認定権者記載欄
様式第５－ ロ －
中小企業信用保険法第 条第５項第５号 規定に 認定申請書 ロ－
成 日 長崎市長 様
申請者
住 所 名 称 代表者氏名 印
私 業 ※ 営 い 記 主要原 料 あ
原油及び石油製品 以 原油等 いう 価格 著 く 昇 い に わ 製品等価
格 引 著 く困難 あ 経営 安定に支障 生 中小企業信用保険法第
条第５項第５号 規定に基 認定さ う 願い
記
原油等 仕入単価 昇 要件：20％以
Ｅ 主 業種に係 昇率 ％ ｅ ×100－100 全体に係 昇率 ％
Ｅ：原油等 最近 間に 均仕入 単価 主 業 種 に 係 均 仕 入 単 価
全 体 に 係 均 仕 入 単 価
ｅ：Ｅ 期間に対応 前 間 均仕入 単価 主 業 種 に 係 均 仕 入 単 価
全 体 に 係 均 仕 入 単 価
原油等 売 原価に占 割合 要件：20％以
Ｓ 主 業種に係 依存率 ％ ×100 全体に係 依存率 ％ ：申込時点に 最新 売 原価 主 業 種 に 係 売 原 価 全体に 売 原価 Ｓ： 売 原価に対応 原油等 仕入価格 主 業 種 に 係 仕 入 価 格 全体に係 仕入 価格
製品等価格へ 転嫁 状況 要件：Ｐ
主 業種に係 転嫁 状況 Ｐ Ｐ 全体に係 転嫁 状況 Ｐ
：申込時点に 最近 間 原油等 仕入価格 主 業 種 に 係 仕 入 価 格
全体に係 仕入価格
： 期間に対応 前 間 原油等 仕入価格 主 業 種 に 係 仕 入 価 格
全体に係 仕入価格 ：申込時点に 最近 間 売 高 主 業種に係 売 高 全体に係 売 高
： 期間に対応 前 間 売 高 主 業 種 に 係 売 高 全体に係 売 高
※ 様式 主 事業 最近 間 売 高等 最 大 い事業 属 業種 主 業種 指定
業種 あ 場合 あっ 主 業種及び申請者全体 双方 認定基準 満 場合に使用 く さい
※ ： に 主 事業 属 業種 日本標準産業分類 細分類番号 細分類業種名 記載く さい
留意事項
本認定 別に 金融機関及び信用保証協会に 金融 審査 あ
市町 長又 特別区長 認定 受 後 本認定 効期間 に金融機関又 信用保証協会に対
経営安定関連保証 申込 行う 必要
長 産 雇 第 号
成 日
申請の 相違ないこ を認定します
注 本認定書の 効期間： 成 日 成 日ま
