「障害支援区分」下での在宅重症心身障害者の日中活動と短期入所ならびにグループホームのあり方に関する総合的な研究

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(1)2014年度（前期）公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団研究報告書. ｢障害支援区分」下での在宅重症心身障害者の日中活動と短期入所ならびにグループホームのあり方に関する総合的な研究. 主任研究者岩崎裕治. 都立東部療育センター. 分担研究者水戸敬宮野前健末光茂. 市立加西病院国立病院機構南京都病院川崎医療福祉大学医療福祉学部. 2015年10月31日提出.

(2) 目. 次. １総括都立東部療育センター岩崎裕治. 1P－7P. ２分担研究１）公法人立重症児施設、国立病院機構併設の日中活動支援事業所等の利用実態と法の整合性、医療福祉ニーズの調査－重症心身障害日中活動支援事業所の運営状況の検討－市立加西病院. 小児科水戸敬. 8P－16P. ２）公法人立重症児施設、国立病院機構重症児病棟における短期入所事業の実態と法の整合性、医療福祉ニーズの調査－短期入所事業の実態と課題に関する調査－国立病院機構南京都病院小児科宮野前健国立病院機構西別府病院小児科後藤一也. 17P－68P. ３）重症心身障害児者とくに「準・超重症児」に即したグループホーム等のあり方に関する調査研究都立東部療育センター岩崎裕治. 69P－85P. ４）海外の日中活動、グループホームならびに施設の実態からみた療育施設の在宅支援に関する今後の役割－ドイツでの実践－ ① ドイツの障害者福祉と介護保険の動向から. ～重い障害について～. 86P－97P. ② 在宅重症心身障害児者の実態と支援の課題～主として重症心身障害日中活動支援の立場から～社会福祉法人旭川荘末光茂. 98P－108P.

(3) 「障害支援区分」下での在宅重症心身障害者の日中活動と短期入所ならびにグループホームのあり方に関する総合的な研究」平成27年10月31日主任研究者岩崎裕治. 都立東部療育センター. 分担研究者水戸敬. 市立加西病院. 宮野前健. 国立病院機構南京都病院. 末光茂. 川崎医療福祉大学医療福祉学部. １はじめにわが国の重症心身障害児者は約 4 万 3,000 人と推計され、そのうち約 1 万 9,000 人が公法人立重症児施設及び国立病院機構病院（重症心身障害病棟を有する）に入所している。残り 2 万 4,000 人は在宅生活をおくっている。この在宅生活を支援する事業の一つが日中活動支援事業であり、また一つが短期入所事業である。日中活動支援事業では、現在全国で約 7,000 人が約 310 ヶ所の重症心身障害日中活動支援事業所を利用している。平成 23 年度からの「厚生労働科学研究（末光班）」によると、重症心身障害日中活動支援事業所利用者の医療度や医療ニーズは、入所の重症児者と統計的に有意差がない。しかし「障害者総合支援法」下での支給額に基づくと、20 名定員でようやく運営の赤字が解消する。（ただし、「超重症児」「準超重症児」を受け入れている事業所は、なお赤字を余儀なくされている。）それ以下では、むしろ運営費の悪化を来している所が多いことも明らかとなってきた。また、重症心身障害児者（重症児者）の在宅支援において、短期入所は近年その需要が増してきており、公法人立重症児施設での利用者は年間 20 万日を超えるに至っている。今回、自立支援法から総合支援法への転換で大きな変更は行われなかったが、短期入所利用者の実態は大きく変わってきている。在宅で医療の必要な「準・超重症児」は増加してきているが、そういう利用児・者が、必要な時いつでも利用できるという状況にはまだない。さらに家族の高齢化が進むなかで「重症心身障害」に即したグループホームの整備も必要になろうとしている。しかし特に常時の医療的ケアに対応できるグループホームはほとんど見当たらないのが現状である。２目的本研究においては、在宅で生活している重症心身障害児(者)、特に超重症児(者)、準超重症児(者)という、医療的に重度な方たちが、地域の中で暮らして行くために、どのような支援が必要であるのか、実態を把握し、障害者総合支援法という新制度に合致する実践的な医療福祉サービスの枠組みに関し基準化していく。. 1.

