肝機能の診断
肝臓・胆のう・膵臓内科
越智 裕紀
慢性肝炎・肝硬変の原因本日の目標
肝機能異常の鑑別診断
が出来る様になる
慢性肝炎・肝硬変の原因なぜ肝機能異常の診断ができないか
・鑑別疾患が多い ・何から診断すれば良いかわからない ・緊急性の判断ができない ・ウィルス性肝炎の検査がよめない肝機能異常の種類
慢性肝炎・肝硬変の原因本日の内容
①肝機能異常の診断の手順 ②肝機能検査項目の基本事項 ③HBVについて ④HCVについて ⑤NASHについて 慢性肝炎・肝硬変の原因本日の内容
①肝機能異常の診断の手順 ②肝機能検査項目の基本事項 ③HBVについて ④HCVについて ⑤NASHについて慢性肝炎・肝硬変の原因
肝機能異常の診断をする状況
①救急外来
②病棟患者の対応
緊急性の有無を見極める
鑑別疾患 高度上昇 （500U/L以 上） 急性肝炎、劇症肝炎、 ショック肝（ピーク時）、総胆管結石 中等度上昇 （100～ 500 U/L以下） 慢性肝炎、自己免疫性肝炎、薬物性肝障害、 脂肪肝、 閉塞性黄疸 原発性胆汁性肝硬変、アルコール性肝炎、 筋疾患（AST↑）、心筋梗塞（AST↑）、 溶血性疾患（AST↑） 軽度上昇 （100 U/L未 満） 慢性肝炎、肝硬変、肝細胞癌、脂肪肝、 自己免疫性肝炎 薬物性肝障害、甲状腺疾患肝機能異常を示す疾患
肝機能異常の診断をする手順
①非肝疾患を除外 心筋梗塞 甲状腺機能 筋疾患 ②肝外胆道疾患を除外 総胆管結石 膵癌などの閉塞性黄疸 ⇒発熱と腹痛あれば緊急性あり ③肝疾患の緊急疾患の除外 急性肝不全 慢性肝炎・肝硬変の原因本日の内容
①肝機能異常の診断の手順 ②肝機能検査項目の基本事項 ③HBVについて ④HCVについて ⑤NASHについてAST/ALTについて
•アミノ酸のアミノ基をケト酸のケトン基に転移させる 酵素⇒アミノ酸代謝に関与 •肝細胞が障害（破壊や壊死）を受けたときに 血中に逸脱する。 •ASTは広域に分布 •ALTは肝に集中AST/ALTの分布
AST
心臓≧肝臓＞筋肉＞腎臓＞＞膵臓ALT
肝臓＞＞腎臓＞＞筋肉、心臓、膵臓AST/ALT異常を来す疾患
心臓：心筋梗塞 心不全（うっ血肝） etc 筋肉：横紋筋融解症 皮膚筋炎 etc その他：甲状腺機能 膵炎ALP/γGTPに異常を来す疾患
胆汁鬱滞：閉塞性黄疸、 PBC（肝内胆汁鬱滞） その他：甲状腺疾患 骨疾患ALP/γGTPについて
【ALP】 • 糖・脂肪の吸収、リン酸やCaイオンの吸収と輸送、 核酸合成の調節、骨の破壊と化骨に関与する • 肝細胞膜と毛細胆管に多く分布 • 胆汁への排出障害、胆肝内圧亢進による肝での生成亢進 で血中濃度上昇 【γ-GTP】 • 肝の解毒、抱合、排泄機能に重要なグルタチオンの分解、 再合成に関与 • 肝細胞のミクロソームや毛細胆管膜に局在 • アルコールや薬剤などで誘導を受け、血中濃度が上昇する 分画 分布 病態 ALP-1 肝（高分子） 閉塞性黄疸 （胆管癌、膵頭部癌、総胆管結石） ALP-2 肝・毛細胆管 ALP-１の病態に加え、胆道感染、 ほとんど全ての肝胆道疾患 ALP-3 骨 骨疾患、骨代謝異常、成長期 ALP-4 胎盤 癌 、妊娠後期、悪性腫瘍 ALP-5 小腸 血液型B型、O型の分泌型の人の食後 ALP-6 免疫グロブリ ン結合性ALP 潰瘍性大腸炎の活動期、関節リウマチALPに異常を来す疾患
病態 高度上昇 （200U/L以上) アルコール性肝障害、閉塞性黄疸、 慢性活動性肝炎、薬物性肝障害、 肝内胆汁うっ滞 中等度上昇 （100～200U/L) アルコール性肝障害、薬物性肝障害、 慢性活動性肝炎 、肝硬変、肝癌、脂肪 肝、胆道疾患 軽度上昇 （100U/L以下） アルコール性肝障害、薬物性肝障害、慢 性肝炎、脂肪肝γ-GTPに異常を来す疾患
ChEについて
• 肝細胞において合成され、血中に分泌される酵 素で、肝細胞障害、特に蛋白合成障害時に低下 する。 • 肝疾患では多くの場合が血清ALBと相関が見ら れ、過栄養性の脂肪肝で高値を示す。 • 農薬やサリンなどの有機リン中毒で著明に低下 する。慢性肝炎・肝硬変の原因
肝機能検査
肝機能異常の診断をする手順
①非肝疾患を除外 心筋梗塞 甲状腺機能 筋疾患 ②肝外胆道疾患を除外 総胆管結石 膵癌などの閉塞性黄疸 ⇒発熱と腹痛あれば緊急性あり ③肝疾患の緊急疾患の除外 急性肝不全：ＰＴ.Bilのチェック肝機能異常の診断
