NON ONLINE NEWS 83 (2018.1.12)
あけましておめでとうございます
私は今年で還暦になります。もう定年を迎えた同窓生もいましたが、これからどうするのかなあと思いま す。昨年 9 月から改訂長谷川式スケールをやりなおして、ずいぶん治療の道筋がわかってきました。そ れよりも発達障害を把握することで、精神医療や、国民の精神病理にビッグバンのような頭の整理がつい たのは大きいです。そのことを新刊で書けたらと思います。1 月３日に大手町でランチを取っていたら、ちょうど箱根駅伝のゴールと重なり、ものすごい観衆であ った。この調子だと東京オリンピックのマラソン観衆はどうなるのだろうと思った。しかし、第一に日本 人ランナーが 3 位までに走っていることがなにより大事であろう。 コウノメソッド２０１８は公表しない予定である。とりあえずコウノメソッド医療者約 500 人に隔週で 知らせている新治療法を参考にしていただきたい。
覚醒系薬剤１
ツムラ人参養栄湯の改善率は、最低量 3g を含めても 54%。有能な補完薬
２包（６ｇ）は 5 名だけで、あとの 17 名は最低量の３ｇである。この漢方は 1 日量９ｇのものである。 成績としてはかなりいい。高額な朝鮮人参が保険で飲めるなら陰証の認知症には朗報である。この集計の 後も改善者が連続しており、かなり有効な漢方である。
どんどん悪化していた女性。気難しそうなご主人が、私の処方を一度も評価したことがなかった。ツムラ 人参養栄湯を開始。劇的に改善し、ご主人は「これはすごい！感激して泣いたよ」と言っていた。アパシ ーを治そうと思ったのだが結局中核症状（記憶）が本当に戻った。
認知症外来１
コウノメソッドではいままで、ピック症状のある者は、ピック病と積極的に誤診するように助言してきた が、病理背景は 本当は何なのかを検討しなおした結果、病型比率は一般に言われている比率に肉薄し た。SD は、いままで全員前頭側頭葉変性症(FTLD)と考えてきたが、CT 画像がどうみても ATD であり 語義失語が軽い場合は、SD-ATD と診断しなおして ATD にカウントした。また、高齢で進行しない患 者は ATD から SD-NFT に移動させた。
覚醒系薬剤２
アマンタジンは多すぎるとかえってダメになる（奇異反応）
73 歳男性。典型的なレビー小体型認知症。ドまじめな人。８月にはげっそりと痩せてどうしようかと思 ったが、アマンタジン 75mg×２を 50mg×１に減らしたところ一気に改善した。ほかの理由がみつか らないためアマンタジンの奇異反応だったと判定した。 以前より、調子が悪いときは、アマンタジンを全廃してみるという助言をしているが、それでいいと思 う。
覚醒系薬剤３
シチコリン 1000mg1 回きりで人生が変わってしまう患者が 3 年に 1 人出る
2 年半通院している 84 歳女性。徘徊があって、しかしながらドネペジルは必要という状態。頭を打って からおかしくなったと臨時受診。CT で変化はなく、シチコリンを 1 回打ったら 5 分後には覚醒した。 その後他院で肺炎が発見されたが「不思議なことに治りかけている、ありえないこと」と医師は言ったら しい。 家族はシチコリンがよかったと評価。その後、調子がいいのですべての処方はいらない、フェルラ酸含有 食品だけ続けますとのことで外来は卒業となってしまった。
抑制系薬剤１
ニューレプチル 30mg でようやく制御できたピック病
73 とは思えないほど老けている。視線を合わせずいつも険しい表情で施設にいる。眼窩面萎縮もあり、 まずは前頭側頭葉変性症(FTLD)でまちがいない。 ピックセットで始めたが奇異反応で抗精神病薬の選択に難渋した。結局ニューレプチル 5mg 錠を 6 錠 出して施設天秤法にしたが、1 錠も間引くことなく全部使用。その結果副作用もなくちょうど軟着陸で きた。 ニューレプチルというのは、気絶するほど眠くなる薬。それを平気で飲むのはすごい患者である。初診時 改訂長谷川式スケール 20.5 もあるので施設スタッフの陰証では精神病の素因があるのでないかという ことだった。 奇異反応者なので、コウノメソッドにニューレプチルがラインナップしているのは最後の砦として大事 であることを認識した。ドパミン阻害薬がわない場合は、セロトニン阻害薬がいいわけである。