(4) ３方法具体的には、これまで公法人立重症児施設、国立病院機構病院で行ってきた、全国実態調査を発展させ、日中活動（通所）や短期入所実施施設の実態調査を行い、現在の課題を検討していく。グループホームに関しては、東京都内の障害児・者を対象としたグループホームの実態調査を行い、重症心身障害者が地域で生活するにはどのような条件が必要なのかを検討する。またいち早く介護保険を導入し、また脱施設化の方針のもと、入所施設を縮小し在宅への移行を実現しているドイツでの実践の情報を収集し比較検討し、在宅・地域生活のあり方について提言する。４結果１）公法人立重症児施設、国立病院機構併設の日中活動支援事業所等の利用実態と法の整合性、医療福祉ニーズの調査－重症心身障害日中活動支援事業所の運営状況の検討－国のモデル事業から始まった重症児・者通園事業は平成２４年４月に漸く法制化されたが『送迎』、『医療体制』、『収支』そして『事業所不足』が課題としてあげられている。全国重症心身障害日中活動支援協議会によれば、全国の約 300 ヵ所の事業所の利用者数は定員数の２倍以上居るとされており、全国的に通園事業所が足りてないことは明白な事実と言わざるを得ない。そこで、事業所数の増加を促すための方策として「事業所の収支を保障した健全な運営モデル」を提案することが必要である。今回、これらの問題を如何に解決するかを目的にアンケート調査を行い、解決に向けての方策を考察した。方法は、全国 292 箇所の重症心身障害日中活動支援事業所に、定員数、利用者数、重症心身障害児（者）・超重症児・準超重症児の数、スタッフ数などの質問と、事業所の収入及び支出内容についてのアンケート調査を行った（回収率４６．９%）。結果、収支は、規模が大きくなるほど収支（－）の事業所数が増える傾向がみられた。職員数、職種別人数、出席率に収支（＋）・収支（－）間の明らかな差はみられなかった。都市部と非都市部の事業所では共通する問題点も多いが、都市部を中心に、医療的ケア、それも高度な対応を必要とする利用者が利用できる施設数・定員数が絶対的に不足している。一方、山間部では、遠距離（長時間）で且つ効率の悪い送迎を強いられていたり、事業所や地域での医療的な受け入れ態勢が整わないなど抱える問題も都市部と異なることもある。それを踏まえて、首都圏及び京阪神地区とその他の地域の事業所の収支を検討したが地域的な違いの傾向は明らかにならなかった。施設種別では、『生活介護のみ』の事業所の小、中規模グループでは収支（＋）の方が多く、大規模グループでは逆に収支（－）との事業所が多かった。その原因としては自由記載に見られた“定員増に伴う利用単価低下” （今春施行された報酬単価の逓減制のなかでの）が関係していると推測され、行政からの医療面や介護面に手のかかる重症児・者への加算等の配慮が望まれる。『生活介護＋児童発達支援』では小、中規模グループで、『生活介護＋児童発達支援＋放課後等デーサービス』では中規模グループで収支（－）の事業所が多. 2.

