長 野 市
介護予防支援ケアマネジメントの考え方
長野市介護保険課
平成 25 年 8 月
目 次
1 介護予防支援の基本的な考え方 ・・・・・・・・
1
(1)介護予防の視点
(2)介護予防のポイント
2 指定介護予防支援事業 ・・・・・・・・
1
(1)介護予防給付の目的
(2)介護予防給付の対象者
(3)介護予防給付の種類
(4)介護予防給付の管理
①月額定額報酬の日割り
②初回加算
③軽度者の福祉用具貸与
(5)指定介護予防支援に関する基準
3 介護予防ケアマネジメントの具体的な方法・・・・・・
4
(1)介護予防ケアマネジメントの手順
(2)アセスメント
(3)合意形成
(4)支援計画(ケアプラン)
(5)日付
(6)暫定プラン
(7)サービス担当者会議
(8)モニタリングと評価
4 記録の整備および保管 ・・・・・・・・
18
(1)記録の整備
(2)記録の保管
(3)記録に関する注意事項
5 指定介護予防支援業務の一部の委託 ・・・・・・・・
19
(1)委託の基準
(2)委託業務
(3)介護予防支援・サービス計画及び評価の確認
(4)介護予防支援に関する書面の提出
6 委託料の請求(給付管理)
・・・・・・・・
21
(1) 給付管理
(2)委託料の請求
<資料>
・・・・・・・・
23
月額定額報酬の日割り
初回加算 Q&A
軽度者の福祉用具貸与
支援計画(ケアプラン)の軽微な変更
1 介護予防支援の基本的な考え方
介護保険法の基本理念は、高齢者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じて自立した日常 生活を営むことができるように支援すること(法第 1 条、第 5 条)です。また、健康の保持増進 や適切な保健医療サービス及び福祉サービスの利用により有する能力の維持向上を市民に求め ています(法第 4 条)。 住み慣れた地域で自立した日常生活を続けるため、生活に支障がある状態の軽減または悪化を 防止する「介護予防(=自立支援)」は、介護保険法の重要な目的の一つに位置付けられています。 (1)介護予防の視点 ①高齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐこと。 ②要支援・要介護状態となっても、その状態が悪化しないようにする(維持・改善を図る)こと。 (2)介護予防のポイント ①被保険者(高齢者)の主体的な取り組みを引き出す。 ②被保険者(高齢者)一人ひとりの生きがいや、自己実現のための取り組みを総合的に支援する ことで、生活の質(QOL)の向上を図る。 ③日常生活における具体的な行為について、目標を明確にして被保険者(高齢者)の生活機能の 向上意欲を引き出す(目標指向型)。 ※ 介護保険サービスの給付は、市民の皆さんからお預かりしている保険料を原資に行われて います。上記(1)(2)の基本的な考え方をふまえ、介護保険給付の適正な管理をすることも 介護予防支援(および介護支援)の大切な役割です。2 指定介護予防支援事業
(1)介護予防給付の目的 (日常生活を営むのに支障がある）要支援状態の軽減または悪化をできる限り防ぐことです。 また、適切な介護予防支援を提供するとともにそれを評価することにより、常に介護予防支 援を受ける方の立場に立った提供に努めます(法第 115 条の 23)。 (2)介護予防給付の対象者 要支援 1 または要支援 2 に判定された方§自立支援…ケアマネジメント…§
相 談 者「困った∼!!歩くのが大変で何もできない。
」
ケアマネ「それはお困りですね。ヘルパーが毎日、何でもお手
伝いに来ますので、ご安心くださいね。
」
ちょっと待ってください!!「何でもやってあげる」…サービス
ありきになっていませんか?
自立支援とは、その人の生活や人生を尊重し、できる限り自
分らしい生活を営めるよう、自分の人生を自分で作っていくこ
とを支援することです。
ケアマネジメントとは、ご本人が自分の人生を自分で選んで
決めていく過程のお手伝いです。
単に問題を解決するのではなく、問題解決の過程で「本人が
どのようになりたいか」
「どういう方法で」という本人の主体的
な関わりを通じて生活の質が向上することを目指します。
ト ピ ッ ク ス
(3)介護予防給付の種類 介護予防サービス(法第 53 条) ・介護予防訪問介護(月額定額報酬) ・介護予防通所介護(月額定額報酬) ・介護予防訪問入浴介護 ・介護予防通所リハビリテーション(月額定額報酬) ・介護予防訪問看護 ・介護予防福祉用具貸与(月額定額報酬) ・介護予防訪問リハビリテーション ・介護予防短期入所生活介護 ・介護予防居宅療養管理指導 ・介護予防短期入所療養介護 ・介護予防特定施設入居者生活介護 地域密着型介護予防サービス(法第 54 条の 2) ・介護予防認知症対応型通所介護 ・介護予防小規模多機能型居宅介護 ・介護予防認知症対応型共同生活介護 特定介護予防福祉用具販売(法第 56 条) 介護予防住宅改修(法第 57 条) ◇介護予防サービス計画(法第 58 条) (4)介護予防給付の管理 介護予防支援では、介護予防サービス等の提供・評価に加え提供サービスの管理(給付管理) を行います。給付管理では、特に以下の事項に注意してください。 ①月額定額報酬サービスの日割り 月を単位とした報酬(月額定額報酬)として定められている「介護予防訪問介護」「介護予防 通所介護」および「介護予防通所リハビリテーション」については、月の途中で以下の変更 があった場合に利用日数に別途定められた日割単位数を乗じて報酬を計算します。 ⅰ)月の途中で認定区分が変更になった場合(要支援 1⇔要支援 2 要介護⇔要支援) ⅱ)月の途中で同一サービス種のサービス事業所を変更した場合(ただし、他の保険者(長野 市外)へ転出する場合を除く) ⅲ)月の途中でサービス事業所が事業を開始(指定有効期間開始)または廃止(指定有効期間 満了)した場合、もしくは事業指定効力停止の解除または事業指定効力停止の開始した場 合 ⅳ) 介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、介護予防特定施設入居者生活 介護または介護予防認知症対応型共同生活介護の利用者が、月の途中でこれらのサービス を利用しない日に「介護予防訪問介護」「介護予防通所介護」または「介護予防通所リハ ビリテーション」を利用した場合 ②初回加算 介護予防支援事業者が初めて利用者に対する対応(アセスメント等)をする際の手間につ いて「初回加算」として評価できます。 被保険者が初めて介護予防給付を利用する場合だけでなく、次の場合にも初回加算として 評価できます。 介護予防支援を 2 ヶ月以上休止しており、介護予防支援再開にあたりアセスメント、サー ビス担当者会議を実施し、新たに介護予防サービス・支援計画を作成する場合 要介護者から要支援者に区分変更となり介護予防支援を提供するため、改めてアセスメン ト、サービス担当者会議を実施し、新たに介護予防サービス・支援計画を作成する場合 転居や指定介護予防支援事業所(地域包括支援センター)の担当区域変更などにより指定 介護予防支援事業所が変更となり、改めてアセスメント、サービス担当者会議を実施し、 新たに介護予防サービス・支援計画を作成する場合 ※変更前の指定介護予防支援事業所から受託していた居宅介護支援事業所が、引続き介護 予防支援を受託する場合には初回加算を算定することはできない。 ※受託する居宅介護支援事業所が変更となるが、指定介護予防支援事業所が変更されない 場合、初回加算を算定することはできない。 ③軽度者の福祉用具貸与 軽度者(要支援 1、要支援 2、要介護 1 認定者)の介護保険福祉用具貸与のうち、以下のも