抑制系薬剤１
ベルソムラはよい睡眠薬だが、少し変わった薬だ
ベルソムラは、用量がいろいろあって微調整しやすいし 90 日処方が可能である。患者さんに、寝入るこ とができないのか、途中覚醒するのかと聞いて、前者ならベルソムラを使う。高齢者は用量制限がある。 77 歳男性、アルツハイマー型認知症。最低量の 10mg を処方したところ、よけい寝られないという奇 異反応が出た。ほかの睡眠薬では奇異反応は稀だ。しかし、ベルソムラはコウノメソッドに記載予定とし た。（10344）中核薬１
ドネペジルとフェルラ酸含有食品の併用は控えめに
中核薬を使用した 1000 人近い認知症のフェルラ酸含有食品との相性をみたところ、ドネペジルとの併 用は相性が悪い。とくにアルツハイマー型認知症に場合は、中核薬だけにするかフェルラ酸含有食品だけ にしたほうが良い。もちろん、これは集団統計の話なので患者個々には違うかもしれない。 彼女は経過と年齢から ATD でなく SD-NFT と思われるが、ドネペジルは 1.67mg しか処方していな いので、これでよかったのだと思う。アルツハイマー型認知症は中核薬だけで反応する
レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症、腦血管性認知症は中核薬を投与してもなかなかよくならずフェ ルラ酸含有食品は絶対に必要である。アルツハイマー型認知症はとりあえずレミニールだけで反応を見 て、治らなければサプリメント投入でいいだろう。そんなイメージがこの集団統計で出ている。ただし患 者個々には別の話であるかもしれない。SDNFT はもともと進行しにくいので、今回中核薬がきいたの かどうかは不明である。
アメリカサプリ１
アメリカサプリの集計が出た。このグラフを参考に適応症をさがしてほしい。CDP コリンは ADHD に も有用だが、保険薬をちゃんと効かせることが優先だろう。
前頭側頭葉変性症(FTLD)１
７６歳女性で、遠方から認知症の夫、ADHD の娘とともに通院している。改訂長谷川式スケールは２８ →７→２と急激に悪化。時計も異常性が高い。 経過中に、娘と孫が自殺未遂をおこしており、そういった精神的ストレスがあったにしても急激な悪化で ある。左側頭葉がとくにブロッコリーとなっており、病理基盤はアルツハイマー型認知症ではなく FTLD と思われるが、易怒はなく純粋な SD である。
大人の発達障害１
ADHD 専用抗うつ薬を大発見！意欲系ノリトレンで午前中やる気まんまん
せっかく ADHD と診断できてもストラテラ、コンサータともに飲めないという患者が少なくない。フェ ルラ酸含有食品だけ飲んでいて改善するほど甘くもない。それならどうするかと考え、抗うつ薬を検索し ていたときに、ノリトレンがノルアドレナリン、ドパミンを上げる作用がある唯一の抗うつ薬だとわか り、これはまさに ADHD の前頭葉で不足している２つではないかと思った。さっそく門前薬局に入れて もらって処方を開始。ついに彼女はにこにこ顔で大阪から再診した。 彼女は 1 年 2 か月通院しており、改訂長谷川式スケールが２７から２９．５に上昇した時点で認知症の 予備軍ではないと判断。問診のやり直しで ADHD＋アスペルガーとわかった。幼い子供を叩いてしまう というので、最初はピックだと思っていたのだ。私は 3 月以降にようやく発達障害を勉強し始め、ピッ クと思っていた若い人はほとんどアスペルガーと気づいた。多くの場合、学歴が高いという重要な間接的 証拠が検出できる。
大人の発達障害２
二人目の夫が ADHD で患者に暴力。患者は措置入院となった