(5) かった。『児童』を対象に加えることによる職員の人件費の増加があるのかもしれない。支出では、やはり人件費が小規模グループのみではあるが、有意に多く、本事業の収支を健全なものにするためには、やはり「人件費」への対応が重要だと考えられる。他にも今回のアンケートでは医療的対応、送迎などが課題として挙げられた。今回の検討から、収支が（＋）か（－）かの要因に総収入や利用者の医療度や職員の人数及び専門職の人数は関係なく、総支出に依ることを示した。総支出の中で人件費が要因として一番大きく関与していることを前提に、送迎費を含んだ各項目の適切な数値を求め続けることや、それ以外のいろいろな問題点をどうすればいいのかなど課題は山積みではあるが、全国の在宅の重症児・者に充実した生活や人生を提供するために、家族や地域や行政と共に私たちは努力を続けなければならないと考えている。２）公法人立重症児施設、国立病院機構重症児病棟における短期入所事業の実態と法の整合性、医療福祉ニーズの調査－短期入所事業の実態と課題に関する調査－重症心身障害児者（重症児者）の在宅支援において、短期入所は、近年その需要が増している。一方、重症心身障害を持つ在宅の重症児者の重症化が進み、短期入所の実施には様々な課題がある。今回、国立病院機構および公法人立の重症心身障害施設における短期入所受入れの実績や受入れ体制を調査するとともに、受入れに関する課題や取り組みを明らかにした。方法は、短期入所に関わる、①施設の方針・受入れ体制、②受入れ手続き、 ③医療連携、医療体制、病床運用、⑤患者の医療度、⑥施設の受入れ実績、⑦施設が抱える課題、取組みなど 41 項目につきアンケート調査を実施した。国立病院機構 74 施設、公法人立 129 施設に送付し、回答された施設は、前者が 52 施設（70.3%）、後者が 78 施設（60.5%）、あわせて 130 施設（64.0%）の回収率であった。重症心身障害病棟の主治医数やその中の小児科数については、前者で 3 人、後者では 2 人という施設が最も多かった。短期入所は、 130 施設中 123（94.6%）で実施されていた。また、地域における短期入所の重要に対して、自施設を含めた重症心身障害施設が対応できていると回答があった施設は過半数を超えていた。短期入所の 1 日あたりの最大受入れ人数は、多くの施設が 5 人までであったが、10 人を超える施設も 20%を超えていた。また、受入れにあたって看護体制の変更、増員を行っている施設も 20%近くに上っていた。記述にもみられたが、高い医療度、看護度の利用者に対応の表れと考えられた。短期入所の受入れ手続きに関しては多くの施設で福祉職が関わり、申し込み方法は、大部分が電話での申し込みだった。また病床不足、利用希望日の偏りなどを受入れの調整を課題として挙げている施設も多かった。医療的な対応について、時間外の対応として、対応できている、まずまず対応できていると回答した施設は 70%を超えていたが、ケースによっては専門医や小児科が対応できていないことを課題として挙げている施設も多かった。医療処置の内容や、年齢・体重などによる受入れ制限を設けている施設は比較的少なかった。. 3.

(6) 受入れ実績各項目について、利用者、そのうちの超重症児者、呼吸器装着患者など、受入れの規模や利用者の医療度の高さなど、施設によって大きく異なっていることが確認された。課題については、多くの施設で挙げられている、入所者への対応、受入れ対象の重症度の問題、それに関わる病床運用などや、医師不足、医療機器、感染管理や医療安全、医師、看護師のマンパワーの問題を記載している施設が多かった。その一方で、受入れにあたり施設で様々な工夫も行われており、参考にすべき取組みも多い。様々な課題を抱えながらも、短期入所を今後拡充させたい、あるいは現状を維持したいと回答した施設は 9 割を超えており、取りやめる、縮小すると回答した施設はなかった。今回の調査での集計結果を各施設に提示することにより、短期入所における課題への対策などに寄与できるものと考える。 41 項目という多岐に渡る調査について、130 施設から回答が寄せられた。その一方で、調査の回収、集計の段階で不適切な調査項目や追加すべき項目なども判明した。調査項目など再度精査したうえで、調査方法などを改善し、各重症心身障害施設がさらにご協力頂ける調査を継続していきたいと考える。３）重症心身障害児者とくに「準・超重症児」に即したグループホーム等のあり方に関する調査研究障害者総合支援法など近年の施策では、どんな障害を持っていても地域で暮らすことが目標として掲げられているものの、重症心身障害など障害の重い人は、その障害の重さ、支援の困難さ等から、グループホームなどの地域に密着した小規模施設で暮らせる方は非常に少ない。そこで東京都内のグループホームの実態調査を行い、重症心身障害者が地域で生活するにはどのような条件が必要なのかを検討した。方法は、平成 27 年 1－2 月に「とうきょう福祉ナビゲーション」の情報をもとに、都内で障害者を対象としたグループホームを運営する 407 法人を対象に、重症心身障害を持つ入居者の有無、数を、一次アンケート調査にて確認。その後二次調査を実施した。結果だが、407 施設中、アンケートの有効回答数は 357 施設。357 施設中 36 施設に 94 名の重症心身障害を持つ入居者がいた。二次調査では、45 施設（重症心身障害者の居住あり 28 施設、なし 17 施設）に詳細なアンケート調査を実施。その結果、居住あり施設では、都・市区町村からより多くの補助を受けており、職員体制も特に夜間・休日で居住がない施設より多かった。また居住ありの施設で施設の自己所有率が高かった。重症心身障害者の受け入れに必要なものとしては、スタッフの増員、医療機関との連携強化、スタッフの常勤増、急変時の医療連携、加算の増額、夜間休日の介護体制強化などがあげられた。これまで、重症心身障害児者、特に成人の方々が、親亡きあとに安心して子どもを託せる施設としては、いわゆる重症心身障害児施設、国立病院機構病院の重症心身障害児病棟がその役割を果たしてきている。しかし、国の動向と施設から地域での生活を推進してい. 4.

