特定健康診査・特定保健指導の実施方法について 岡山県保健福祉部健康対策課 主任 立石恵美子 特定健康診査の保健指導の実施にあたっては、国の通知などによって厳しい 精度管理が求められています。 標準的な健診保健指導プログラム、円滑な実施に向けた取組み、そして、国の 通知などを中心に、今日は、健康健診それから保健指導の実施機関におかれて、 精度の高い健診・指導を実施して頂くために、押さえて頂くポイントを説明し ます。本日の資料では、 ５１ページからになります。 特定健診、特定保健指導は、メタボリックシンドロームの対象者、予備を選 定し、保健指導を行うことで生活習慣病の予防を徹底するもので、医療構造改 革の「医療費適正化の総合的な推進」に位置づけられています。 医療保険者は、医療費削減効果を導く実施主体としての役割を期待されてい ます。 これは健診から保健指導への流れです。 特定健康診査では、健診の受診者に、健診の実施に当たっての留意事項を通知 し、健診機関での健診の実施、階層化の実施、健診結果を記録して送付します。 結果通知と同時に、特定保健指導の一つである情報提供を行うことになります。 この各段階での実施が、適切に行われることが必要となります。 対象者は、40 歳から 74 歳でしたが、平成 21 年 4 月 1 日から、「当該年度にお いて、40 歳以上、75 歳以下の年齢に達する者」に変わっています。 実施年度に７５歳に達する人については、75 歳になると後期高齢者医療の被 保険者になりますが、誕生日までの間に特定健診を受けることが望ましいとい うことで、省令改正になっています。 特定健康診査においては、健診の精度管理が厳しく求められています。 適切に保健指導対象者を抽出するために、国の通知によって、測定方法なども 定められています。 「健康増進事業実施者に対する健康診査の実施に関する指針」における精度 管理に関する事項に準拠して実施するとされています。 厚生労働省がＨ１９に作成した「標準的な健診保健指導プログラム」に詳細が あります。
定、検査結果の管理、安全、管理者の配置などについて常に管理して、検査値 の精度を保証することが必要とされます。 外部精度管理については、日本医師会、日本臨床検査技士会、全国労働衛生 団体連合会などの外部精度管理事業を少なくとも一つは定期的に受け入れて、 検査値の精度が保証された結果であることが必要とされます。 健診機関内での検査値の精度の保証と健診機関間での検査値の精度の保証と いうことが必要となっています。 基本的な健診項目です。 従来の健康診査と異なっている点としては、腹囲測定、LDL コレステロールが 追加されています。 詳細な健診項目については、実施できる条件（判断基準）に該当して、なお かつ医師が個別に判断して、必要と認める方について、詳細な健診を実施する ことになっています。 貧血検査では、貧血の既往を有する者または視診等で貧血が疑われる方とな っています。 心電図検査、眼底検査では、前年度の特定健康診査の結果等において、血糖、 脂質、血圧及び腹囲等の全てについて、次の基準に該当した方となっています。 まず、受診者に対する事前の通知です。 (1)健診の意義 (2)食事の摂取などについて通知をしますが、特に、血糖値など 血液検査の精度管理のために、食事の摂取がポイントになっています。 特に、午前中に健康診査を実施する場合には、健診前10 時間以上は、水以外の 飲食物を摂取しない。午後の健診実施の場合も、軽めの朝食とし、健診まで水 以外の飲食物を摂取しないことを明記してください。 既往歴の調査です。 特定保健指導の対象者の抽出にあたって、糖尿病、高血圧症、脂質異常症に係 る薬物治療を受けている方は、除外することになります。 また、喫煙習慣については、階層化に必要な項目なので、聞き取りをしてくだ さい。 標準的な質問票です。22 の質問項目については、質問の仕方や表現について 変えることは可能ですが、質問の順序、回答の数などは変えないようにお願い
します。 次に腹囲の検査です。特定健診保健指導においては、メタボリックシンドロ ームの判定基準、階層化の基本的になるものですから、正しく測定をしてくだ さい。 腹囲測定は2 人で測定するのが基本になっています。 1 人で測定される場合には、洗濯ばさみで、服をまき上げて測定してください。 力を抜いて立った状態で、へその高さで測定します。 へその位置が下に移動しているときは、肋骨の下縁と前上腸骨棘の中点の高 さで測定してください。 受診者は、両足を揃えて、両腕を身体の横に自然に下げて、お腹に力が入ら ないようにします。 測定者は、受診者の正面に立って、巻き尺を腹部に直接当てて測ってくださ い。巻き尺が水平にきちんと巻かれているかを確認して、普通の呼吸で息をは いた終わりに、目盛りを読み取ってください。 次に血圧測定です。 測定回数は原則 2 回とし、その 2 回の測定値の平均値をもって提出データとし てください。 実施状況に応じて、1 回測定についても可能とされています。 正しい測定方法ですが、5 分以上の安静ののち、測定します。 