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エルプラットは、投与後、ほぼ全員の方に手や足、口のまわりがしびれたり痛む、といった「末梢神経症状(感覚異常)」が起こります。なかには、ノドがしめつけられるような感覚があらわれることもあります。 この症状は、体の動きをコントロールする運動神経や脳神経の障害ではなく、手、足、口、ノドなど末梢の感覚神経の障害によるものです。 これらの末梢神経症状は、投与後すぐに(または少し時間がたってから)起こりますが、2~3日たてばおさまることが多く、さほど長くは続きません。ただし、長期にわたり治療を受けた患者さんでは回復す

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Academic year: 2021

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全文

(1)

エルプラット

の治療を受けられる皆さまへ

薬の解説と

治療中のアドバイス

(2)

薬の中には、他の薬と一緒に使うことで、副作

用が強まったり、効果が弱まったりするものが

あります。そのため、現在お使いいただいてい

る薬は、薬局で買った薬を含め、すべて主治医

に報告してください。

以前に薬や注射の治療を受けて、

発疹やかゆみなどが出たことがある方は、

あらかじめ主治医に申し出てください。

他の医師または歯科医師の治療を受けるときは、

この薬の投与を受けていることを

必ず伝えてください。

エルプラットⓇでの治療を安全に行うために、 患者の皆さまに必ず守っていただきたいことがあります。 治療が始まる前に、下記の点にご注意ください。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

エルプラット

の治療を

始めるにあたって・・・

(3)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

がん化学療法の効果とその役割

がんと化学療法 -1

がんの主な治療には、「手術療法」と「放射線療法」、それに全身的な治療で ある「化学療法」があります。 多くのがんは、全身に拡がりやすい(転移しやすい)性質を持っていますが、 手術療法と放射線療法は局所的な治療であるため、全身に拡がったがんをすべ て取り除くことはできません。 化学療法は、抗がん剤を使う治療法です。抗がん剤は体内に拡がったがん細胞 に入り込み、その増殖を抑えて死滅させる働きがあります。このため、全身に 拡がったがんへの有効な治療手段となります。 また、化学療法には、手術後の再発を防いだり、がんによる症状を緩和して、 患者さんの生活の質をよりよく維持 するといった大切な役割もあります。 最近では、分子標的治療薬という新 しい薬が次々に登場してきています。 この薬は、特有の分子を標的として、 がん細胞が増殖するのを抑えます。

(4)

がん化学療法の副作用はなぜおこる?

化学療法に用いる抗がん剤には、がん細胞を攻撃する働きがあります。しかし その作用は、がん細胞だけでなく正常な細胞にもおよぶため、そのダメージが いろいろな副作用となってあらわれます。 がん化学療法においては、副作用は避けて通れないものですが、副作用の発現 をできるだけ抑えながら、治療の効果を最大限に引きだすことが最も重要です。 副作用の程度や内容は、抗がん剤の種類によって 異なり、そのあらわれ方には個人差も大きく関係し ます。したがって、同じ薬を用いても、すべての人 に同じ症状があらわれるとは限りません。 化学療法では、患者さんの状態をよく見極め、副作 用をうまくコントロールしながら、治療効果とのバ ランスを調整して治療を進めていきます。 最近では、副作用を和らげるための治療法(支持療 法)の進歩により、以前より負担の少ない治療を続 けられるようになってきました。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

がんと化学療法 -2

(5)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ エルプラットⓇ (一般名:オキサリプラチン)は、手術では治らない 「結腸がん」および「直腸がん」に対して用いられる抗がん剤です。 エルプラットⓇは、白金(プラチナ)製剤として知られる抗がん剤の グループに属していて、がん細胞の遺伝子(DNA)と結合してその 合成を阻止し、がん細胞の増殖を抑えたり、死滅させる働きがあります。

エルプラット

の作用と特徴

エルプラット

とはどんな薬ですか?

