医療経済学 A
(6)
医療保険の歴史丹野忠晋
拓殖大学政経学部
2020
年7
月1
日講義の進め方．使い方
シラバスにある教科書を用意してください．自分の ノートと筆記用具を用意してください
どちらの講義を受けても
OK
です．teams
の会議に参 加できないオンデマンド型の受講者の資料を解説しま す 私の音声が流れスライドが進みます．問題演習の部分 や教科書を参照する部分は【
ESC
】を押してスライド ショーを一時停止してください．問題を解き終わるな どしたら【SHIFT
】+
【F5
】を押して見終わった部分 からスライドショーを再開してください． アンケートと課題は
teams
を受けた人はteams
の課題 機能で、Bb
を受けた人はBb
の課題機能で提出してく ださい。一回でOK
。これ以外の提出方法は認めませ2020/7/1ん。 医療経済学 A 6 2
医療保険の歴史
2020/7/1 医療経済学 A 6 3
なぜ医療保険は複雑？
被用者保険が前提で，その他は国民健康保険 1905
年，共済組合が設立が医療保険の始まり 1927
年，企業の健康組合を制定する健康組合法制 定 1938
年，農業・漁業従事者にも保険提供が可能に 1942
年，家族に対する給付も制度化
戦時体制が職業毎と地域毎の医療保険の基礎作り 1961
年，すべての市町村に医療保険義務化，強制 加入も義務づけして国民皆保険が実現自己負担
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保険証が提示できないと，全額医療費を立て替 え，保険者に請求する療養費払い，償還払いを利 用
自動車保険はこの方式．医療は現物支給のしくみ
保険診療が許可された保健医療機関に保険証（正 確には被保険証）を提示する
診療報酬や薬価で決まった固定価格で診察や治療
条件によって医療費の一部を自己負担すればよい
後で現金を返してもらうのではななく医療サービ スを現物支給2020/7/1 医療経済学 A 6 5
医療費の自己負担
義務教育終了まで医療費が無料になる自治体も存 在
医療機関は診療報酬明細書（レセプト）を審査支 払期間に送る年齢制限 自己負担割合（率）
75
歳以上（後期高齢者医療制度）
1
割負担（現役並み所得は3
割負担）70
～74
歳2
割負担（現役並み所得は3
割負担）義務教育就学後から
69
歳3
割負担 義務教育就学前2
割負担2020/7/1 医療経済学 A 6 6
審査支払機関
医療機関は診療報酬明細書（レセプト）を審査支 払期間に送る
支払い審査機関は２つに分かれる
国民健康保険団体連合会（都道府県毎）は国保と 後期高齢者医療制度を担当
社会保険診療報酬支払基金（都道府県毎に支部）は被用者保険を担当
医療機関は月ごとにレセプトを作成し，翌月の１ ０日までに審査支払機関に送る審査機関について
審査機関は診療翌月の１０日から２５日までに審査す る．パスしたら
審査機関は保険者にレセプトを送付して金額を請求
保険者は診療翌々月の２０日までに金額を審査機関に 支払う
審査機関は診療翌々月の２１日に医療機関に請求金額 を支払う
審査支払機関の存在意義
レセプト審査の専門組織
• 不正請求，架空請求の審査
医療費請求事務，医療費支払い事務の簡素化
• 医療機関の数，保険者の数は非常に多い
7
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疑い事例、全国年８０億円 羽村・
診療報酬架空請求事件
各医療機関でチェック体制必要 ／ 東京 毎日新聞2020年6月23
日 地方版
8 8
わが国の医療保険
（被用者保険）
（患者，勤め人）被保険者
（勤め先）保険者 医療機関
約保険料5 ％ 保険料 約 5 ％ 1 万円分の
医療サービス 受診 自己負担3,000 円
医療費の残り 7,000 円を請求
審査をして， 7,000 円を支払い
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9
被保険者患 者
（被扶養者）
保険医療機関 保険者
二重指定（機関・医師）
保険医療機関・保険医（社保）
療養取扱機関・国保保険医（国保）
保険薬局・保険薬剤師 診療所病院
薬局
請求明細書審査 支払の代行
保険組合政府 市町村特別区
⑤ 治療費請求
（診療報酬明細書）
① 保険料納付
② 被保険者証給付
③ 受診
（被保険者証提示）
④ 治療（現物給付）
⑦ 請求支払い金額
⑥ 審査済み 請求明細
⑧ 支払の代行・翌月払い
支払基金（社保）審査機関
国保連合会（国保）
2020/7/1 医療経済学 A 6
保険で受けられるサービス
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一般的な医療水準に照らして，医師が治療上必要 と考えるものは，保険適用される 2018
年現在最も高価な薬ニボルマブ（商品名オプ シーボ）は，100mg
で28
万円で，1
年間使用すると
1,342
万円かかる．高価な薬でも保険適用可能(