(7) くという方針があり、また実際重症心身障害者の家族にも将来的な暮らしの場としてグループホームを挙げる者が 2 割近くいたことは、彼らの生活の拠点としてのグループホームがその生活を支えるものとして期待されている証左である。本研究では、重症心身障害者が地域で暮らし続けるためには、次の４点が課題となることが明らかになった。第一に、重症心身障害者が暮らすグループホームには、消防設備やバリアフリー化が必要であるが、まだ十分に設置されているという状況ではない。法人の施設の所有化や、簡易なスプリンクラー開発など建築技術上の改善等、行政が主導する必要がある。第二に、グループホームを利用する場合の報酬は、はるかに安価な設定に留まっており、報酬額の抜本的な改善が必要である。第三に、重症心身障害者が安心してグループホームを利用するには、人的配置の手厚さや専門職の配置が欠かせず、それを補完するための自治体等からの財政支援が不可欠である。第四に重症心身障害者は濃厚な医療連携が必要であるため、グループホームをバックアップする診療所や病院に対しての報酬等のインセンティブの設定が必要である。以上の課題を具体化し，安心して暮らせるグループホーム制度をつくることが必要である。また、重症児施設がグループホームを運営しているという例もあり、医療連携ということを考えると、今後重症児施設や重症心身障害病棟を抱える国立病院機構病院が、グループホームの提供や、医療連携をしてグループホームをバックアップしていくことなどは、新たな役割として考えられる。４）海外の日中活動、グループホームならびに施設の実態からみた療育施設の在宅支援に関する今後の役割－ドイツの障害者福祉と介護保険の動向から－わが国の介護保険のモデルは、ドイツのそれである。ドイツでの介護保険下での重い障害者の実態と最近の動向は、わが国のこの分野の参考になるであろう。ドイツの障害者福祉は、大規模な入所型施設、コロニーの形態が主なるものであったのが、時代の流れから、小規模な形態、グループホーム化を進め、在宅福祉に重点を置く方向性にある。. 今回検討した「Härtefall（重篤なケース）」の枠組みと、人口約 830 万人のヴェストファーレン州の実態は、重症心身障害児者を含む重い障害者の地域支援を検討する上で寄与する点が少なくない。まず障害の区分であるが、障害の程度は、10 から 100 まで 10 刻みで示され、そのうち、障害程度が 50 以上で、かつ合法的にドイツ国内に居住している人、又は就労している人が「重度障害者」と定義されている（SGB 第９編第２条第２項）。介護度は 3 段階（近年 4 段階）に分けられているが、在宅の要介護者Ⅲの３％、施設入所者の要介護者Ⅲの５％までを「Härtefall（重篤なケース）として、別枠の報酬額を設定し対応している。またこの報告をみると、ドイツでも日本と同様、障害者数の増加が報告されている。さらに障害をもった高齢者も増加している。このような状況の中、ドイツでは介護を必要とする高齢の障害者が、高齢者の介護施設に入居する道が. 5.