1 回目の測定では、触診法で最大血圧を測定して、その後に、一旦、マンシェッ ト圧を0 に落としてから、予測値より 20 から 30mmHg に上げて測定をします。 次は血液検査です。 血液検査については、採取、保存、輸送などについて細かく規定されています。 適切な実施によって精度の高い検査となるように、よろしくお願いします。 血糖検査については、「空腹時血中グルコース量の検査」、又は「ヘモグロビ ンA1c 検査」を実施します。 空腹時に採血が行えなかった場合には、ヘモグロビンA1c 検査を実施します。 空腹時血中グルコース量の検査が原則になっています。 特に、10 時間以上食事をしていない場合を空腹時血糖としますので、空腹時 血糖であることを確認してください。
尿中の糖及び、タンパクの検査です。 尿検査においても、採取方法、採取時間、保存方法などが定められていますの で適切な実施をお願いします。 ここからが詳細な健診になります。 これらの検査については、循環器予防ハンドブックなどの手引き書を参考にし て、精度の高い健診の実施を、よろしくお願いします。 健診結果の判定基準については、この表の通りです。 健診結果の通知については、全ての受診者に行います。 異常値を示している項目、異常値の程度及び異常値が持つ意義等を全ての受診 者に分かりやすく通知をしてください。 様式例の記載事項を最低限含めば、変更して使用できます。 結果通知の様式例です。 メタボリックシンドロームの判定については、階層化の基準ではなくて、いわ ゆる8 学会の基準値となっています。 判定は、基準該当、予備群該当、非該当を記入します。 次に特定保健指導ですが、生活習慣の改善の必要性や行動変容の準備状況等 から具体的な支援内容や方法、頻度が異なっています。 また、保健指導を実施する担当者の資格も決められています。 対象者の行動変容とセルフケアができるように、個々の生活習慣の改善に焦 点をおいた保健指導の実施について具体的に定められています。 メタボリックシンドロームの判定基準ですが、いわゆる 8 学会の基準になり ます。 血糖値に関する基準です。 保健指導対象者の選定と階層化ですが、 まず腹囲測定を行い、ステップ 2 でリスクがいくつになるかで支援のレベルが 決まります。 メタボリックシンドローム学会基準とは異なるので注意してください。
服薬中の方については、栄養、運動を含めた必要な保健指導については、医 療機関において継続的な医学管理の一環として行われることが適当であるため、 特定保健指導の対象とはしません。 前期高齢者については、積極的支援の対象になった場合でも動機付け支援と します。 これは、予防効果が多く期待できる65 歳までに、特定保健指導がすでに行わ れてきていると考えられること、ＱOL の低下に配慮した生活習慣の改善が重要 であるということからです。 先ほどの保健指導の対象者の選定と階層化を表にしたものです。 階層化については、健診の結果で、自動的に行われますが、保健指導の対象に ついては、医療保険者が優先順位を付けて、保健指導の実施者を抽出して実施 することになります。実施にあたっては、利用券と被保険者証を確認してから が開始となります。 保健指導についてですが、対象者の生活を基盤として、自らの生活習慣にお ける課題に気づき、健康的な行動変容の方向性を自ら導き出せるように支援す ることが重要です。 また、行動変容に必要な情報を提示し、自己決定できるように支援すること が重要であり、そのことによって対象者が健康的な生活を維持できるよう支援 することを目指します。 情報提供については、保健指導の一つとして位置づけられていますが、健診 結果で同時に行います。 特定健康診査の結果等から、受診者個人に合わせたものを受診者ごとに提供し ます。 提供する情報としては、特定健康診査の意義、メタボリックシンドロームや 生活習慣病に関する基本的な知識、対象者にとって身近で活用できる健康増進 施設等に関する情報となっています。 対象者にとって身近で活用できる健康診査等に関する情報については、岡山 県が作成しているメタボリックシンドローム改善支援マニュアルにも、その情 報を掲載しています。 次に、動機づけ支援ですが、対象者が、医師・保健師・管理栄養士等との面 接によって行動計画を策定します。
施者の方が、動機づけに関する支援を行うことになります。 対象者自らの生活習慣を振り返り、行動目標を立て、保健指導終了後に対象者 がすぐに実践に移り、その生活が継続できることを目指します。 生活習慣と健診結果の関係を振り返り、生活習慣の改善の必要性を説明しま す。 栄養、運動の生活習慣の改善に必要な実践的指導を行います。 原則１回の支援です。 動機づけ支援対象者と最初に面接による指導を行った人が、行動計画策定の 日から6 ヶ月以上経過後に、行動計画の実績評価を行うことになります。 積極的支援についても、同様の流れになりますが、積極的支援の対象者が、 医師・保健師・管理栄養士などの面接による指導の下で行動計画を策定し、継 続極的な支援については、医師・保健師・管理栄養士又は実践的指導実施者が、 相当な期間、動機づけに関する支援を継続的に行っていくことになります。 