(6)

エルプラットⓇは「フルオロウラシル(5-FU)」と「レボホリナート (l-LV)」と呼ばれる別の薬と組み合わせて使います(この3つの薬剤を 組み合わせた治療法を「FOLFOX療法」といいます)。 「フルオロウラシル」は別の種類の抗がん剤です。「レボホリナート」は、 フルオロウラシルの作用を強める働きのある薬です。 これらの薬は、患者さんの状態を チェックしながら、決められた スケジュールに従って投与 されます。

エルプラット

の投与法は?

エルプラット

を使った治療法は?

エルプラットⓇ フルオロウラシル(5-FU) レボホリナート(l-LV) FOLFOX療法 エルプラットⓇは、静脈から約2時間かけて点滴注射します。 ただし、副作用などによって延長される場合もあります。 投与量は、患者さんの体表面積をもとに、年齢や症状、副作用の程度など を考慮して決められます。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

エルプラット

の投与法と治療の進め方

(7)

エルプラットⓇを含めた投与スケジュールは、通常、2週間をひと区切り (1サイクル)として行います。 まず最初の3日間は、決められた投与法に従って点滴投与し、その後お休み (休薬)して、からだを休めます。また、吐き気や嘔吐の予防のために、 エルプラットⓇを投与する前に吐き気止めを投与してから治療を開始する こともあります。通常、これを何サイクルか繰り返しながら治療を進めます。 エ ル プ ラ ッ トⓇを 使 っ た 代 表 的 な 投 与 法 と し て は 、 「 FOLFOX4 」 ・ 「mFOLFOX6」などがあります

投与スケジュールは?

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

エルプラット

の投与スケジュール -1

●投与スケジュール(1サイクル:通常2週間)

(8)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

エルプラット

の投与スケジュール -2

●投与法 – 例1 FOLFOX4 ※ここに示した投与スケジュールは、参考例です。実際の投与スケジュールは、 患者さんの状態や副作用などによって休薬期間を延長するなどの変更をすること があります。詳しいことは主治医におたずねください。

(9)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

エルプラット

の投与スケジュール -3

●投与法 – 例2 mFOLFOX6 ※ここに示した投与スケジュールは、参考例です。実際の投与スケジュールは、 患者さんの状態や副作用などによって休薬期間を延長するなどの変更をすること があります。詳しいことは主治医におたずねください。

(10)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

点滴注射を受けるときの注意点 -1

エルプラット

による治療を安全に行うために、

点滴中は、下記の点に注意してください。

● 薬が皮膚に付着すると、腫れたり赤くなったりすることがあります。 点滴注射中は安静にしていてください。 ● 注射部位が痛んだり腫れてきた場合、また熱感やかゆみなどの不快感を 感じた場合は、医師または看護師にすぐに伝えてください。 ● 点滴注射中あるいは点滴注射直後に、吐き気を感じたり気分が悪く なったら、すぐに医師または看護師に申し出てください。 ● 点滴中は、毛布などをかけるなどして、からだを冷やさないように してください。

(11)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

点滴注射を受けるときの注意点 -2

安全な投与のために、あらかじめ心臓の近く の太い静脈に点滴用カテーテル(管)を挿入 し、カテーテルをポートと呼ばれる器具に 接続して体内に留置することがあります。 また、携帯型ポンプを用いることで、自宅 での点滴が可能となる場合があります。 詳しいことは、主治医におたずねください。

静脈ポートについて

(12)

エルプラット

の予想される

主な副作用とその対処法

エルプラット

は、がん細胞だけでなく正常細胞にも作用する

ため、治療期間中は何らかの副作用があらわれる可能性があり

ます。

主な副作用は「末梢神経症状」、「骨髄抑制」、「消化器症

状」、「アレルギー反応」などです。「骨髄抑制」のように、

自覚症状はなく検査を受けてはじめてわかるものもあります。

また併用する薬によって起こる副作用もあります。

予想される副作用については、あらかじめ必要な対策をたてて

おくと、症状の悪化を防ぐことができます。これからご紹介す

る副作用の内容と対処法をよく読み、医師の指示に従って適切

な対応を心がけるようにしてください。

(13)