のは原則、保険給付の対象になりません。 ・車いす及び車いす付属品 ・特殊寝台及び特殊寝台付属品 ・床ずれ防止用具及び体位変換器 ・認知症老人徘徊感知機器 ・移動用リフト(つり具の部分を除く) ・自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引するものを除く） ただし、軽度者であっても、疾病等による特定の福祉用具の必要性などを踏まえ、一定の 要件を満たす場合に限って貸与の対象となります。 軽度者の福祉用具貸与対象外種目に関する利用要件については、別添資料を参照してく ださい。 利用要件とは別に、医学的な所見に基づいて必要と判断できる種目(車いす及び車いす付 属品、移動用リフト(段差解消機のみ))について介護予防給付を判断する場合には、主治 医の意見、サービス担当者会議の内容を介護予防支援経過記録に記載してください。 ※主治医の意見については、「医療と介護との連携連絡票」などの書面により確認するこ とが望ましい。 ※医学的な所見に基づいて介護予防給付を判断し「長野市介護保険(介護予防)福祉用具貸 与利用書」の提出を省略した場合には、介護予防サービス・支援計画書を作成の都度、 福祉用具貸与の根拠を記載した「介護予防サービス・支援計画書(写)」「介護予防支援経 過記録(写)(または「サービス担当者会議の概要」)」を委託元の地域包括支援センター へ提出してください。 (5)指定介護予防支援に関する基準 「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営ならびに指定介護予防支援等に係る介護予防の ための効果的な支援の方法に関する基準(平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 37 号)」およ び「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営ならびに指定介護予防支援等に係る介護予防の ための効果的な支援の方法に関する基準について(平成 18 年 3 月 31 日老振発第 0331003 号・ 老老発第 0331018 号)」に定められています。 ○○ ○○ 計画作成者氏名 □□ □□ 年 月 日 ※1 2 利用者氏名 サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者（所属（職種）氏名）、検討した内容等を記入する。 介護予防支援経過は、具体的には、時系列に出来事、訪問の際の観察（生活の活発さの変化を含む）、サービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなど を記入し、介護予防支援や各種サービスが適切に行われているかを判断し、必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、サービス事業 所や家族との調整などを記入する。 介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） 年 月 日 内容 内容 <目的> サービス担当者会議(自宅) 自宅で自立した生活を続けるための支援 の目標の共有及び支援内容の検討・確認 <参加者> 本人 ○○ ◇◇ △△ など <内容> ○電動車いすが適正に利用できているか、 今後も必要か ・通院や買い物、預金の払出し等のため、 電動車いすを週 3∼4 回使用している。 ・主治医から「変形性股関節症があり、短 い距離しか連続して歩行できない。病状の 悪化を防ぎ、日常生活を維持するために、 電動車いすは必要」との意見を得ている。 本人の病状から、状態悪化を予防するため にも電動車いすの利用は有用であることを 確認。 ・福祉用具相談員から「屋外での連続歩行 は困難で、自立した生活を継続していくた めには電動車いすの利用は必要。また、安 全に操作が行えている」との意見あり <結論> ・買い物など外出による活動的な生活が現 H . . 状維持につながっているので、電動車いす の使用を継続する。 <本人の反応> 電動車いすがないと生活が維持できない ので、これからも電動車いすを借りて、自 分でできることは行っていきたい。 主治医の意見 福祉用具の利用状況、本人の状況 合意した内容 福祉用具専門相談員を含め、サービス 担当者会議参加者の意見
3 介護予防ケアマネジメントの具体的な方法
(1)介護予防ケアマネジメントの手順 ◇モニタリング・評価 *「介護予防支援サービス評価表」 ◇サービス利用 *「介護予防支援経過記録」 ◇介護予防サービス・支援計画作成 ◇サービス担当者会議 利用者の意向をふまえ、課題、目標、利用サービス *「介護予防サービス・ 等を決定 支援計画書」 利用者(家族)やサービス提供事業者等と認識を共有 する ※「介護予防サービス・支援計画表」は、利用者の同意を得る前に委託元地域包括 支援センターの確認を得る必要があります。 ◇契 約 介護予防支援の内容等についての認識を共通にする *「介護予防に関する契約書」 *「重要事項説明書」 (*「個人情報使用同意書」) ◇アセスメント(初回) 面談により、対象者の状況を把握 生活機低下の背景・原因及び課題の分析 *「利用者基本情報」 *「基本チェックリスト」 支援ニーズを明らかにする *「個人情報使用同意書」取得 (a)福祉用具 (b)訪問介護 (c)訪問リハ ⇒主治医に確認(※医療との連携連絡票など) (d)デイサービス・デイケア §DSのお試し利用
を希望する場合§ ・DS提供のため基本情報を確認 <契約前のご注意> ・DSのお試し利用をしたが、DSの利用につながらない事例もあるため、利用希望サ ービスがDSのみの場合、利用が確実になったことを確認してから契約 ・希望するｻｰﾋﾞｽ事業所を確認 ・希望がない場合は、事業所を 提案し同意を得る ◇新規認定(サービス利用希望)者 介護サービスの利用希望について確認 (電話により、対象者の意向確認) 終 了 (a)お守り代わりの認定 サービス利用希望なし (b)介護サービスの説明を聞きたい (c)介護サービスの利用を考えている ・ヘルパー ・訪問ﾘﾊ ・DS ・福祉用具 etc本人の現況 障害等認定 ) 本人の 住居環境 経済状況 来所者 （相談者） 住所 連絡先 緊急連絡先 氏名 続柄 住所・連絡先 家族関係等の状況 家 族 構 成 家族構成 ◎=本人、○=女性、□=男性 ●■=死亡、☆=キーパーソン 主介護者に「主」 副介護者に「副」 （同居家族は○で囲む） 続柄 自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無( )階、住宅改修の有無 国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・ )、精神( )、難病( 身障( )、療育( 自立･Ｊ１･Ｊ２･Ａ１･Ａ２･Ｂ１･Ｂ２･Ｃ１･Ｃ２ 認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ )、…( 認定情報 非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５ 有効期限： H 年 月 日∼ H 年 月 日（前回の介護度 ） フリガナ 本人氏名 日常生活 自立度 障害高齢者の日常生活自立度 住 所 Tel （ ） Fax （ ） 男・女 M・T・S 年 月 日生（ ）歳 在宅・入院又は入所中（ ） ） 日 （ 《基本情報》 相 談 日 年 月 来 所・電 話 その他（ ） 初回再来（前 / ）
利用者基本情報
作成担当者： 事業所名 ：地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・ 要支援認定に係る調査内容・介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情 報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医その他本事業の 実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 《現在利用しているサービス》 公的サービス 非公的サービス Tel 治療中 経観中 その他 Tel 治療中 経観中 その他 経観中 その他 その他 Tel 治療中 治療中の場合は内容 Tel 治療中 経観中 年月日 病名 （主治医・意見書作成者に☆）医療機関・医師名 経過 ⑤《現病歴・既住暦と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く） ④ 友人・地域との関係 介護者・家族 《介護予防に関する事項》 ① 今までの 生活 現状の生活状 況（どんな暮 らしを送って いるか） ② １日の生活・すごし方 ③ 趣味・楽しみ・特技 時間 本人