問診・診察
採血
画像
肝機能異常の診断
問診・診察
・バイタル確認/腹痛/黄疸の有無 ・飲酒歴 ・薬物歴（2-3ヶ月以内の新規開始） ・サプリメントの有無 ・家族歴（肝疾患の有無） ・輸血歴 ・入れ墨の有無 ・生肉や生の海鮮類の摂取肝機能異常の診断
肝機能異常の診断
採血
CBC（PLT） AST/ALT/LDH/GTP/ALP Tbil（直接間接も） PT ChE（蛋白合成の指標） ZTT/TTT HBs抗原 HCV抗体肝機能異常の診断
画像
【腹部超音波】： ・閉塞性黄疸：胆管拡張 ・慢性肝疾患：肝の性状 腹水 ・肝腫瘍 【造影CT】：閉塞性黄疸 肝腫瘍腹部超音波が最も大切
1.肝炎ウイルス
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
1.肝炎ウイルス（特にHBV）
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患(AIH)
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因急性肝不全を来す疾患
1.肝炎ウイルス
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
発熱の有無 問診
採血(HCV抗体 HBs抗原など)
HBV HCV HAV HEV
ヘルペス属など
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
飲酒歴 肥満
DMなどの生活習慣病
腹部超音波
1.肝炎ウイルス
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
薬物摂取歴
サプリメントや髪染めなども
1.肝炎ウイルス
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
身体診察
採血
5.自己免疫肝疾患
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
身体診察
問診（膠原病の有無など）
採血
肝機能異常の診断をする手順
①非肝疾患を除外 心筋梗塞 甲状腺機能 筋疾患 ②肝外胆道疾患を除外 総胆管結石 膵癌などの閉塞性黄疸 ⇒発熱と腹痛あれば緊急性あり ③肝疾患の緊急疾患の除外 急性肝不全：ＰＴ.Bilのチェック肝機能異常の診断
問診・診察
・バイタル確認/腹痛/黄疸の有無 ・飲酒歴 ・薬物歴（2-3ヶ月以内の新規開始） ・サプリメントの有無 ・家族歴（肝疾患の有無） ・輸血歴 ・入れ墨の有無 ・生肉や生の海鮮類の摂取肝機能異常の診断
採血
CBC（PLT） AST/ALT/LDH/GTP/ALP Tbil（直接間接も） PT ChE（蛋白合成の指標） ZTT/TTT HBs抗原 HCV抗体肝機能異常の診断
画像
【腹部超音波】： ・閉塞性黄疸：胆管拡張 ・慢性肝疾患：肝の性状 腹水 ・肝腫瘍 【造影CT】：閉塞性黄疸 肝腫瘍腹部超音波が最も大切
1.肝炎ウイルス
2.脂肪肝
3.薬物
4.代謝異常（鉄や銅）
5.自己免疫肝疾患
6.その他（甲状腺 心疾患など）
慢性肝炎・肝硬変の原因肝機能異常の診断
慢性肝炎・肝硬変の原因本日の内容
①肝機能異常の診断の手順 ②肝機能検査項目の基本事項 ③HBVについて ④HCVについて ⑤NASHについて HBs抗原 HBs抗体 HBe抗原 HBe抗体 HBV-DNA HBcrAg HBcrAg： HBコア関連抗原 HBc抗体 遺伝子型B型肝炎の検査
HBs抗原 HBs抗体 HBe抗原 HBe抗体 HBV-DNA HBcrAg HBcrAg： HBコア関連抗原 HBc抗体 遺伝子型B型肝炎の検査
HBe抗原 HBe抗体 HBe抗原/抗体はウイルスの活動性 HBe抗原(+) HBe抗体(-) → 活動性あり HBe抗原(-) HBe抗体(+) → 活動性低い （10%は活動性あり）B型肝炎の検査
ウイルスの量 感染初期：109個以上/ｍｌ 肝炎期： 104-5個以上/ｍｌ 少ない方が肝がん発生を抑制 HBV-DNAB型肝炎の検査
HBs抗原 HBcrAg HBs抗原とHBVコア関連抗原は 血液内だけでなく、 肝臓内のウイルス量を反映 治療効果予測
B型肝炎の検査