末梢神経症状

◆手・足・口・のどのまわりのしびれ、痛みなど エルプラットⓇは、投与後、ほぼ全員の方に手や足、口のまわりがしびれたり痛 む、といった「末梢神経症状(感覚異常)」が起こります。ときには、のどが しめつけられるような感覚があらわれることもあります。 この症状は、からだの動きをコントロールする運動神経の障害ではなく、手、 足、口、のどなど末梢の感覚神経の障害によるものです。 これらの末梢神経症状は、投与後すぐに(または 少し時間がたってから)起こりますが、2~3日たてば おさまることが多く、さほど長くは続きません。ただし、 長期にわたり治療を受けた患者さんでは回復するまで 時間がかかるようになり、末梢神経症状が数ヵ月間続くこと もあります。 また治療を長く続けると、持続的なしびれや痛みのために「ボタンをはずすな どの細かな手作業ができない」、「歩きにくい」などの症状があらわれること もあります。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー1

(14)

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー2

こうした末梢神経症状の多くは、冷たい空気にさらされたり、冷たいものに触 れる、といったことによって症状が出やすくなったり、症状が悪化したりしま す。 したがって治療期間中は、冷たい食べ物や飲み物を避け、冷気や冷たいものに 触れてはいけません。からだや皮膚を冷やさないことが重要です。

末梢神経症状

● 末梢神経症状があらわれたら、薬の量を減らしたり、一時的に休薬し て症状の回復を待つこともありますので、気になる症状があらわれたら、 医師や医療スタッフ(薬剤師、看護師など)に相談してください。

□ 食べ物や飲み物が飲み込みにくい

□ あごがしめつけられる、舌の感覚がおかしい

□ のどがしめつけられるような感じがする

□ 手、足、口やのどのまわりのしびれ、痛み

などがあり、日常生活に支障をきたす

※エルプラットⓇによる治療期間中、次のような症状があらわれたら、 医師や医療スタッフ(薬剤師、看護師など)に報告してください。

(15)

◆ 白血球の減少(抵抗力の低下) 白血球は、病原菌からからだを守り感染症を防ぐ重要な働きがあります。このた め白血球が減少すると、抵抗力が低下して感染症にかかりやすくなってしまいま す。減少の程度によっては、白血球を増加させる「顆粒球コロニー刺激因子 (G-CSF)」という薬を用いて治療することもあります。 感染症を予防するためには、手をよく洗い、こまめにうがいをして、 からだを清潔に保つことが大切です。 寒気や発熱(38℃以上)、のどの痛み、排尿時の痛みなど感染症の 兆候があらわれた場合は、すぐに医師や医療スタッフ(薬剤師、 看護師など)に相談してください。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー3

骨髄抑制

治療中は、「骨髄抑制」と呼ばれる副作用が起こりやすくなります。骨髄抑制が 起こると、白血球や赤血球、血小板などの血液細胞が減少して、感染症にかかり やすくなったり、貧血や出血が起こることがあります。多くの場合、点滴投与後2 ~3週間後に血球数が最も少なくなり、その後1週間程度で回復しますが、その程 度には個人差があります。 治療期間中は、血液検査でこれらの状態を定期的にチェックしますので、指示さ れた定期検査は必ず受けるようにしてください。

(16)

