11
1．結節性多発動脈炎
polyarteritis nodosa；PN, PAN
●発熱，関節症状，腎機能障害，末梢神経障害などを生じる全 身性血管炎． ●病理組織学的には小〜中動脈の白血球破砕性血管炎を呈する． ●皮下結節，リベド，紫斑，潰瘍など多彩な皮膚所見． 分類 以前は筋性動脈を侵す疾患として定義され，結節性動脈周囲 炎（periarteritis nodosa）とも呼ばれていたが，現在では以下の 3 疾患に分類されている．分類以前の PN の疾患概念は，古典 的 PN（classical PN）と呼ばれる． ①結節性多発動脈炎（PN）：皮膚を含め，小〜中動脈を侵す全 身性血管炎． ②皮膚型結節性多発動脈炎（cutaneous PN）：皮膚のみに症状 を呈するもの． ③顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis；MPA）：細 動静脈〜小動脈を侵す全身性血管炎． 症状・疫学 30 〜 60 歳代に好発する．皮膚症状は約 30 〜 60％でみられる． 下肢を中心にリベドがみられることが多い．また，表在性動脈 走行に一致して，直径 1 〜 2 cm 大の皮下結節や紫斑，潰瘍を 生じる（図 11.7）．慢性に経過し，再発と寛解を繰り返す．動 脈の閉塞から壊疽をきたすこともある． 全身血管炎の症状としては，発熱や倦怠感，体重減少，関節 痛のほか，腎病変（高血圧など），多発性単神経炎，脳血管障害， 消化器症状，心筋梗塞，肺線維症などを生じる． 病理所見 皮膚病変においては真皮深層から皮下組織の動脈に血管炎を 生じる（図 11.1 参照）．小〜中動脈壁の内膜の膨化，弾性板の 破壊，フィブリノイド変性，好中球主体の細胞浸潤を伴う（図 11.8）．晩期では肉芽を形成し線維化する．肉芽腫は形成しない．
B．小〜中動脈の血管炎 vasculitis in small-size and medium arteries
図11.7 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa） a：強い浸潤を触れる結節．b：融合した紫斑．c：進 行し，潰瘍をきたした例． a b c d e f h a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp a b c d e f h a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp a b c d e f h a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
11
診断・鑑別診断 PN は特定疾患治療研究事業の対象疾患であり認定基準が存 在する．皮膚病変の鑑別診断としては，結節性紅斑，硬結性紅 斑やリベド血管症，クリオグロブリン血症，SLE などがあげら れる．壊疽をきたした例では壊疽性膿皮症（p.164）との鑑別 を要する． 治療・予後 ステロイドの大量投与およびシクロホスファミド投与が基本 である．発症初期では炎症による臓器障害が，晩期では血管閉 塞による虚血性障害（腎不全，脳梗塞，肺線維症，心不全など） が問題となる．2．皮膚型結節性多発動脈炎
cutaneous polyarteritis nodosa
結節性多発動脈炎と同じ皮膚症状を呈するが，他臓器症状を 欠くものをいう．皮疹はレンサ球菌感染などを契機に反復，遷 延する．まれに全身症状をきたして結節性多発動脈炎に移行す る例があるため慎重な経過観察が必要である．安静および下肢 の挙上とともに，血管拡張薬，NSAIDs，DDS などを用いる．
3．顕微鏡的多発血管炎
microscopic polyangiitis； MPA
同義語：顕微鏡的多発動脈炎（microscopic polyarteritis） ●細動静脈〜小動脈を侵す全身性血管炎．P-ANCA 陽性の ANCA 関連血管炎． ●糸球体腎炎や間質性肺炎が急激に進行し，予後不良． ●浸潤を触れる紫斑（palpable purpura）やリベドを認める． 定義 細動静脈〜小動脈を侵す全身性血管炎として，古典的結節性 多発動脈炎から独立した疾患概念である．抗好中球細胞質抗体 （anti-neutrophil cytoplasmic antibody；ANCA）の一種である P-ANCA（MPO-ANCA）が高頻度に陽性であり，後述の Cチャーグhurg-Sストラウスtrauss 症候群，Wウェゲナーegener 肉芽腫症とともに ANCA 関連血管炎（ANCA-associated vasculitis）と呼ばれる．
図11.8 結節性多発動脈炎の病理組織像
中動脈の壁の膨化，フィブリノイド変性，好中球主 体の細胞浸潤を伴う白血球破砕性血管炎．
11
症状 皮膚症状としては細動静脈の血管炎を反映して，浸潤を触れ る紫斑（palpable purpura）を下肢中心に生じる．MPA 患者の 20 〜 60％でみられ，多くは全身症状の出現後に生じる．紅斑 丘疹，リベド，結節や水疱なども生じうる． 他臓器病変としては急速進行性糸球体腎炎と間質性肺炎（肺 出血）が特徴的である． 病理所見・診断・治療 真皮を中心に白血球破砕性血管炎を認める．肉芽腫は形成し ない．MPO-ANCA は約 60％で陽性となり診断に有用である． 治療は大量ステロイドおよび免疫抑制薬が基本であるが，急激 に進行して 1 年以内に死亡する例も少なくない．4．C
チャーグhurg-S
trauss 症候群