慢性肝炎 ・ALT（GPT）が30以上 ・ウイルスの量が多めの人 （HBV-DNAが4.0より多い人） 肝硬変 ・HBV-DNAが陽性の人 （日本肝臓学会 B型肝炎診療ガイドライン第2版）B型肝炎の治療対象
（日本肝臓学会 B型肝炎診療ガイドライン第2版）B型肝炎の治療対象
・HBs抗原消失が最終目標 ・ペグインターフェロン治療（48週間） 20%で肝炎安定 12%/5年でHBs抗原消失 ・核酸アナログ製剤 テノホビルとエンテカビル テノホビルでHBs抗原減少効果 条件次第で中止できる場合あり （日本肝臓学会 B型肝炎診療ガイドライン第2版）De novo Hepatitis B virus
infection
・HBs抗原陰性化に伴うHBs抗体やHBc抗体の出現 →以前は臨床的にHBV治癒とされていた →実際には微量のHBVが肝細胞内などに存在 ・HBs抗原陰性，HBs抗体又はHBc抗体陽性例に化 学療法，免疫抑制などを行った場合に、HBs抗原 陽性化及び肝炎の発症が見られることあり →de novo HBV infection 慢性肝炎・肝硬変の原因本日の内容
①肝機能異常の診断の手順 ②肝機能検査項目の基本事項 ③HBVについて ④HCVについて ⑤NASHについてC型肝炎について
治療対象：HCVRNA陽性 ALT31以上 特にPLT15万以下は対象 HCV抗体 HCVRNA C型慢性肝炎 陽性 陽性 既往感染 陽性 陰性 急性感染後⇒60～80%の確率で慢性化する 急性肝不全を発症する確率は極めて低い HCV抗体は感染後2から3ヶ月以内は陰性Direct Acting Antivirals(DAAs)一覧
40 60 20 80 100 0 (%) ウ イ ル ス 陰 性 化 率C型肝炎の撲滅
IFN単独 24週 IFN単独 48週 IFN RBV ペグIFN RBV ペグIFN RBV DAA DAAsC型治療の変遷と効果
慢性肝炎・肝硬変の原因本日の内容
①肝機能異常の診断の手順 ②肝機能検査項目の基本事項 ③HBVについて ④HCVについて ⑤NASHについて脂肪肝
アルコール性 非アルコール性（NAFLD) 単純脂肪肝 脂肪肝炎（NASH） 非アルコール性の定義 一日当たりの飲酒量が20g以下脂肪肝の分類
【症 例】68歳 女性 【主 訴】なし (精査目的) 【既往歴】18歳：虫垂炎手術 【家族歴】特記事項なし 【生活歴】飲酒：機会飲酒 喫煙：なし 【現病歴】30歳時に耐糖能異常を指摘されていた。 平成 18年8月、糖尿病の内服治療を開始した。HbA1cは8％前後で推移して いた。 【身体所見】 身長：145㎝ 体重：69kg BMI：32.3kg/m² 腹囲：96cm （最大体重：70kg (58歳)、20歳：50kg）症例
WBC 6,100 /l RBC 454 x104/l Hb 14.0 g/dl Hct 42.7 % Plt 19.8 x104/ l PT 81.8 % TP 7.3 g/dl Alb 3.7 g/dl T.Bil 0.7 mg/dl ChE 269 U/L ALT 47 IU/l LDH 229 IU/l ALP 313 IU/l GTP 34 IU/l TG 152 mg/dl T.Cho 192 mg/dl HDL-C 42 mg/dl LDL-C 115 mg/dl Na 140 mEq/l K 3.7 mEq/l Cl 102 mEq/l BUN 14 mg/dl CRP 0.07 mg/dl Glu 221 mg/dl HbA1c 8.8 % HBs抗原 (－) HCV抗体 (－) ANA (－)血液検査結果
(Eguchi, et al. J Gastroenterol. 46:1300-1306, 2011) 血 小 板 数（ x1 0 4/ μl ） 20万以下では 進行したNASHを疑う
線維化と血小板の関係
肝細胞癌の併発 NASH (68) 11.3%/5年 HCV (69) 30.5%/5年 生命予後 NASH (68) 75.2%/5年 HCV (69) 73.8%/5年(Yatsuji S, Hashimoto E, et al:J Gastroenterol & Hepatol)
NASH（F3～4）89名、平均44か月観察 5名で発癌 20％／5年累積発癌率 (Hashimoto E, Yatsuji S, et al: Hepatol Res33:72,2005)
