼筋麻痺性ニューロパチー

13.10

口腔内灼熱症候群

13.11

持続性特発性顔面痛

13.12

中枢性神経障害性疼痛

13 ．有痛性脳神経ニューロパチーおよび他の顔面痛

(27)

A. B

と

C

を満たす片側顔面痛が

3

回以上ある

B.

三叉神経枝の支配領域（２枝領域以上におよぶことあり）

に生じ、三叉神経領域を越えて広がらない痛み

C.

痛みは以下の

4

つの特徴のうち少なくとも

3

つの特徴をもつ

1.

数分の

1

秒～

2

分間持続する発作性の痛みを繰り返す

2.

激痛

3.

電気ショックのような、ズキンとするような、

突き刺すような、あるいは、鋭いと表現される痛みの性質

4.

患側の顔面への非侵害刺激により突発する

D.

臨床的に明白な神経障害は存在しない

E.

ほかに最適な

ICHD-3

の診断がない

13.1.1 「典型的三叉神経痛」の診断基準

(28)

上小脳動脈による三叉神経の圧迫

後藤文男、天野隆弘、臨床のための神経機能解剖学、中外医学社、東京、1992年

脳底動脈

上小脳動脈

三叉神経

Ⅶ、Ⅷ神経

前下小脳動脈

(29)

（

a

）純粋な運動神経

（

b

）運動核は橋被蓋内側に存在

（

c

）上顎枝は卵円孔を通る

（

d

）三叉神経中脳路核は顔面筋の位置覚を伝える

（

e

）三叉神経痛は後下小脳動脈の圧迫で生じる

三叉神経について正しいのはどれか

(30)

三叉神経運動核は橋中部外側にある

後藤文男、天野隆弘、臨床のための神経機能解剖学、中外医学社、東京、1992年三叉神経運動核

三叉神経中小脳脚

三叉神経主知覚核

(31)

A

．

B

および

C

を満たす片側性の痛み発作が少なくとも

3

回ある

B

．痛みは舌の後部，扁桃窩，咽頭，下顎角直下または

耳のいずれか１つ以上の部位に分布する

C

．痛みは以下の

4

3

項目を満たす

1.

数秒〜

2

分持続する痛み発作を繰り返す

2.

激痛

3.

ズキンとするような，刺すような，あるいは鋭い痛み

4.

嚥下，咳，会話またはあくびで誘発される

D

．明らかな神経学的欠損がない

E

．ほかに最適な

ICHD-3

の診断がない

13.2 「舌咽神経痛」の診断基準

(32)

舌咽神経の走行

孤束核

疑核下唾液核

三叉神経脊髄路核舌咽神経 (IX)

舌後1/3

運動

分泌（副交感神経）

味覚感覚

化学・圧受容体から

耳下腺

(33)

舌咽神経の走行

孤束核三叉神経脊髄路核疑核

舌咽神経 (IX) 迷走神経 (X)

(34)

A

．少なくとも

3

回は，

B

と

C

を満たす片側性の痛みがある

B

．痛みは外耳道に局在し，時には頭頂後頭領域に放散する

C

．以下の

4

3

つを満たす

1.

数秒〜数分間持続する発作痛が繰り返す

2.

激痛である

3.

ズキンとするような，突き刺すような，あるいは，

鋭いと表現される痛みの性質

4.

外耳道後壁または耳介周囲（あるいはその両方）の誘発部位を刺激されると痛みが誘発される

D

．明らかな神経学的欠損がない

E

．ほかに最適な

ICHD-3

の診断がない

13.3.1 「典型的中間神経痛」の診断基準

(35)

顔面神経の走行

孤束核

顔面神経運動核上唾液核

三叉神経脊髄路核中間神経

膝神経節翼口蓋神経節

三叉神経節

運動

分泌（副交感）

味覚感覚鼓索神経

舌神経

(36)

長井孝紀．味覚とは．

Clin Neurosci 2010; 28: 1224-1226.

舌の味覚

(37)

耳介に分布する感覚神経

グレイ解剖学第２版耳介側頭神経

（下顎神経の枝）

大耳介神経

(C2,C3)

小後頭神経

(C2)

迷走神経顔面神経

(38)

（

a

）上唾液核

（

b

）三叉神経運動核

（

c

）外転神経核

（

d

）顔面神経運動核

（

e

）下唾液核

中間神経の起源はどれか

(39)

（

a

）運動線維を含む

（

b

）感覚線維を含む

（

c

）交感神経線維を含む

（

d

）一部の線維は下唾液核から出る

（

e

）舌後部

1/3

を支配する

中間神経について正しいのはどれか

(40)

三叉神経付近に多くの脳神経が近接

Netter The Ciba Collection of Medical Ilustrations

(41)

(42)

PowerPoint プレゼンテーション

頭痛の解剖と生理学

 Pacini

 Merkel

 Meissner





A  A  A  A  B C

(m) 13-22 8-13 4-8 1-4 1-3 0.2-1.0

(m/sec)

70-120 40-70 15-40 5-15 3-14 0.2-2

末梢神経線維の分類

a

Aβ

b

Aγ

c

Aδ

d

B

e

C

頭痛の拍動性または焼けるような痛みを

伝える神経線維はどれか

a

b

c

d

e

C 線維について正しいものはどれか。

２つ選べ

a

b

c

d

e

頭蓋底の孔と通過する神経または血管の

組み合わせについて正しいのはどれか

片頭痛

片頭痛の病態に関係する部位

Pietrobon D and Moskowitz MA. Annu. Rev. Physiol. 2013.75:365-391

CSD?

?

大脳

pain matrix

?

脳硬膜の感覚神経線維

脳血管には

三叉神経節からの 感覚神経線維 が分布する

Substance P

CGRP

三叉神経侵害受容の上行性経路

a

b

c

d

e

硬膜の侵害受容刺激が入力する

三叉神経核の主たる部位はどれか





(PAG)

(RVM)



PAG

RVM

下行性疼痛抑制系

下行性疼痛抑制系

a

b

c

d

e

下行性疼痛抑制系に関与しないのはどれか

a

b

c

d

Clarke

e

三叉神経節からの感覚神経線維が分布する