利用者基本情報
今までの生活歴を聞くことで、現在の生活や考え方の背景を 理解する。以前はできていたが、できなくなったことなど、 最近のこともあわせて聞き取ると良い 一日の過ごし方や日課や習慣となって いる生活行為を把握する。 計画表の「②アセスメント領域と現在の 状況」の「日常生活（家庭生活）につい て」を記入する際に参考にする。 現在の趣味だけでなく、昔の趣 味なども含めて聞き取る。 計画表「①目標とする生活」を 設定する際に参考にする。 主治医意見書や本人・家族 からの聴取をもとに記載。 疾患によって、支援する上 での留意点が異なるため、 正しく確認しておく。<注> 6∼ 10 運動器の機能に関すること 3 ポイント以上で必要な事業プログラム欄に○印 11・ 12 栄養状態に関すること 2 ポイントで 〃 13∼ 15 口腔機能に関すること 2 ポイント以上で 〃 16・ 17 閉じこもりに関すること №16 に該当で 〃 18∼ 20 認知症に関すること 1 ポイント以上で 〃 21∼ 25 うつに関すること 2 ポイント以上で 〃 利用者名： 作成担当者： 作成日： 1 バスや電車で一人で外出していますか 0.はい 1.いいえ 2 日用品の買い物をしていますか 0.はい 1.いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0.はい 1.いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0.はい 1.いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0.はい 1.いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0.はい 1.いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0.はい 1.いいえ 8 15分位続けて歩いていますか 0.はい 1.いいえ 9 この1年間に転んだことがありますか 1.はい 0.いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1.はい 0.いいえ 11 6ヶ月間で2∼3kg以上の体重減少がありましたか 1.はい 0.いいえ 12 身 長 ㎝ 体 重 ㎏ (BMI＝ ) (注) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1.はい 0.いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1.はい 0.いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1.はい 0.いいえ 16 週に１回以上は外出していますか 0.はい 1.いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1.はい 0.いいえ 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか 1.はい 0.いいえ 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0.はい 1.いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1.はい 0.いいえ 21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない 1.はい 0.いいえ 22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1.はい 0.いいえ 23 (ここ2週間)以前まで楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1.はい 0.いいえ 24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない 1.はい 0.いいえ 25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする 1.はい 0.いいえ /2 /3 /5 /5 /2 /3 (注) BMI＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)が18.5未満の場合に該当とする。
基本チェックリスト
平成 年 月 日 No. 質 問 項 目 （いずれかに○を回 答 お付け下さい） 初回、更新、 変更のつど、 必ずチェック してください 測定数値が得られ ない場合 「未測定」と記載基本チェックリストの考え方
<出 典>「基本チェックリストの考え方について」(事務連絡 平成18 年3 月28 日 厚生労働省老健局老人保険課) 【共通的事項】 ①対象者には、深く考えずに、主観に基づき回答してもらって下さい。それが適当な回答である かどうかの判断は、基本チェックリストを評価する者が行って下さい。 ②期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらって下さい。 ③習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本人の判断に基づき回答してもらって下さい。 ④各質問項目の趣旨は以下のとおりです。各地域の実情に応じて適宜解釈していただいて結構で すが、各質問項目の表現は変えないで下さい。 基本チェックリストの質問項目 基本チェックリストの質問項目の趣旨 1∼5 までの質問項目は日常生活関連動作について尋ねています。 1 バスや電車で一人で外出していますか 家族等の付き添いなしで、1 人でバスや電車を利用 して外出しているかどうかを尋ねています。バスや 電車のないところでは、それに準じた公共交通機関 に置き換えて回答して下さい。なお、1 人で自家用 車を運転して外出している場合も含まれます。 2 日用品の買い物をしていますか 自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っ ているかどうか（例えば、必要な物品を間違いなく 購入しているか）を尋ねています。頻度は、本人の 判断に基づき回答して下さい。電話での注文のみで 済ませている場合は「いいえ」となります。 3 預貯金の出し入れをしていますか 自ら預貯金の出し入れをしているかどうかを尋ね ています。銀行等での窓口手続きも含め、本人の判 断により金銭管理を行っている場合に「はい」とし ます。家族等に依頼して、預貯金の出し入れをして いる場合は「いいえ」となります。 4 友人の家を訪ねていますか 友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。電 話による交流は含みません。また、家族や親戚の家 への訪問は含みません。 5 家族や友人の相談にのっていますか 家族や友人の相談にのっているかどうかを尋ねて います。面談せずに電話のみで相談に応じている場 合も「はい」とします。 6∼10 までの質問項目は運動器の機能について尋ねています。 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇って いますか 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかど うかを尋ねています。時々、手すり等を使用してい る程度であれば「はい」とします。手すり等を使わ ずに階段を昇る能力があっても、習慣的に手すり等 を使っている場合には「いいえ」となります。 