◆ 赤血球の減少(貧血、めまい、息切れ) 赤血球が減少すると、貧血になり、めまいが起きたりします。赤血球の減少につ いては、重症化することは少ないのですが、治療を続けていく過程で軽い貧血状 態になって、めまいが起きたり、動悸がしたり、息切れしやすく なる、頭が重い、といった症状があらわれることもあります。 疲れを感じたら、あまり無理をせずこまめに休むようにしま しょう。また、良質のたんぱく質、鉄分などをとり、栄養状態 をできるだけ良好に保っておくことも大切です。 ◆ 血小板の減少(出血しやすい) 血小板は、出血時に血液を固める働きがあるため、これが減少する と軽い打撲や小さい傷でも出血したり、血が止まりにくくなります。 治療期間中は、身体を強くこすったりケガや転倒などをしない ように十分注意してください。もし、身に覚えがない内出血や 血便などがみられる場合は、すぐに医師や医療スタッフ(薬剤師、 看護師など)に相談してください。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー4

骨髄抑制

(17)

◆ 吐き気、嘔吐、食欲不振 治療を開始すると、「吐き気」や「嘔吐」、「食欲不振」など の消化器症状が、かなり高い頻度で起こります。 「吐き気」や「嘔吐」は、症状が起きてから治療するより、 起きる前から予防しておく方が症状が軽いため、点滴を始める前に 吐き気止めを投与することがすすめられています。 最近は、優れた効き目の吐き気止めが開発され、かなり コントロールしやすくなってきましたので、つらい場合は我慢せず、 医師や医療スタッフ(薬剤師、看護師など)に気軽に相談してください。 ◆ 下痢 程度は軽いことが多いのですが、長く続くと必要な栄養や 水分が排出され、体調を崩す原因となりますので、下痢が 続くようであれば医師や医療スタッフ(薬剤師、看護師など) にお話しください。 また、下痢のときは、脱水にならないように、水分をこまめ にとることも大切です。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー5

消化器症状

(18)

◆ アレルギー反応(過敏症) エルプラットⓇを点滴注射している間、あるいは注射後に、過敏症によるアレル ギー反応があらわれることがあります。 主なアレルギー反応としては「息苦しい」、「からだがかゆい」、「皮膚に赤い ぶつぶつが出る(皮疹)」、「皮膚が赤くなる」、「全身が腫れる」、などがあ ります。 頻度としてはさほど多いものではありませんが、今までアレルギー反応を起こし たことのない方も起こることがあるので注意が必要です。 アレルギー反応は、エルプラットⓇの点滴注射をはじめて 受けたときにあらわれる場合と、何サイクルか繰り返した後 で起こる場合があります。点滴注射中、あるいは注射後に 異常があらわれたら、すぐに医師や医療スタッフ(薬剤師、 看護師など)に連絡してください。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー6

アレルギー反応

(19)

◆アナフィラキシーショック(重篤なアレルギー反応)

ごくまれな副作用として、アレルギー反応の重篤なものであるショック症

状(アナフィラキシーショック)があらわれることがあります。

主な症状としては、「動悸がする」、「息苦しい」、「口の中が渇く気が

する」、「吐き気」などがあります。

通常、注射を始めて5~10分くらいに

起こりますので、こうした異常を感じたら、

すぐに医師や医療スタッフ(薬剤師、看護師など)

に伝えてください。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー7

アレルギー反応

(20)

◆ 発熱・疲労感 点滴注射後に、「疲れやすい」、「だるい」、「からだが重い」、といった症状 があらわれることがあります。また点滴注射を受けたあと、38℃くらいの熱が出 ることがあります。 これらの症状は、抗がん剤の治療で比較的多くみられる副作用で あり、病気が悪化しているためではありません。大抵はすぐよく なります。 疲れたと感じた場合は無理をせずにからだを休め、体力を温存して おくとよいでしょう。また、からだを冷やさないよう、できるだけ 温かくして過ごすことも大切です。 ◆ 注射部位反応 エルプラットⓇを点滴注射すると、注射した場所(部位)が痛く なることがあります。 注射部位の痛みが続く場合は、すぐに医師や医療スタッフ(薬剤師、 看護師など)に相談してください。

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー8

その他の副作用

(21)