(8) 拓かれている。また施設では日本より大規模施設が多いが、近年入居されている利用者の在宅への移行、在宅生活への支援に力を入れている。ヴェストファーレン州の目標としては、「障害者にとってのバリアを取り除き、自立生活及び生活能力・就労能力の向上を支援する」ということが掲げられ、特に、「住まいと就労」に重点を置くという考え方が明記されている。このような考え方は、今後の日本の施策を検討する上で、大変参考になると考える。５考察近年、障害者の施策においては、支援費制度、障害者自立支援法、障害者総合支援法と大きな変化があった。それに伴い、障害者サービスの枠組みやそれに対する給付などの変更もみられている。一方、障害者の数の増加、特に医療的ケアの必要な重度の障害児(者) の増加がみられており、そのような障害児(者)の変化に、現在の制度が対応しているのか、また今後どのような方向性が求められているのかは常に検証が必要である。今回我々は、重症心身障害を持つ方々、特に最近増加している医療的ケアを必要としている方々を含む重症心身障害児(者)を対象に、日中活動支援、短期入所、グループホームの調査を行い報告した。日中活動支援では、特に小児や、医療的ケアを必要とする利用者へのサービスを充実するには、「人件費」への対応など、収支を健全なものにすることが重要だと考えられた。他にも今回のアンケートでは医療的対応、送迎などが課題として挙げられた。短期入所の課題としては、入所者への対応、受入れ対象の重症度の問題、それに関わる病床運用などや、医師不足、医療機器、感染管理や医療安全、医師、看護師のマンパワーの問題を記載している施設が多かった。その一方で、受入れにあたり施設で様々な工夫も行われており、参考にすべき取組みも多かった。これらを共有することで、対策に寄与できると考える。グループホームでの検討では、第一に、法人の施設の所有化や、簡易なスプリンクラー開発など建築技術上の改善等、行政が主導する必要がある。第二に、報酬額の抜本的な改善が必要である。第三に、重症心身障害者が安心してグループホームを利用するには、人的配置の手厚さや専門職の配置が欠かせず、それを補完するための自治体等からの財政支援が不可欠である。第四に、重症心身障害者は濃厚な医療連携が必要であるため、グループホームをバックアップする診療所や病院に対しての報酬等のインセンティブの設定が必要であることを指摘した。また本邦の施策を考える上で、海外特に制度が類似しているドイツなどの施策を参考にすることは有意義と考える。日中活動支援、短期入所、グループホームともに、在宅生活を送る重症心身障害を持つ人々に欠かすことのできないサービスである、今回の研究により判明したそれぞれの実態や課題を元に提言をおこないその方向性を示唆した。今後も、サービスや医療を必要とする利用者のニーズや状態の変化に合わせ、施策がそれにマッチしているのかを検討していくことが求められている。. 6.

(9) 最後に、今回のアンケートにご協力いただいた、全国重症心身障害日中活動支援協議会に所属の通所事業所、国立病院機構病院、公法人立重症児施設、東京都のグループホームを運営する法人に深謝申し上げます。. 7.

(10) 重症心身障害日中活動支援事業所の運営状況の検討市立加西病院小児科. 水戸. 敬. １はじめに重症心身障害児（者）（以下、重症児・者と略す）の在宅支援の一つとして、３０年近く前にモデル事業から始まった重症児・者通園事業は平成２４年４月に漸く法制化され、重症心身障害日中支援事業と呼ばれるようになった。しかし、この間、『送迎』、『医療体制』、『収支』そして『事業所不足』が課題として言われ続けてきた。これらの問題を如何に解決するかを目的にアンケート調査を行い、解決に向けての方策を考察したので報告する。２目的全国の重症心身障害日中活動支援事業所に、利用者の実態、事業所の受け入れ体制及び収支内容についてのアンケート調査を行い、その内容を検討して、これからの重症心身障害日中活動支援事業所が健全な運営を行っていけるために必要な利用者側の条件や事業所の受け入れ体制、行政からの支援内容などについての望ましいモデル内容を提案することを目的とした。３方法全国の重症心身障害日中活動支援事業所に、事業所種別、定員数、利用者数、重症心身障害児（者）・超重症児・準超重症児の数、スタッフ数と専門性などの質問項目への回答と平成２５年度の事業所の収入及び支出内容についての記載を依頼したアンケート調査を行った。そして、回答のあった事業所を、小規模事業所グループ：定員数 10 名以下、中規模事業所グループ：定員数 11 名から 20 名、大規模事業所グループ：定員数 21 名以上の 3 グループに分け、更に収支（＋）事業所と収支（－）事業所における質問内容の各項目の差異について検討した。統計学的処理にはｔ－検定を用いた。４結果全国２９２か所の日中活動支援事業所にアンケート調査用紙を送付した結果、１３７か所の事業所から回答が寄せられた。回収率は４６．９% であった。その中で、収支について細部まで記載があり、分析に利用出来たのは１０７事業所からの回答で、小・中・大規模事業所グループそれぞれで収支（＋）と収支（－）に分けた場合の事業所数を表１に示した。規模が大きくなるほど収支（－）の事業所数が増える傾向がみられた。収支（＋）、収支（－）の事業所の分布について、グループ毎に首都圏及び京阪神地区とその他の地域とを比べてみたが明らかな地域に依る差は見られなかった。また、施設種別での収支（＋）、収支（－）では、『生活介護のみ』の事業所の内、小、中規模グループで. 8.