後述)
保険適用される訪問看護ステーション，助産所，鍼灸院で行う医療周辺のもの
(
認められるものの み)
食事代の負担に上限を設ける入院時食事療養費
療養病床の生活費の上限を設ける入院時生活療養 費療養費（償還）払い
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入院時食事療養費と入院時生活療養は運用として 現物給付になっている
実は療養費（償還）払い（被扶養者は家族療養 費）
就職したばかり保険証がないとき，海外旅行の際 に病気にかかったとき，子供が生まれて保険証が ないときには一度立て替えて後でお金を返しても らう療養費払いになる保険で適用されないサービス
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医療保険は現物給付が基本
保険がきかなくお金を払うのは金銭給付という
傷病手当，埋葬料
出産手当金（被用者保険は予定日6
週間前から産 後8
週間まで給与の日額2
／3
が支給）
出産育児一時金（女性の勤め人は原則42
万円）
出産手当金は妊娠や出産は病気ではないので，保 険が適用されないからある
出産費用は約60
万円は経済的に酷なのでサポートPCR 検査と偽陽性
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コロナでPCR
（Polymerase Chain Reaction
，ポリメ ラーゼ連鎖反応）検査を実施の是非の議論がある
多くの人をPCR
検査に掛けると偽陽性（陰性なの に陽性と診断）が多くなる
そのため，医師の診察を受けCT
検査で肺に影があ ることを確認してからPCR
検査を受ける
スクリーニングを掛けて最初から疑いが濃厚な人 を対象にPCR
検査を実施している
良い検査とはなにか？感染している人を大変と判 断し，感染していない人を大丈夫という感度と特異度 /1
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検査の良さを２つに分かれる1. 感度（真陽性率）～真の感染者のうち検査で陽性 と判定される者の割合．感度の高い検査は、偽陰 性（間違って陰性になること、つまり見落とし）
が少ない検査です。
2. 特異度（真陰性率）～真の非感染者のうち、検査 で陰性と判定される者の割合．特異度の高い検査 は、偽陽性（間違って陽性になること）が少ない 検査
感度と特異度はトレードオフの関係にある感度と特異度 /2
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感度は真の感染者のうち，検査で陽性と判断され る者の割合
特異度は真の非感染者のうち，検査で陰性と判断 される者の割合真の感染
あり なし 検査 陽性 真陽性
（
A)
偽陽性（
B)
陰性 偽陰性(C)
真陰性(D)
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陽性反応的中度
良い検査は対象者が真陽性と真陰性のみであるこ と
実際PCR
検査で感染を完全に特定化できない
陽性反応的中度は陽性と判定された者のうち実際 に陽性の者の割合
陰性反応的中度は陰性と判定された者のうち実際 に陰性の者の割合感染率と陽性反応的中度
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感染率は検査対象全体に対する感染者の割合
感度が９０％，特異度が９０％のとき
感染率が５０％と１０％で比べてみよう感染率が低い集団に検査を行うと陽性反応 的中率が下がる．
言い換えると偽陽性が増える
感染率が５０％
(
感度が９０％特異度が ９０％)
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１０００人の人が検査を受けたとする．感染者が ５００人．非感染者が５００人
陽性反応的中率＝450/(450+50)=450/500=0.9
真の感染
あり なし 検査 陽性
450 50
陰性
50 450
500 500 1000
90
％ の的中率感染率が
1
０％(
感度が９０％特異度が ９０％)
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１０００人の人が検査を受けたとする．感染者が １００人．非感染者が９００人
陽性反応的中率＝90/(90+90)=90/180=0.5
真の感染
あり なし 検査 陽性
90 90
陰性
10 810
100 900 1000
50
％ の的中率感染率が低いと偽陽性が増えてし まう
2020/7/1 医療経済学 A 6
まとめ
– 医療保険の歴史
– 自己負担
– 審査支払機関
– 療養費払い
– 保険で支払われないサービス
–
PCR
検査– 感度
– 陽性反応的中率
– 感染率
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