4 年間通院している腦血管性認知症の７２歳女性。いままでは夫が付き添っていたが、初めて長女がつ いてきた。フェルラ酸含有食品を飲んでいるかどうか尋ねると、彼女は「いままでいっしょに住んでいな かったから全くわからない」という。私は意味がわからず真相を聞き出した。 患者の夫は２人目であり、患者が認知症のため同じことを聞くので怒りが頂点に達して、殴り倒し外傷性 くも膜下出血をおこした。幸い患者は後遺症を残さなかったが、しばらく同居させられないので措置入院 となった。だから急遽当院の予約日は長女（前夫の子供）が付き添ってきた。 私は、二番目の夫は整理整頓できるかなど聞いた結果、彼は ADHD,AS からアルコール依存となり、２ 人の息子も２人とも ADHD だとわかった。中学の時から暴力をふるう子供たちだったので、AS 合併で あろう。次男はいまでも心療内科にかかっているという。おそらく二次障害が出ているのだろう。 私が発達障害を知らなかったら、単なる「介護にキレた夫」で終わりだが、暴力をふるったことには医学 的理由があり、また息子２人の将来についてもケアが必要だとわかった。息子さんもよかったら診させて くださいと長女に言っておいた。
大人の発達障害３
腦血管性認知症に ADHD がプラスされてコントミンが必要だった
９か月通院している８０歳女性。その間改訂長谷川式スケールは 18.5 から 17.5 に推移。彼女は声が大 きくて、腦血管性認知症なのにグラマリールでなくコントミンが必要だった。その理由がわかった。 私の後ろで話を聞いていた娘は、冗談を言ってもいっさい笑わない。そこで私は、娘は発達障害ではない かと疑った。そこで、患者は整理整頓できなかったか聞くと ADHD だったことがわかった。だから案の 定笑わない娘は ADHD。彼女の娘も息子も ADHD だと分かった。ノーマルなのは、患者の夫だけであ る。 あたりまえのことだが、ADHD は腦血管性認知症にもなる。今回、娘の様子に違和感をもち ADHD 家 系だと気づくことができた。（10167）
大人の発達障害４
整理整頓できる、易怒はない、と言われても発達障害を除外するな
京都大学を出た６５歳男性が、４年間大阪から通ってくれたのに、私は記憶をなおすことができず、彼は 来なくなった。そのことがいまでも気になっている。 兄弟、いとこは皆大学を出ている。表面的には穏やかな人だが結果的にウインタミン１０ｍｇは処方して いた。家系にうつ病や ADHD はいないという。何度も確認したがいないという。いま思い出すと彼は耳 が遠いと周囲から言われるという。睡眠が浅く、５８歳のときに定年前で突如退職している。自動車の運 転もやめた。その理由は奥さんが大事故をおこしたからだという。そういう理由で、ふつう運転をやめる だろうか。ストレス耐性が弱い人だと感じる。 カルテを見直すと、初診時は娘がついてきていた。恐ろしく怒りっぽい時期があったという。彼はやはりアスペルガーだったのだと思う。感音性難聴は発達障害につきもの。今年の４月で外来終了となったが、 そのころはまだ私はコンサータを使っていなかった。いまとなっては、患者は戻ってこない。残念でしか たがない。 この症例は、NON ONLINE63 でアルツハイマー型認知症として紹介している。頭頂葉が少し萎縮して いるのは ADHD の特徴である。（６２５８）
大人の発達障害５
軽度認知障害が双極性障害だと分かったのだが、ベースは ADHD だった。
NON ONLINE 75 で報告した女性。８年間認知症と誤診していた方だが、今回娘さんから詳しい病歴を 聞き出し、昔から整理整頓できないことが分かった。両親のどちらかが絶対に ADHD 遺伝子を持ってい たはずだが早死にで不明。 弟二人は、人の助言を聞き入れない独身で２人とも心筋梗塞で死亡。患者本人は、アスペルガーと結婚し たものの、運よく子供は２人とも発達障害の症状は出さず、遺伝子を持ち続けた息子の娘が知的障害で生 まれてきている。これを隔世遺伝と呼ばれるが、遺伝子は脈々とつながっている。なお、この患者の息子 は心筋梗塞はおこしている。 A 型行動パターンという心筋梗塞を起こしやすい性格が知られており学会もあるのだが、最近のアンケ ート調査では血液型では O 型の人が一番該当すると答えている。この性格は、締め切りまでに絶対に間 に合わせるという性格である。だから心臓をやられる。 こういった家系の聞き取りは、本来初診時に行うのがプライマリケア医の役目だが、発達障害の知識をえたからこそ、いまその家系問診が患者本人の診断に役立つ。自分は認知症の専門医だと意識するから誤診 する。いつまでたってもプライマリケア医だと意識することで誤診が防げるだろう。