対象者が自分の体に起こっている変化への理解を促すとともに、対象者の健 康に関する考えを受け止め、対象者が考える将来の生活像を明確にします。そ の上で行動変容の必要性を実感できる働きかけを行い、実戦可能な行動目標を 対象者が選択できるように支援します。 ３ヶ月以上継続的に支援します。 評価については、積極的支援対象者と最初の面接を行った人が、行動計画の 進捗状況に関しての評価を行います。そして最初の面接を行った者が、行動計 画策定の日から 6 ヶ月以上の後に、行動計画の実績評価を行うことになってい ます。 最初に計画を立て指導をした人が、最後に評価をするという流れになってい ます。 特定保健指導を実施できる人は、専門的知識及び技術を有する者ということ で、医師、保健師、管理栄養士、一定の保健指導の実務経験のある看護師で、 看護師は、平成24 年まで対象になっています。 この方が、受託業務に従事する予定がある場合には、受託元の保険者に対し て、(1)にあるような生活習慣病に関する相談等の業務について、携わっている という実務経験証明書を交付することとなっています。様式は、特に定めてい ませんが、必要事項の書かれたものを提出して頂くよう、お願いします。
特定保健指導の実施者については、定期的な情報収集や研修によるスキルア ップが非常に重要になっています。特定保健指導の実施者は、「標準的な健診・ 保険指導プログラム」の巻末にある「健診保健指導の研修ガイドライン」に準 拠した実践者育成研修等の研修を終了していることが望ましいとされています。 これが所謂、900 分の研修といわれるものです。 動機付け支援、積極的支援において、医師、保健師、管理栄養士又は一定の 実務経験を有する看護師等が、作成する特定保健指導支援計画に基づいて、継 続的な支援を行う方が、実践的指導実施者と言います。この方々に担って頂く 業務を整理したものが、このスライドになります。 食生活と運動指導について実施できます。 これらの方々については、研修が必須条件となっています。これらの必要な 研修を修了しているということを証明する文書を、委託元の保険者に提出して 頂きます。 必要な研修を表に纏めました。食生活の改善指導の実施者になれる方は、看 護師、栄養士、歯科医師、薬剤師、助産師、准看護師、歯科衛生士です。この 方々については、厚生労働省告示第 10 号別表 1 に示されていますが、30 時間 の研修があります。それを修了していることが必要となっています。 THP 指針、これは事業所における労働者の健康保持増進のための指針です。 労働安全衛生法に基づいて事業者が行労働者の健康保持増進の実施方法につい て定めた指針です。 それから同様に産業保健指導の担当者については、別紙 3 の追加研修を受け て頂くことになっています。 下の2 つの別紙 2、3 の追加研修については、中央労働災害防止協会が研修会 を実施することになっています。 同様に、運動指導実施者となるために必要な研修と言うことで、整理をして います。 運動指導については、実践的な指導の実施者となれる方は、看護師、栄養士、 歯科医師、薬剤師、助産師、准看護師、理学療法士となっています。これらの 方については、厚生労働省告示10 号 別表 2 の研修を終了することとなってい ます。これは147 時間に相当する研修となっています。 健康運動指導士については、追加の研修はありません。THP 指針に基づく運 動指導の担当者の方については、別紙4 の追加研修と言うことになっています。
なっています。 特定健康診査及び特定保健指導に関する記録については、電子的方法によっ て行います。 保存期間は5 年です。 特定保健指導の実施計画、実施報告の様式です。行動計画、支援内容、保健 指導、実施状況及び結果、終了時の評価、結果などを記載します。 特定保健指導の実施計画、実施報告の様式です。行動計画、支援内容、保健 指導、実施状況及び結果、終了時の評価、結果などを記載するようになってい ます。 特定保健指導に関しての具体的な実施方法については、本日の資料に細かく は載せていませんが、標準的な健診保健指導プログラム確定版、第 3 編、保健 指導のところを参考にしてください。 岡山県では、メタボリックシンドローム対策の推進のために、メタボリック シンドローム改善支援マニュアルを平成19 年に作成しました。 このマニュアルは、市町村の地域全体、集団全体を対象としたポピュレーショ ン・アプローチに関すること、メタボリックシンドロームの該当者、予備群に 対する保健指導に関することなどのハイリスクのアプローチ、医療と地域の連 携をポイントにした内容という構成からなっています。 特定健診・保健指導の実施のマニュアルとして、ご活用頂ければと思ってい ます。健康対策課のホームページからご覧頂けるようになっています。 最後に、特定健診・保健指導関連ホームページアドレスを載せております。 新しい情報、確実な情報の元精度の高い健診・指導を実施していただきますよ う、よろしくお願いします。