ストラウス Churg-Strauss syndrome； CSS 同義語：アレルギー性肉芽腫性血管炎（allergic granulomatous angiitis；AGA） ●全身性血管炎の一種．気管支喘息やアレルギー性鼻炎，好酸 球増多が先行する．P-ANCA 陽性の ANCA 関連血管炎． ●間質性肺炎および肺の肉芽腫形成をみる． ●紫斑，蕁麻疹，浮腫性紅斑，皮下結節，血疱など多彩な皮疹 を呈する． ●治療はステロイド大量投与など． 症状・鑑別診断 気管支喘息やアレルギー性鼻炎が，数年間先行して発症する 特徴的な全身性血管炎（図 11.9）．皮膚症状は約半数の症例で みられる．種々の深さの血管炎を反映して，紫斑，蕁麻疹，浮 腫性紅斑，皮下結節，血疱など多彩な皮疹を呈する．多発性単 神経炎，関節炎，肺病変，消化管病変などを生じる（表 11.1）． 病理所見 細動静脈から中動脈を主体とする白血球破砕性血管炎である が，血管外に肉芽腫が認められ，組織への好酸球浸潤が著明で ある．皮膚病変では肉芽腫がはっきりしないことも多い． 検査所見 著明な白血球増多，好酸球の増多および血清 IgE の上昇がみ 図11.9 Churg-Strauss 症候群（Churg-Strauss syndrome） 浸潤を触れる皮下結節，紫斑，紅斑を認める． 表11.1 Churg-Strauss 症候群の主な症状・所見 （American College of Rheumatology の提唱す11
られる．抗好中球細胞質抗体のうち P-ANCA（MPO-ANCA） は約 50％で陽性であり，陽性例では腎炎や肺胞出血などを合 併しやすい． 治療 ステロイドパルス療法などを行う．難治例では免疫抑制薬を 用いることもある．5．W
egener 肉芽腫症
ウェゲナー Wegener’s granulomatosis●全身性血管炎の一種．上気道症状，肺病変，腎病変の順に出 現することが多い． ●肉 芽 腫 を 伴 う 血 管 炎 が 特 徴 的 で あ る．C-ANCA 陽 性 の ANCA 関連血管炎． ●紫斑，斑状出血，丘疹紅斑，皮下結節など多彩な皮疹をみる． ●胸部 X 線で多発性の空洞性病変． ●ステロイドとシクロホスファミドの併用で予後が改善． 定義・症状 Wegener 肉芽腫症は，①鼻，眼，耳，上気道および肺の肉芽 腫を伴う血管炎，②腎の壊死性糸球体腎炎，③全身小〜中動脈 の血管炎を特徴とする全身性血管炎である．上気道（E）症状 として鼻出血や膿性鼻漏などから始まり，血痰などの肺（L） 病変を生じるようになり，その後，腎（K）病変を呈する経過 が多い．関節痛や多発性神経炎などの血管炎症状も出現する． ELK のすべてがそろう全身型と，1 〜 2 臓器にとどまる限局型 に分類される . 約半数の症例で皮膚症状を認め，浸潤を触れる紫斑，斑状出 血，丘疹紅斑，皮下結節など多彩な皮疹をみる．初期には壊疽 性膿皮症に類似した皮膚病変が認められることがあり，早期診 断に役立つ（図 11.10）． 病理所見 皮膚病変では，真皮の白血球破砕性血管炎がみられる．皮下 脂肪組織の小動脈壁や血管外に巨細胞などを伴う肉芽腫を認め ることがある．肉芽腫はとくに上気道や肺病変において観察さ れやすい． 検査所見 胸部 X 線写真上では，約 50％の例で特徴的な空洞化した円
図11.10 Wegener 肉芽腫症（Wegener’s
granu-lomatosis） a：壊疽性の丘疹．b：口腔内潰瘍．c：背部に多発す る皮下結節． a b c d e f h a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp a b c d e f h a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp a b c d e f h a b c d e f gg h ii jj kk ll mm nn oo pp
11
形陰影をみる．抗好中球細胞質抗体である C-ANCA（PR3-ANCA）は活動期の患者では 90％以上で陽性になるといわれ， 診断に有用である． 治療・予後 病型に応じた用量でステロイドと免疫抑制薬を併用する．従 来は予後不良の疾患とされ，1 年以内に腎不全などで死亡する 例が大半であったが，現在は早期に治療すれば寛解に至ること も珍しくない．6．側頭動脈炎
temporal arteritis；TA同義語：巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis）
●浅側頭動脈もしくは眼動脈に好発する全身性血管炎の一種． ●高齢女性に好発し，主要症状は不明熱，拍動性頭痛，視力障 害． ●側頭部の索状硬結を認め，筋肉痛（リウマチ性多発筋痛）を 合併． ●治療はステロイド内服． 症状 50 歳以上の高齢女性に多い．浅側頭動脈が好発部位で，同 部位の索状肥厚，発赤，圧痛を認める．虚血が著しいと被髪頭 部の水疱，壊死や脱毛を認める． 高齢者で拍動性頭痛を訴えた場合は本症の可能性がある．顎 動脈が侵されると，咀嚼時や会話時の咬筋部痛〔咬筋跛は行こう（jaw claudication）〕が生じる．眼動脈およびその分枝が侵された場 合は急激な視力障害をきたし，失明することもある．また，約 30％の患者でリウマチ性多発筋痛の症状をきたす．肩，腰部の 硬直感や疼痛を生じる． 検査所見 赤沈亢進，CRP 上昇を認める．病理組織では単核球やマク ロファージが血管壁および周囲に浸潤し，巨細胞の出現や血栓 を形成する肉芽腫性血管炎の像を呈する．MRI や FDG-PET 検 査で他の血管の病変を評価する． 治療 視力障害を防ぐために早期にステロイド全身投与を行う．寛 解すれば投与中止も可能である．