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー9

その他の副作用

◆ その他起こりうる重大な副作用 ・ 間質性肺炎・肺線維症(発熱、から咳、呼吸困難) ・ 溶血性尿毒症症候群 (発熱、貧血症状、紫斑) ・ 視野欠損・視野障害・視神経炎・視力低下 (視野の中にみえない部分がある、目のかすみ) ・ 血栓塞栓症 (局所の痛み、圧痛、紅斑) ・ 心室性不整脈・心筋梗塞 (動悸、胸部不快感、急激な前胸部の圧迫感) ・ 肝静脈閉塞症(激しい腹痛、腹部膨満感、吐き気) ・ 急性腎不全(尿量減少、むくみ、頭痛) ・ 白質脳症(ふらつき、言語障害、けいれん) ・ 高アンモニア血症 (意識障害、手の羽ばたき振戦(震え)) ・ 横紋筋融解症(手足の筋肉の痛み、脱力感、赤褐色尿) ・ 難聴(耳がきこえにくい、耳鳴り、声や音がきこえない) ・ 感染症(風邪のような症状、発熱、嘔吐) ・ 肝機能障害 (全身倦怠感、食欲不振、皮膚や結膜などが黄色くなる)

(22)

エルプラット

の予想される主な副作用とその対処法 ー10

その他の副作用

◆ フルオロウラシル(5-FU)との併用治療(FOLFOX療法)によって 起こることが多い副作用 ● 口内炎・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 口内炎は、フルオロウラシルによる副作用のなかで起こりやすい副作用の一つで す。多くの場合、投与を始めてから約2日~ 1 0 日後に出現します。口内炎がひ どくなると、食事や会話など日常生活に大きな影響をおよぼすことがありますの で、重症化させないように口腔ケアを十分心がけることが大切です。 また、治療を受ける前に、虫歯の治療を受けておくとよいでしょう。 ● 手足症候群・色素沈着・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 手足症候群とは、手のひらや足の裏に刺すような痛み、手足の感覚麻痺、腫れ、 皮膚が赤くなる、乾燥やかゆみ、変色などが起こるものです。フルオロウラシル を投与してから1週間後くらいにみられます。程度によっては、薬の減量や休薬 が必要になることもありますが、保湿クリームやステロイド外用薬などの塗り薬 を使うと症状が軽快することもあります。 色素沈着は、手足の皮膚や爪および全身の皮膚などにみられます。日光にあたる とさらに強まる傾向がありますので、日焼け止めクリームを使用したり、直射日 光を避けるようにしましょう。

(23)

副作用対策と日常生活のアドバイス

Q &

A

低温に対する対処法

感染症予防対策

食事に関するアドバイス

口内炎対策

医療費の負担を軽減する

制度について

(24)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー1

Q.

副作用(末梢神経症状)を避けるには、

日常生活でどんな点に注意したらよいですか?

エルプラットⓇの治療中は、冷気や冷たいものに触れることで末梢神経症状がで やすくなったり悪化することがあります。特にエルプラットⓇの投与後1週間く らいの間に起こりやすいので、以下のアドバイスを守るようにしてください。  寒い天候のときは、常に温かい服を着たりスカーフや手袋を 身に付けたりして、寒さから身を守るようにしてください。 また、冷たい外気にさらされているときは、深く息を吸わない ようにしましょう。  暑いときでも、室内や車内を冷やしすぎたり、エアコンの 冷気に直接あたらないようにしましょう。  冷たいものを素手で直接さわらないようにしましょう。 冷蔵庫や冷凍庫から物を取りだすときは、手袋を使うなど して、直接さわらないようにしましょう。

低温に対する対処法

–1

(25)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー2

 金属製品(車・ドアノブ・郵便受け・ナイフ・はさみなど) は、冷たくなりやすいので注意しましょう。特に冬は金属 製品は冷たくなるので、手袋などを使って直接さわらない ように注意しましょう。  飲み物は、すべて常温、または温かいものにし、室内で飲む ようにしましょう。氷やアイスクリーム、シャーベットなど 凍ったものや冷たいものを口にしないでください(吐き気や 口の痛みがあっても、氷を口にしないでください)。  足先は冷えやすいので、靴下やスリッパなどをはいて保温に努め、 冷たい床を素足で歩かないようにしてください。

低温に対する対処法

–2 「低温」を避けることが とても大切です! からだを冷やさないようにし、 直接冷たいものをさわらない ように気をつけます!