大人の発達障害６
ストラテラ１０ｍｇで効果。２０ｍｇで副作用（開始既定の２５％）
7 年通院している 75 歳女性。父親が ADHD＋AS。当院ではアルツハイマー型認知症をうたがってい たが改訂長谷川式スケールが２７→２６．５とおちないため問診をしなおして ADHD と気づいた。 細心の注意で 10mg カプセル２個処方したが２つのむと気持ちが悪い。危険分散で１個は夜に回したら 寝られなくなった。結局朝１カプセルで効果あり。肝機能がすこし悪化したが腹部 CT を行い部分的脂 肪肝だった。大人の発達障害７
整理整頓はできる、と違った答えをする ADHD に要注意
平成 28 年 8 月初診。前頭側頭葉変性症(FTLD)と診断していた女性。平成 29 年 6 月に整理整頓でき るかと聞いたら彼女は、できると嘘を言った。10 月夫がよくなってきた、片付けがいいと言った。当時、 レミニール、ウインタミン、フェルラ酸含有食品使用中。 10 月易怒があるという。FTD との診断に揺らぎはなかった。平成 30 年 1 月改訂長谷川式スケールが ０．５あがったので、認知症ではないと悟り、もう一度整理整頓できるかと聞いたら、うまくない、衝動 買いもする、子どもは 3 人とも心療内科へ行っているとのこと。彼女は ADHD だった。問診はしつこく聞いて、本人の答えは鵜呑みせず家族に確認したほうがよい。ただ、いまさらコンサータ を出す必要はなく、処方は継続とした。いま時計の絵を見返すと描きなおしが尋常ではない。慣れていた らすぐに ADHD とわかったはずだ。
大人の発達障害８
コンサータ＋ストラテラ併用第一号がぴったし改善
子供のまま大人になったような 58 歳男性。知的でしゃべりっぱなし、話が相手に通じない、難聴でウル トラマラソンに出る多動。疲れる、寝不足、眠いというので、コンサータ２７ｍｇ朝で改善していたが、 ストラテラ１０ｍｇ夕を追加して翌朝のエンジンがかかるようにした。その結果、心配されたハイテンシ ョンもなく、穏やかで豊かで余計な話をせず、うつも治って静かに帰っていった。奥さんの評価も、一段 と改善とのことだった。精神病１
非定型うつ病でストレス不耐は扁桃体だけの萎縮でおきる？
NON ONLINE NEWS 78 で紹介した女性。長年通院して改訂長谷川式スケールが１９から２７に上昇。 レビー小体型認知症は誤診で、非定型うつ病だった。冠状断で海馬扁桃体複合体の上だけがポコッと無く なっている患者が散見されるが、これは扁桃体だけが萎縮したのかと思っている。 彼女には兄弟が 2 人いるが、彼女だけ父親が違う。父親は太平洋戦争当時陸軍歩兵で、フィリピンのホ ロ島（JORO）で、スールー諸島の戦いとして、モロ人ゲリラと激しい戦いをして戦死した。ホロ島には 現在 30 万人が住んでいる。 彼女の兄弟は、教師や立命館大学を卒業し、孫は北京外語大学など全員大学に行っている。 彼女は貧乏だったので 20 歳で結婚。彼女自身も大学に行く知性があった。従って彼女の家系は ADHD だったかもしれないが詳細は不明。彼女だけがストレスに弱く、平成２１年の初診時の問診によれば、心 身症で精神科に４年通院、医師に恵まれず途中で 4 人かわったという。 初診時は、車いすで来院。尿失禁がおきるほど病状が重く、幻覚もあり、自殺の夢をみると言っていた。 カルテには「謎の多い患者」と書いてあり私も戸惑っていた。最初の処方は、アリセプト細粒０．５ｍｇ （既定の１０％）、サアミオン細粒 3mg×２、ベンザリン５ｍｇ。前医のレスリン、デプロメール、ドグ マチール、タスモリン、マイスリーは継続とした。それから私に 8 年通ってくれて劇的に改善した。彼 女を治したのは「時間」なのか「処方」なのか「夫の愛情」なのか不明である。 結局、仮性認知症に私も翻弄された。現在の処方をみると抗うつ薬だけでは治せないことがよくわかる。 典型的な批判される多剤処方だが、平均した最高用量比は３９％であり、きわめて低用量である。こうで