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに 立ち上がっていますか 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上が っているかどうかを尋ねています。時々、つかまっ ている程度であれば「はい」とします。 8 15 分位続けて歩いていますか 15 分位続けて歩いているかどうかを尋ねていま す。屋内、屋外等の場所は問いません。 9 この 1 年間に転んだことがありますか この 1 年間に「転倒」の事実があるかどうかを尋ね ています。 10 転倒に対する不安は大きいですか 現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人 の主観に基づき回答して下さい。11∼12 までの質問項目は低栄養状態かどうかについて尋ねています。 11 6 ヶ月間で 2∼3kg 以上の体重減少があり ましたか 6 ヵ月間で 2∼3Kg 以上の体重減少があったかどうかを尋ねています。6 ヵ月以上かかって減少してい る場合は「いいえ」となります。 12 身長、体重 身長、体重は、整数で記載して下さい。体重は 1 カ月以内の値を、身長は過去の測定値を記載して差 し支えありません。 13∼15 までの質問項目は口腔機能について尋ねています。 13 半年前に比べて固いものが食べにくくな りましたか 半年前に比べて固いものが食べにくくなったかど うかを尋ねています。半年以上前から固いものが食 べにくく、その状態に変化が生じていない場合は 「いいえ」となります。 14 お茶や汁物等でむせることがありますか お茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどう かを、本人の主観に基づき回答して下さい。 15 口の渇きが気になりますか 口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に 基づき回答して下さい。 16∼17 までの質問項目は閉じこもりについて尋ねています。 16 週に１回以上は外出していますか 週によって外出頻度が異なる場合は、過去 1 ヵ月の 状態を平均して下さい。 17 昨年と比べて外出の回数が減っています か 昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾 向にある場合は「はい」となります。 18∼20 までの質問項目は認知症について尋ねています。 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」など の物忘れがあると言われますか 本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から 指摘されることがない場合は「いいえ」となります。 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけるこ とをしていますか 何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をか けているかどうかを尋ねています。誰かに電話番号 を尋ねて電話をかける場合や、誰かにダイヤルをし てもらい会話だけする場合には「いいえ」となりま す。 20 今日が何月何日かわからない時がありま すか 今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、 本人の主観に基づき回答して下さい。月と日の一方 しか分からない場合には「はい」となります。 21∼25 までに質問項目はうつについて尋ねています。 21 (ここ 2 週間)毎日の生活に充実感がない ここ２週間の状況を、本人の主観に基づき回答して 下さい。 22 (ここ 2 週間)これまで楽しんでやれてい たことが楽しめなくなった 23 (ここ 2 週間)以前まで楽にできていたこ とが今ではおっくうに感じられる 24 (ここ 2 週間)自分が役に立つ人間だと思 えない 25 (ここ 2 週間)わけもなく疲れたような感 じがする
介護予防サービス
被保険者番号 様 認定の有効期間 年 委託の場合： 【意見】 【確認印】 計画作成者氏名 利用者名 認定年月日 年 月 日 計画作成（変更）日 年 月 日（初回作成日 年 月 日） ① 目標とする生活 1日 1年 ② アセスメント領域と 現在の状況 ③ 本人・家族の 意欲・意向 ④ 領域における課題 （背景・原因） ⑤ 総合的課題 ⑥ 課題に対する 目標と具体策 の提案 ⑦ 具体策についての意向 本人・家族 □有 □無 日常生活（家庭生活）について □有 □無 社会参加、対人関係・ コミュニケーションについて □有 □無 運動・移動について 健康管理について □有 □無 ⑮ 健康状態について □主治医意見書、生活機能評価等を踏まえた留意点 ⑯ 必要な事業プログラムの下欄に○印をつけて下さい。 ⑰【本来行うべき支援 妥当な支援の実施 運動 不足 栄養 改善 口腔内 ケア 閉じこも り予防 物忘れ 予防 うつ予防 地域包括支援 センター 「介護予防サービス・支援計画表」は左から順を追って右へ進むように構成されています。<アセスメント>
利用者・家族との面談により、各アセスメント領域ごと に課題を分析します。<合意形成>
専門職の提案した目標 と具体策について、利用 者・家族の意欲や意向を 確認します。 「 基 本 チ ェ ッ ク リスト」の該当数 に応じて○印 健康状態につい て記載「必須」 「保険証」で確認 ※ 暫 定 プ ラ ンの 場 合 は記入できません ①計画作成日は認定年 月日以降となります ※認定年月日より前に 作成する場合は「暫定 プラン」になります 見 落 と し が ち な 利 用 者 さ ん の言葉の中に、 自 立 支 援 の マ ネ ジ メ ン ト の ヒ ン ト が 隠 れ て い る こ と が あります1
・支援計画表
月 日∼ 年 月 日 認定済・申請中 計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先） 担当地域包括支援センター： ⑩ 本人等のセル フケアや家族の支 援、インフォーマ ルサービス ⑪ 介護保険 サービス または地域支援 事業 ⑫ サービス 種別 ⑬ 事業所 ⑱ 総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント 計画に関する同意 上記計画について、同意いたします。 平成 年 月 日 氏名 印 （ ） が実施できない場合】 に向けた方針 （ ） （ ） ⑧ 目標 支援計画 ⑨ 目標についての 支援のポイント ⑭ 期 間 要支援1 ・ 要支援２ 地域支援事業 初回・紹介・継続 ※暫定プランの場合に表記<支援計画(ケアプラン)>
具体的な目標や有効なサービスの利用計画を立案します。 暫 定 プ ラ ン は 「申請中」に○ 「保険証」で確認 ※ 暫 定 プラン の場 合 は記入できません サービス利 用計画期間 計画作成(変更)日 ≦ 同意日 ≦ 計画期間 ≦ 認定期間満了日※「日」の整理
暫定プランの場合 はサービス利用見 込期間を記入暫 定
2
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4
1
2
3
4