(11) は収支（＋）の方が多く、大規模グループでは収支（－）の事業所が多かった。そして、『生活介護＋児童発達支援』では定員数が小、中規模グループ、『生活介護＋児童発達支援＋放課後等デーサービス』の中規模グループでは収支（－）の事業所が多かったが、それ以外の施設種別と収支（＋）と（－）、定員数の関係に大きな差は見られなかった。平均登録者数、成人及び小児の利用者数と医療度を収支別に分けた結果を表 2 に示した。各グループでの登録者数は中規模グループで収支（－）の事業所でやや多かったり、大規模グループで成人と小児を合わせた重症児・者数は収支（＋）に、重症児・者以外の利用者数が収支（－）に多かったりしたが有意差は無かった。その他の項目においても多少の差は見られたが統計学的な有意差は出なかった。表３に職員数と職種別人数、そして利用者の出席率を上げた。どのグループにおいても職員数、職種別人数、出席率に収支（＋）・収支（－）間の明らかな差は見られなかった。全回答を収支（＋）46 事業所と収支（－）61 事業所に分けて検討を行った所、収入では両群間に差は出ず、支出に有意な差を認めたが、支出の人件費を含めた各項目には有意差は認めなかった。小規模グループ（55 事業所）、中規模グループ（32 事業所）、大規模グループ（20 事業所）の各グループ単位間で収支に関する項目を検討してみたが、全収入における「給付費」の割合が小・中規模グループに比して大規模グループで有意に低く、「その他」の項目で大規模グループで有意に高かった。「その他」の内訳では地方自治体からの補助金・委託費等の記載が多かった。そして、各グループでの収支（＋）と収支（－）との比較検討でも、各グループとも「給付費」は収支（＋）の方がやや多く、「総収入」でも小、中規模グループで同様であったが、大規模グループでは収支（－）の方が多かった。しかし、有意差は見られなかった（表４）。一方、支出は「人件費」と「総支出」で各グループとも収支（－）の方が明らかに多かったが、小規模グループでの「人件費」、「総支出」に有意差を認めただけだった。大規模グループでは収支（－）で「送迎費」が少なく、「その他」（内容的には委託費、事務費などの記載が見られた）で著明に多かったが、有意差は出なかった（表５）。各事業所における最近の問題点、行政への希望・意見等についての自由な記載には、事業所数・広さの不足、受け入れ体制として職員不足と医療度が高い利用者のへ対応、送迎問題（車輛・職員数・所要時間と距離）、運営問題（利用者の欠席時の収入減少、定員増に伴う利用単価低下）、対応の質（利用者の障害程度・年齢の差に対しての対応、活動内容、安全性）、地域の医療体制の不備などの記載があった。それらの中で記載数の最も多かった項目は３グループを通じて収支（－）事業所で目立った“送迎”の問題だった。開始するための費用が負担、職員、特に看護師確保が難しい、送迎が無いと利用者が他所に移ってしまう、維持費用の負担が大きいので加算が欲しいなどの意見がみられた。次に記載件数が多かったのは“受け入れ体制“関連で、事業所での職員、特に看護師確保不足、重度な医療度の利用者の受け入れが出来ない、登録者数が定員を上回ると一人当たりの利用回数. 9.