しか治せなかったのだと思う。 過去の改訂長谷川式スケールで仮性認知症と見破れなかったでしょうか。19 点だったときのＨＤＳ－Ｒ はまだら失点です。これはふつう腦血管性認知症ですが、ＣＴでは脳虚血はなく、海馬萎縮も０．５です。 また 4 年間の精神科通院を考えると彼女は初診時からいくらＨＤＳ－Ｒが１９しかなくても認知症予備 軍ではないと判断できたかもしれません。著者が未熟だったと言うしかありません。
精神病２
DNTC ではなく双極性障害＋クレプトマニアだった
平成 26 年 9 月家族相談があった。本人は万引きで拘留中だった。起訴中にも万引きを繰り返して合計 4 回万引きしたという。夫は 3 年前に 63 歳で死去している。 本人は、その 18 日後に初診した。改訂長谷川式は２８．５だが足を組み、無口だったので万引きも考え てピック症状だととらえた。CT で基底核に石灰化があるので、病理基盤が DNTC で、そのためピック 病のような行動をするのだろうと思った。本人は 56 歳のときにうつ病で 3 か月入院したと聞いたが、 認知症が昔うつ病だったという話は稀ではないので気にかけなかった。 その後、彼女は操転していつもおしゃべりで医師に感謝し続けた。HDS-R はいったん２５．５に落ちた こともあったが、3 年後に２８に復帰。これは認知症とは考えにくいと考え直した結果、双極性障害にお きたクレプトマニアだったのだと考える。石灰化は特発性で DNTC を示すものではないとの判断である。 現在 ウインタミン８ｍｇとニトラゼパム５ｍｇ、フェルラ酸含有食品（弱）を継続。時計描画は満点で、 母親が 50 から 77 歳で亡くなるまでうつ病だったという。このような問診が欠落し、クレプトマニアという概念が薄いために 3 年間認知症と誤診していたのである。
時計描画テスト（CDT）１
意識障害系描画というものがある
4 年間遠方から通院している比較的若い DLB。たまにしか来ないのできめ細かい処方ができず、フ ェルラ酸含有食品を飲んでいるものの、進行している。時計はスライドのように針の動きが幻視の ように複数見えているかのような絵になった。 時計描画は、患者の内的異常をビジュアルに知らせてくれるツールである。円から数字が外に出た り、放射線を描いたりする場合はシチコリン注射、アマンタジン、CDP コリンの適応である。実践医通信 早く ADHD 診療開始を！
当院もそうだが、認知症の初診が減ってきたというメールを実践医から受けた。認知症を受け入れ る施設が急激に増えてきたようだ。認知症爆発を危惧していたが、それより早く実践医に逆風が吹 くとは予想より早かった。 この実践医には、大人の発達障害に乗り出すように助言したが、すでにいくらか受け持っていると いう。すでに猶予は迫っており、1 か月でも早く発達障害ののりだすことをお勧めする。体制が整 い始めたら、各自のホームページで ADHD の受け入れ開始とアナウンスすれば、患者はだいたい自 分で診断をつけてやってきてくれる。 ストラテラを 20 名ほど経験したら、コンサータ登録医になること。精神科専門医、小児科専門医でかつコンサータ登録医である 2 名から推薦状をもらい、早くて 2 週間で登録される。（精神科医 2 名、小児科医０も OK）門前薬局の薬剤師も登録される必要がある。大げさな手続きであるが、怖 い薬ではない。ただしコンサータは 30 日処方制限、緑内障禁忌である。ストラテラは制限なし、 開放隅角緑内障は使用可能。コンサータとストラテラの併用は禁止ではない。