日常生活（家庭生活）について 社会参加、対人関係・ コミュニケーションについて 運動・移動について 健康管理について (2)アセスメント 利用(希望)者との面談などにより日常生活の情報を把握し、生活機能の低下の原因や背景等 の分析を行い、4 つに区分された各領域(運動・移動、日常生活(家庭生活)、社会参加・対人 関係・コミュニケーション、健康管理)において共通した根本的な問題や課題を明らかにし、 問題(課題)が解決されることで生活の質が向上につながる支援ニーズを導きます。 「基本チェックリスト」、「認定情報」および「主治医意見書」を活用し、利用者の既往・服 薬状況・心身状況や安全にサービスを利用するための医学的観点からの留意事項も確認します。 ①目標とする生活 利用者がこれからの生活に「○○できるようになりたい」「○○したい」といった具体的 なイメージで実現可能な状態を記載することで、主体的な意欲を引き出していくようにすす めます。記載する目標は、1 日(毎日)・1 年のどちらか一方でも可。 ②アセスメント領域と現在の状況 アセスメントの各領域ごとに、目標とする生活と日常生活の現状との差異を確認・分析し、 生活の課題や目標に結びつく情報を記載します。「基本チェックリスト」、「認定情報」や「主 治医意見書」の情報も加味します。複数の領域で共通する内容については、いずれか一つの 領域に記載します。 ⅰ)運動・移動について 自ら行きたい場所へ、様々な手段を活用して移動できているか どうか (確認する項目) □歩行状況…屋内 屋外 □立ち上がり・片足立ち動作(バランス) □交通機関等を使っての外出の様子 など ⅱ)日常生活(家庭生活について) 家事(買い物・調理・掃除・洗濯・ゴミ捨て等)や住居・金銭(財 産)管理、草木の世話などを行っているかどうか (確認する事項) □買い物 □調理 □掃除 □洗濯 □整理整頓 □ゴミ捨て □身だしなみ □火の始末 □金銭管理 ⅲ)社会参加、対人関係・コミュニケーションについて 状況に見合った適切な方法で人々と交流しているか。また、 家族や近隣の人との人間関係が保たれているか。仕事や地域 行事への参加状況はどうか。 (確認する事項) □活動性 □外出頻度 □外出内容 □家族との交流 □友人や近隣との交流 □コミュニケーション ⅳ)健康管理について 清潔・整容や服薬・定期受診が行えているかどうか。また、 飲酒や喫煙のコントロール、食事や運動、休養など健康管理 の観点から課題に結びつく内容を記載する。 特に高齢者の体調に影響する食事・水分・排泄の状況につい ては、具体的に確認する必要があります。 (確認する事項) □受診状況 □服薬管理の状況 □口腔機能 □排泄状況 □食事摂取状況 □水分摂取状況 □入浴 □物忘れ ② アセスメント領域と 現在の状況 <記載例> 屋内は手すりを利用し、屋外は杖 を使用して歩行している。立ち上 がり時ふらつくことがある。転倒後 は、一人で外出することはなくな り、家族が来るまで外出に付き添 っている <記載例> 脳梗塞後、右半身の痺れと軽度麻 痺があり重いものを持ったり包丁を 握ったりするのが大変になってい る。食事はできあいのものが多く、 食事以外の買い物は家族がしてく れている。洗濯や掃除は自分で行 っている。 <記載例> 息子夫婦と 3 人暮らし。息子夫婦 は仕事をしているため、昼間は一 人で過ごす。転倒してから出かけ ることが減ったが、近所の人が尋 ねてきてくれる。電話では友人と やりとりをしている。 <記載例> 家族に付き添ってもらい整形外 科に月 2 回受診している。 家族のいる時間に、できるだけ自 分で入浴するようにしている。
③ 本人・家族の 意欲・意向 ④ 領域における課題 （背景・原因） ⑤ 総合的課題 ⑥ 課題に対する 目標と具体策 の提案 ③本人・家族の意欲・意向 アセスメントの各領域において確認した内容について、本人・ 家族の認識とそれについての意向を記載する。本人と家族の意向 が異なる場合にはそれぞれの意向を記載する。 ※ 本人の、できる限り自立した生活を実現するためには、入浴が 大変とか食事が作れないといった、日常生活でできないことば かりにとらわれず、本人や家族が目を輝かせて話す内容にも注 目してください。 <例>「大きなスクリーンで昔の映画を見たい」 「秋の孫の結婚式に出たいので、それまで元気でいたい」 「犬や猫はダメだけど、金魚ならがんばって飼ってみたい。」 ④領域における課題(背景・原因) 各アセスメント領域における生活上の課題を明らかにし、その 原因や背景について整理・分析をする。 それぞれの領域で解決すべき課題があると判断される場合には 「□有」をチェック(■)する。 「■有」の領域については、課題を記載し、以降の支援計画(ケ アプラン)につなげていく(つながらない場合には、「⑰本来行うべ き支援が実施できない場合」欄につながらない理由等を記載する)。 ※それぞれの領域で解決すべき課題が無い場合には「□無」をチ ェック(■)し、課題欄の記載は不要 ⑤総合的課題 アセスメントの時点において、優先度の高いものから順位をつ けて記載する。(総合的課題が複数ある場合、優先順位を記載し、 以降の⑥目標と具体策の提案⇒⑦具体策についての意向⇒ケアプ ラン、と順位を共通にするなど分かりやすい表記に努めます。) 「利用者の生活機能の向上意欲を引き出す(本人ができることは できる限り本人が行う)」ことを基本に、課題(「目標とする生活」 と「現在の状況」とのズレ)は、利用者の主体的な取組みによって 改善につながる内容を優先する。 (3)合意形成 ⑥課題に対する目標と具体策の提案 「目標」と「具体策」に分けて記載する。 目標は、利用者本人の生活機能向上の意欲を引き出し、 かつ、本人の取り組みによって達成可能なもので、評価の 際、達成の可否を判断できる具体的な内容とする。 また、本人や家族の意向を反映し、かつ本人や家族の意 欲を引き出す内容とする。 主語は「利用者」。 具体策は、目標を達成するための具体策を記載。 詳細については、以降の支援計画(ケアプラン)に記載。 ※サービスは目標達成の手段(具体策)となります。 <記載例> 本人：一度転んでから外に出 るのが怖い。今より悪くなら ないように気をつけたい。 家族：転ばないようにしてほ しい。 ■有 □無 <記載例> 膝の痛みや転倒の不安か ら外出の機会が減り、下肢 の筋力が低下している。さ らに活 動量が 低下すると 筋力も低下し、転倒の危険 が高くなる。 <記載例> 1 膝の痛みや転倒の不安か ら外出の機会が減り、友人と の交流機会が少なくなって いる。 このままの状態が続けば 下肢の筋力が低下し、閉じ こもり になる 可能性があ る。 <記載例> 目標 1：週 1 回家族と買い物に行く ことができる。 具体策： ①通所介護を利用し、個別運動を行 い筋力と体力の低下を予防する。 ②デイサービスで教わった体操を家 で行う。 ③体調にあわせ散歩に出かける。 ④散歩時はシルバーカーを使用す る。
⑦具体策についての意向(本人・家族) 利用者や家族の意向を確認し、利用者、家族の言葉で記載する。 (4)支援計画(ケアプラン) <記載例> 1 提案のとおり。 ⑧目標 利用者や家族と合意された目標を記載する。 提案(⑥課題に対する目標と具体策の提案)と変わりがなければ「提案のとおり」で可。 ⑨目標についての支援のポイント 家族を含む支援者共通のポイント(安全管理等)を記載する。 支援を行う上で配慮すべきことやサービスを導入する上での留意点を記載する。 ⑩本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス 「誰」が「何を」するのかを具体的に記載する。 ⑪介護保険サービスまたは地域支援事業 サービス種別ごとにサービス提供機関が行う具体的な内容を記載する。 ⑫サービス種別 サービスの種別、回数を記載する。また、加算サービスがある場合にはそれも記載する。 ※利用曜日、サービス事業所の体制に関する加算については記載の必要はない。 ⑬事業所 サービス提供事業所名を記載 ⑭期間 支援を実施する期間を記載する。 期間は、認定の有効期間内であることにする。 ⑮健康状態について 主治医意見書等を参考に注意する事項を記載する。 疾患が原因で生活行為に制限がある場合には、必ず主治医の意見を確認する。 <記載例> 本人：運動して足の力をつ け、転ばないようにしたい。 家族：運動してほしい。 ⑩ 本人等のセル フケアや家族の支 援、インフォーマ ルサービス ⑪ 介護保険 サービス または地域支援 事業 ⑫ サービス 種別 ⑬ 事業所 ⑧ 目標 支援計画 ⑨ 目標についての 支援のポイント ⑭ 期 間 移動時・運動時 は 転倒 に 注意 して支援する。 運動時や入浴 時は血圧の上 昇 に 留 意 す る。 本人：体調に あわせ散歩に 出かける。散 歩時はシルバ ーカーを使用 する。 家族：受診に 付き添う。 運 動 プ ロ グ ラムを行い、 下 肢 筋 力 の 低 下 を 予 防 で き る よ う 支援する。 介 護 予 防 通 所介護 (週 1 回) 運 動 機 能 向 上加算 ○ ○ 事 業所 平 成 □ 年 □ 月 □日 ∼ 平 成 ○ 年 ○ 月○日 ⑦ 具体策についての意向 本人・家族