(26)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー3

Q.感染症の予防で気をつけることはありますか?

感染症の予防では、病原菌をからだの中に入れないことが最も大切です。 日常のちょっとした注意や工夫で予防できることも多いので、治療中は以 下の点に注意してください。  外出から戻ったときや、食事、トイレの前後は手をよく洗い、 こまめにうがいをしましょう。  歯をみがくときは、口の中を傷つけないように、柔らかく清潔 な歯ブラシを使ってやさしくみがきましょう。  風邪などの感染症にかかっている人には、近づかないように しましょう。また、できるだけ人ごみは避けてください。  シャワーを浴びるなどして、からだを清潔に保つようにして ください。また肛門周囲を清潔にして傷つけないよう、 ていねいに扱ってください。

感染症予防対策

(27)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー4

Q.食事に関するアドバイスはありますか?

氷や冷たい飲み物は避けてください。

1回の食事の量を少なめにして、ゆっくり食べましょう。

油っぽいものや、臭いのきついものは避け、さっぱりとした口当たり

のものを食べるとよいでしょう。

食べた直後は起き上がったままで休み、

すぐに横にならないようにしましょう。

消化のよいものをとり、十分な水分補給を

心がけましょう。

食事に関するアドバイス

(28)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー5

Q.口腔ケアでのアドバイスはありますか?

口内炎の発生や程度を低下させるためには、

ブラッシングやうがいで、口の中を清潔に

保つことが大変重要です。

痛みや出血のために歯ブラシが使えない場合は、

水で頻繁にうがいをするだけでも効果があります。

義歯がある人は、義歯や部分入れ歯などを

外してから口腔ケアをしましょう。

喫煙や飲酒、刺激物は避けましょう。

口内炎対策(口腔ケアのすすめ)

(29)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー6

Q.医療費の負担を軽減する制度について教えてください

高額療養費制度とは、医療機関や保険調剤薬局の窓口で支払った1ヵ月

(暦月:1日から末日まで)分の医療費が一定の金額(自己負担限度額)

を超えた場合に、その超えた金額が給付される制度です。

最終的に患者さんが負担する1ヵ月の医療費の上限である自己負担限度

額は、年齢や所得に応じて定められています。また、いくつかの条件を

満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みも設けられています。

加入している公的医療保険から事前に「限度額適用認定証」や「限度額

適用・標準負担額減額認定証」などを発行してもらい、医療機関や保険

調剤薬局の窓口で提示することで、支払いを自己負担限度額にとどめる

こともできます。

(30)

副作用対策と日常生活のアドバイス ー7

Q.医療費の負担を軽減する制度について教えてください

なお、医療費の支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付

制度」を利用できる場合があります。

詳しいことは、加入している公的医療保険の担当窓口や医療機関の相

談窓口にお問い合わせください。また、下記情報サイトもご参考くだ

さい。

● 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/ iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

(31)

副作用チェックシート

抗がん剤の治療中は、副作用がつらかったり、

イライラしたり、不安を感じることもあると

思います。こうしたことを乗り越えるために

は、疑問に思うことは主治医と相談しなが

ら治療を続けることが大切です。『日常生活

でのアドバイス』をうまく取り入れ、医師や

医療スタッフ(薬剤師、看護師など)と相談

しながら、よりよい治療を続けてください。

(32)

副作用チェックシート

※ 気 に な る こ と や 、 主 治 医 に 伝 え た い こ と を 書 い て お き ま す 。 ※ 該 当 し た ら ○ を つ け ま す 。

参照

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