⑯必要な事業プラグラムのチェック 基本チェックリスト回答について、以下の条件に当てはまる場合には、事業プログラムの 下欄に○印を記載する。 ・ 6∼ 10(運動器の機能) 3 ポイント以上 ・ 11・ 12(栄養状態) 2 ポイント ・ 13∼ 15(口腔機能) 2 ポイント以上 ・ 16・ 17(閉じこもり) 16 に該当 ・ 18∼ 20(認知症) 1 ポイント以上 ・ 21∼ 25(うつ) 2 ポイント以上 ⑰本来行うべき支援が実施できない場合(妥当な支援の実施に向けた方針) 利用者や家族の合意が得られず本来の支援が実施できない場合には、本来の支援ができる よう働きかける手順や方針など、支援の実現に向けた方向性を記載する。 また、本来必要な社会資源が地域にない場合には、地域における新たな活動の創設の必要 性などを記載する。 ⑱総合的な方針(生活不活発病の改善・予防のポイント) ケアマネの方針だけではなく、利用者や家族を含め共通の方向性や、サービス事業所など を含めたチーム全体で共有するべき注意事項を記載する。 (5)日付 ⅰ)認定年月日 介護保険被保険者証(保険証)に記載された認定日 ⅱ)認定の有効期間 介護保険被保険者証(保険証)に記載された認定の有効期間 ⅲ)計画作成(変更)日 介護予防支援・サービス計画表を作成した日 (認定年月日 ≦ 計画作成(変更)日) (初回作成日) (初回の介護予防支援・サービス計画表の作成日) ⅳ)期 間 支援計画(ケアプラン)の期間 (認定の有効期間初日 ≦ 期 間 ≦ 認定の有効期間満了日) ⅴ)計画に関する同意日 介護予防支援・サービス計画表の内容を利用者や家族に説明し、利 用者用者本人が同意した日(同意日+利用者署名+押印) (計画作成(変更)日 ≦ 計画に関する同意日) (6)暫定プラン 医療機関からの退院など、要支援(介護)区分の判定前に介護サービスを利用する必要がある 場合には、認定状況欄を「申請中」として介護予防支援・サービス計画表を作成する(判定前 のこの計画表を暫定プランと呼びます)。 暫定プランを作成した場合には、計画表上部に暫定を表示します。 暫定プランは、要支援(介護)区分が定まる前に作成するため、介護予防または介護のいずれ でも作成することが可能です。予め介護で暫定プランを作成し、要支援に判定された場合には 介護予防支援・サービス計画表に併せて介護の暫定プランの写しを担当の地域包括支援センタ ーへ提出してください。 ※暫定プランの作成にあたって、要支援の判定が見込まれる場合には介護サービス利用開始前 に担当の地域包括支援センターに連絡してください。 ※暫定プランによって介護サービスを利用する場合、判定の結果によって、保険給付限度額を 超えたサービス利用分については利用者の自己負担となることを説明し、暫定介護予防支援 実施申込書などにより予め利用者の理解を得ておくこと。 ◆(新規・変更)認定申請 ◇(新規・変更)認定 ●サービス利用 ○サービス利用 ▼介護(予防)契約 ▼「暫定プラン」作成 ▼居宅支援事業所届 要介護または 要 支援の 認定が見込め な い場合 は、「自己作成」を支援
(7)サービス担当者会議 ①会議のタイミング 原則として、介護予防支援・サービス計画表の作成時または変更時に開催する。 ②参集範囲 利用者本人や家族、提案するサービスの事業者と担当ケアマネ。 地域での見守りが必要など、利用者の生活状況等に応じて民生児童委員やインフォーマル サービス事業者の同席も依頼します。 ③会議の内容 利用者の生活状況等の情報や利用者や家族の意向を共有し、日常生活における課題や生活 機能向上のための目標、支援の方針を専門的な立場で協議し、支援計画(ケアプラン)の合意 形成を図る。 ④記録 サービス担当者会議の出席者、検討内容、結果、今後の方針、残された課題などについて、 支援経過記録に記載する。 (8)モニタリングと評価 ①モニタリングの目的 利用者本人の日常生活能力や周辺環境の変化による課題の変化(新しい課題の発生)を把 握するとともに、介護予防支援・サービス計画に沿ったサービス利用が行われているか、介 護サービス等の支援内容に利用者本人が満足しているのかを把握する。 ②モニタリングの頻度 3 ヶ月に 1 回は、原則として利用者の自宅を訪問し面接を行う。また、面接をしない月は 電話等で利用者の状況を把握する。状況の把握には、サービス事業所からの報告などの情報 も参考にします。 なお、定期のモニタリングのほか必要に応じて随時に実施します。 ③モニタリングの記録 モニタリングの内容は支援経過記録に記載する(少なくとも、1 ヵ月に 1 回は記録します)。 ○○ ○○ 計画作成者氏名 □□ □□ 年 月 日 ※1 2 利用者氏名 サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者（所属（職種）氏名）、検討した内容等を記入する。 介護予防支援経過は、具体的には、時系列に出来事、訪問の際の観察（生活の活発さの変化を含む）、サービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなど を記入し、介護予防支援や各種サービスが適切に行われているかを判断し、必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、サービス事業 所や家族との調整などを記入する。 介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） 年 月 日 内容 内容 <情報の取得方法> 訪問 電話 来所など <情報源> 本人 家族 サービス事業者など <内容> ・アセスメントの記録 ・モニタリングの記録 (・中間評価) ※単にサービス継続の確認だけでなく、 目標の達成状況や今後の方針について も客観的に記載する。 ・サービス担当者会議の記録 出席者、検討テーマ、検討内容、検討 結果、今後の方針、残された課題 ・関係機関との連絡調整の記録 ※十分な情報が得られなかった場合で も、その経過を記録する。 ・苦情や事故の対応等の記録 H . .
④評価の目的 介護サービス等の利用により、利用者の生活機能がどのように変化したか(改善・維持・ 悪化)を確認した上で、介護予防支援・サービス計画で合意された目標の達成状況を評価す ることにより、以後の支援計画(ケアプラン)の継続、変更または終了のいずれかを判定する。 ⑤目標の達成状況による支援計画(ケアプラン)の扱い ⅰ)目標の達成 支援計画(ケアプラン)の変更 ⇒ アセスメントを踏まえ、利用者本人が 達成可能な「新たな目標」を設定した 支援計画(ケアプラン)の作成 終 了 ⇒ サービス等利用なし ⅱ)目標の未達成 支援計画(ケアプラン)の継続 ⇒ 介護予防支援の契約期間内であれば 継続は可能 支援計画(ケアプラン)の変更 ⇒ アセスメントを踏まえ、利用者本人が 達成可能な「新たな目標」を設定した 支援計画(ケアプラン)の作成 終 了 ⇒ 要介護状態に区分変更になった場合に は、介護予防支援が終了します。 ⑥評価の時期 支援計画(ケアプラン)の計画期間が終了するごと、評価を実施し介護予防支援サービス評 価表を作成する。 なお、支援計画(ケアプラン)の計画期間の途中で利用者本人の状況に変化があり支援計画 (ケアプラン)の変更が必要になった場合、評価を実施し介護予防支援サービス評価表を作成 した上で、新たに介護予防支援・サービス計画表を作成する。この場合の評価は、新しい支 援計画(ケアプラン)の計画期間の初日前に評価を実施する。 また、支援計画(ケアプラン)の期間が 1 年の場合には 6 ヶ月ごと中間評価を実施し、評 価の内容を支援経過記録に記載する。 ○○ ○○ □□ □□ ※評価日 評価日 ≦ 評価期間最終日 評 価 日 平成○年○月○日 利用者名 計画作成者氏名 目標 目標達成しない原因 目標達成しない原因 達成/未達成 （本人・家族の意見） （計画作成者の評価） H□年□月□日 ∼ H○年○月○日 介護予防支援・サービス評価表 様 目標 評価期間 目標達成状況 総合的な方針 地域包括支援センター意見 今後の方針 ﾌﾟﾗﾝ継続 ﾌﾟﾗﾝ変更 終 了 介護給付 予防給付 二次予防対象高齢者 介護予防一般高齢者施策 終 了 評 価 の 対 象 と な る 支 援 計画(ケアプ ラン)の目標 と一致 評 価 の 対 象 と な る 支 援 計 画 (ケアプラ ン)の期間 と一致 評価期間内に おける目標の 達成状況を具 体的に記載 達成 ／ 未達成 未達成の場合、 本人・家族が考 え る 目 標 を 達 成 で き な か っ た原因を記載 未達成の場合、 計 画 作 成 者 が 評 価 し た 目 標 を 達 成 で き な か っ た 原 因 を 記載 目標の達成状況に応じ た今後の方針を記載 ○達成⇒新目標設定 ⇒終了 ○未達成 ⇒新目標設定 ⇒支援計画更新 ⇒終了(要介護 認定) 目標に限らず、利用者の生活全体について今 後の総合的な支援の方針を記載 支援計画(ケアプラン)の更新にあたって 目標またはサービスに変更がある場合 □ﾌﾟﾗﾝ継続 ■ﾌﾟﾗﾝ変更 □終 了
4 記録の整備および保管
(1)記録の整備 介護予防支援の実施に際しては、マネジメントの連続性と一貫性を維持し、常にマネジメン トの妥当性が確認できるよう次の記録を整備しておきます。 業務または事象の区分 使用する様式 ①アセスメント 利用者基本情報 基本チェックリスト 介護予防サービス・支援計画書(アセスメント部分) ②支援計画(ケアプラン)の作成 介護予防サービス・支援計画書 ③サービス担当者会議 介護予防支援経過記録 ④サービス事業者等との連絡調整 ⑤モニタリング 介護予防支援経過記録 利用者基本情報 ⑥評価 介護予防支援サービス評価表 ⑦苦情対応 介護予防支援経過記録 ⑧事故、その他の対応 (2)記録の保管 記録は、介護予防支援終結の日から一定期間保存しなければなりません。 介護保険法で定める時効は 2 年間で完成しますが、長野市からの委託により実施した指定介 護予防支援業務に関する記録については、支援終結の日から 5 年間保管してください(これは 地方自治法の規定によります)。 (3)記録に関する注意事項 ①インクの使用 記録の目的は、マネジメントの連続性と一貫性の維持およびマネジメントの妥当性の確認 (再掲)であるため、容易に消えてしまう鉛筆の使用は不適切です。 記録にあたっては、ボールペンなどのインクを使用します。 ②記録の訂正 記載内容の誤りを訂正する場合は、訂正部分を抹消線により消すとともに訂正部分に訂正 者が押印します。修正テープやホワイト等による訂正はしません(訂正内容が分からない訂 正は、記録の正確性を損ないます)。 <訂正例> 家族 …した。利用者から… ③個人情報の取扱い 介護予防支援の実施にあたっては、アセスメント等により利用者本人やその家族の生活状 況など広く個人情報を収集することとなります。 収集した個人情報の取扱いには十分注意するとともに、介護予防支援のためサービス事業 者等の関係者と共有することについて「個人情報使用同意書」により必ず利用者の同意を得 てください。 なお、長野市では亡くなった方の個人情報も保護の対象としていますのでご注意ください。 印5 指定介護予防支援業務の一部の委託
介護保険法第 115 条の 23（指定介護予防支援の事業の基準）第 3 項に規定により、指定介護 予防支援事業者(地域包括支援センター)は、厚生労働省令で定めるところにより、指定介護予防 支援の一部を、厚生労働省令で定める者に委託することができます。 (1)委託の基準 ①指定介護予防支援事業者は、公正で中立性の高い事業運営を行う必要があり、業務の一部の 委託する際には公正中立性を確保するため、その指定を受けた地域包括支援センターの地域 包括支援センター運営協議会の議を経る必要がある。 ②指定介護予防支援事業者が業務の一部を委託をする居宅介護支援事業者は、都道府県が実施 する研修を受講する等介護予防支援業務に関する必要な知識及び能力を有する介護支援専 門員が従事する事業者である必要がある。 (2)委託業務 ①利用申込みの受付、重要事項の説明及び利用者との契約手続きの代行 ②居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書提出手続きの代行 ※届出書に記載する事業者の事業所名・所在地は，利用者の住所地を担当する地域包括支 援センターの名称・所在地とする。 ③アセスメントの実施 ④介護予防サービス計画の作成 ⑤サービス担当者会議の開催 ⑥介護予防支援・サービス計画の説明及び利用者(契約者)の同意 ⑦介護予防支援・サービス計画書の交付 ⑧サービス実施状況等の聴取 ⑨モニタリングの実施 ⑩介護予防支援・サービス計画書に記載された目標等の達成状況の評価 ⑪給付管理に関する業務の実施 ⑫日常の、利用者(契約者)やサービス提供事業者との連絡・調整，地域包括支援センターへの 報告 ⑬業務の実施に伴い必要となる記録の整備 ⑭業務の実施に係る関係書類の地域包括支援センターへの提出(引継) ⑮その他，業務の実施に当たって長野市が必要と認める事項 (3)介護予防支援・サービス計画及び評価の確認 委託による指定介護予防支援についても、その責任主体は指定介護予防支援事業者であるた め、以下の確認・指導を行います。 ①委託を受けた指定居宅介護支援事業所が介護予防サービス計画原案を作成した際には、当該 介護予防サービス計画原案が適切に作成されているか、内容が妥当か等についての確認 ②委託を受けた指定居宅介護支援事業者が評価を行った際には、当該評価の内容について確認 を行い、今後の方針等についての必要な援助・指導 (4)介護予防支援に関する書面の提出 介護予防支援業務の各段階ごとに、委託先である地域包括支援センターへ以下の書面(原本) を提出します。受託した居宅介護支援事業所では提出した書面の写しを保管します。 介護予防支援業務の段階 提出書面 新規 更新 終了 ①利用者との契約 利用者基本情報 介護予防支援に関する契約書 介護予防支援契約重要事項説明書 介護予防支援契約における個人情報使用同意書 ○ ○ ○ ○ (○)介護予防支援業務の段階 提出書面 新規 更新 終了 ②介護予防支援・サ ービス計画の作成時 基本チェックリスト 介護予防サービス・支援計画表 介護予防支援・サービス評価表 介護予防支援経過記録 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③介護予防支援の終 了時 介護予防支援・サービス評価表 介護予防支援経過記録 ○ ○
6 委託料の請求(給付管理)
(1)給付管理 委託により作成した介護予防サービス計画にかかる介護予防支援費の長野県国民健康保険 団体連合会への請求は、長野市が行います。 各受託事業所は、「介護予防支援実績報告書」に被保険者ごとの「介護予防サービス個別利 用票」を添付して、サービス提供月の翌月 6 日まで(営業日の都合で提出日を繰り上げる場合 があります。)に長野市へ提出してください。 ①請求事務の流れ 利用(実績)月 ケアマネ 地域包括支援 C 国保連 ②介護予防支援実績報告書 事業者・代表者名・印は、長野市地域包括 支援センターと貴事業所との業務委託関係 で作成した契約書(委任状を提出する場合は 受任者)と同一人・同一印としてください。 ※代表者名には「職名(代表取締役、管理者 など)」+「氏名」を記入してください。 ※給付管理の際は、FAX 等写しの提出でも処 理可能ですが、委託料請求時には原本の提 出が必要です。 平成 年 月 日 印 介護予防支援業務 平成 年 月審査分の実績を報告します。 ※貴事業所で介護予防サービス支援計画表を作成した被保険者をすべて記入下さい。 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 サービス 提供月 備 考 請求対象から外れる場 合理由等を記入下さい 介 護 予 防 支 援 実 績 報 告 書 長 野 市 長 様 初回 氏名 実施事業所名 実施事業所番号 番号 報告区分 2回目以降 番号 氏名 被保険者 № どちらかに○ 担当介護支援専門員 1 地域 加算 事業者名 代表者名 2 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 番号 氏名 氏名 3 初回 氏名 2回目以降 番号 番号 4 初回 氏名 番号 氏名 氏名 2回目以降 番号 2回目以降 番号 番号 5 初回 氏名 番号 番号 6 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 7 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 番号 8 初回 氏名 2回目以降 番号 9 初回 氏名 氏名 氏名 11 初回 氏名 2回目以降 番号 10 初回 氏名 2回目以降 番号 番号 番号 2回目以降 番号 番号 氏名 加算 連携被
保
険
者
番
号
順
に
記
載
n+1 利用月:n (初回月) n+2 n+3 <実績> 取りまとめ <実績> 報 告 <請求> <実績> 審査結果 <実績> 結果通知 <請求> 委託料請求 <支払事務> <審査> 入金③介護予防サービス個別利用票別表(適宜) 介護予防支援実績報告書に添えて「介護予防サービス個別利用票」及び「同 別表」を提出し てください（FAX 等写しによる提出可）。 (2)委託料の請求 請求した介護予防支援費について、長野県国民健康保険団体連合会からの支給決定(請求月の翌月 15 日(営業日によって繰り下がる場合があります。)）を受け、支給決定された介護予防サービス計 画の作成数に応じて長野市から委託料をお支払します。 委託料請求の手続は次のとおりです。 ①委託料請求の事務連絡 長野県国民健康保険団体連合会の介護予 防支援費支給決定を受け、長野市から各事 業所へ「各月審査分の介護予防支援業務委 託料の請求について(事務連絡)」を FAX に より連絡します。 該当月の介護予防サービス計画作成件数 を確認のうえ、合計金額を長野市へ請求し てください。 ※介護予防福祉用具貸与サービス事業者は、 この介護予防サービス個別利用票別表のみ提出 区分支給限度管理・利用者負担計算 短期入所区分限度管理・利用者負担計算 公費情報 平成 年 月 日 限度額適用期間 平成 年 月から 平成 年 月まで 作成（確認）年月日 性別 生年月日 種類 給付率 公費負担額 合計 公費受給者番号 区分支給限度 基準額（単位） 合計 前月までの利用日数 当月の計画利用日数 累積利用日数 平成 年 月分 介護予防サービス個別利用票別表（兼介護給付管理票別表２） 利用者負担 （保険対象分） 利用者負担分 （全額負担分） 介護予防サービス事業所番号 単位数 割引後 区分支給限 度基準を超 える単位数 費用総額 （保険対象分） 回数 単位/月 介護予防サービス事業所名 区分支給限度基準額 変更後 要支援状態区分 変更日 委託先居宅介護支援事業所名 （担当者名） 0 率％ 単位数 サービス 単位/金額 サービ ス コード 区分支給 限度基準 内単位数 単位数 単価 給付率 （％）保険給付額 0 0 サービス内容/種類 要介護状態区分 0 介護予防サービス事業所→居宅介護支援事業所 介護予防支援事業者事業所名 0 被保険者氏名 被保険者番号 ・ 予定 介護予防支援 0 平成 年 月 日 保険者名 長野県長野市 委託先居宅介護支援 原案作成年月日 0 0 実績 0 予定 0 実績 予定 0 0 実績 0 予定 0 実績 0 予定 0 実績 0 0 実績 0 予定 0 実績 0 予定 0 実績 予定 回数 合計 曜日 2829 3031 24 252627 202122 23 16 171819 121314 15 8 91011 4 5 6 7 月まで 単位／月 区分支給 限度基準額 平成 年 保険者確認印 届出年月日 年 平成 年 月 日 限度額管理期間 平成 月から 変更後 要介護状態区分 変更日 生年月日 性別 要介護状態区分 平成 年 月 日 担当者名 事業者事業所名 0 0 0 月間サービス計画及び実績の記録 日付 1 2 3 保険者番号 0 フリガナ 被保険者氏名 2 0 1 被保険者 番号 提供時間帯 介護予防サービス事業所→居宅介護支援事業所 サービス内容 作成年月日 事業者事業所名 担当者名 介護予防サービス事業所番号 2 月分 介護予防サービス個別利用票（兼介護給付管理票別表１） 介護予防サービス事業所名 年 平成 認定済 申請中
②請求書(及び「介護予防支援実績報告書(原本)」) ①の事務連絡の内容が確認できたら、委 託料の明細及び合計金額を請求書に記載し、 所在地・事業所名・代表者職氏名の記入、 請求印押印のうえ長野市へ提出してくださ い。 請求金額の先頭には「￥」を記載し てください。 ※事業者・代表者名・印は、長野市地 域包括支援センターと貴事業所との 業務委託関係で作成した契約書(委任 状を提出する場合は受任者)と同一 人・同一印としてください。 ※代表者名には「職名(代表取締役、管 理者 など)」+「氏名」を記入して ください。 ※「介護予防支援実績報告書(原本)」を 改めて提出する場合の日付は、先に FAX 等で提出した日と同じ日付とし てください。 平成 年 月 日 印 介護予防支援業務 平成 年 月審査分の実績を報告します。 ※貴事業所で介護予防サービス支援計画表を作成した被保険者をすべて記入下さい。 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 サービス 提供月 備 考 請求対象から外れる場 合理由等を記入下さい 番号 介 護 予 防 支 援 実 績 報 告 書 長 野 市 長 様 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 氏名 実施事業所名 実施事業所番号 番号 報告区分 2回目以降 番号 氏名 被保険者 № どちらかに○ 担当介護支援専門員 1 地域 加算 事業者名 代表者名 2 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 番号 番号 氏名 氏名 3 初回 氏名 2回目以降 番号 番号 4 初回 氏名 番号 氏名 氏名 2回目以降 番号 2回目以降 番号 番号 氏名 5 初回 氏名 14 初回 氏名 2回目以降 番号 番号 番号 番号 6 初回 氏名 2回目以降 番号 2回目以降 番号 氏名 7 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 番号 8 初回 氏名 2回目以降 番号 氏名 9 初回 氏名 13 初回 氏名 氏名 氏名 11 初回 氏名 2回目以降 番号 10 初回 氏名 2回目以降 番号 番号 番号 2回目以降 番号 番号 氏名 12 初回 氏名 2回目以降 番号 番号 氏名 15 初回 加算 連携 ＊特別地域加算・連携加算の件数はうち数 ※請求の際は、介護予防支援実績報告書を添付してください。 （振込先） 請求書提出が初回の場合は、必ず記入してください。 円 （連携加算） 3,000 円 ＝ 件 × 円 （２回目以降作成分） 3,720 円 ＝ 件 × 銀行 ・ 信用金庫 ・ 農協 支所 ・ 支店 所 在 地 事 業 者 名 代表者氏名 請求者 預金種別及び口座番号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 普通 ・ 当座 No. 金 融 機 関 名 円 （初回作成分） 件 合計 × 400 円 ＝ 円 （特別地域加算） 請求金額 月審査分の介護予防支援業務委託料として 年 平成 内 訳 円 件 ＝ 円 長 野 市 長 様 下記の金額を請求します。 請 求 書 日 月 年 平成 件 × 6,720 円