(12) を減らさざるを得ない、入浴サービスの希望に応えられないなどの悩みを訴えていた。そして、 ”事業所の数、広さ“の不足への記載も相変わらず多くみられた。５考察重症児通園事業の名称で始まり重症心身障害日中支援事業と呼ばれるようになったこの約四半世紀の間に、『送迎』や『医療体制』、そして『収支』が事業の遂行上の問題として上げられてきた[１][２]。さらに、最近になって、『事業所不足』が新たな問題として認識されるようになった[３]。しかしながら、『事業所不足』の問題一つを取ってみても、 “どれ位の人口や地域面積当たりにどの程度の受け入れ人数の施設がどれ位必要なのか”についてさえ誰も答えを持たないのが現状である。全国重症心身障害日中活動支援協議会によれば、全国の約 300 ヵ所の事業所の利用者数は定員数の２倍以上居るとされており、仮に、通園利用希望者が毎日事業所を利用できるようになるためには、単純に考えても今の２倍以上の利用者に対応できる事業所数が必要ということになる。兵庫県下におけるシミュレーションでは、現在通園事業が行われている６地域以外に８地域での整備が必要と報告した[４]。また、岡山県での試算では全国に 700 カ所程度の事業所が必要と報告されている [５]。とにかく、全国的に通園事業所が足りてないことは明白な事実と言わざるを得ない。そこで、事業所数の増加を促すための方策として「事業所の収支を保障した健全な運営モデル」を提案することが必要であり、そのことが事業所設立の追い風となって、『事業所不足』と『収支』、更には事業所が増えることによって各事業所の活動地域が狭くなることによる『送迎』問題の改善に繋がると考えられる。そこで今回、健全な事業所運営のモデルケースを提案するためのデータ収集のためにアンケート調査を施行し、収支（＋）となるための要因の検討を試みた。都市部と非都市部の事業所では共通する問題点も多いが、都市部を中心に、医療的ケア、それも高度な対応を必要とする利用者が利用できる施設数・定員数が絶対的に不足していたり、既存事業所での利用者数が定員を超過することが常態化して利用日数の制限を来したり、遠距離（長時間）送迎や入浴サービス等のサービス低下や本人・家族への負担増大に関連して他の生活介護施設との競合が起こっていたりしている。さらに、これらの状況は高等部卒業生の進路選択に大きな影響を与えている。一方、山間部などの地域では、利用者を確保するためにかなりの広い地域から利用者を募ることとなり、都市部とは比較にならない遠距離（長時間）で且つ効率の悪い送迎を強いられていたり、事業所や地域での医療的な受け入れ態勢が整わないなど抱える問題も都市部と異なることもある。それを踏まえて、首都圏及び京阪神地区とその他の地域の事業所の収支を検討したが地域的な違いの傾向は明らかにならなかった。施設種別では、『生活介護のみ』の事業所の小、中規模グループでは収支（＋）の方が多く、大規模グループでは逆に収支（－）との事業所が多かった。その原因としては自由記. 10.

(13) 載に見られた“定員増に伴う利用単価低下”が関係していると推測され、行政からの医療面や介護面に手のかかる重症児・者への加算等の配慮が望まれる。『生活介護＋児童発達支援』では小、中規模グループで、『生活介護＋児童発達支援＋放課後等デーサービス』では中規模グループで収支（－）の事業所が多かったが、自由記載にみられた“利用者の障害程度・年齢の差に対しての対応が難しい”という問題とどのように関連するのか説明することは難しいと思われるが、『児童』を対象に加えることによる職員の人件費の増加があるのかもしれない。さて、事業所の収支に関連して、グループによっては重症児・者数や重症児・者以外の利用者数や収入面の「給付費」、「総収入」、支出面の「人件費」、「その他」、「総支出」の項目で差があるように思われたが、それ以外の職員数、職種別人数、出席率などを含めて有意差が出たのは小規模グループでの「人件費」と「総支出」だけだった。統計学的に有意差が出なかったのは、事業所数、即ち統計学的な“n” の少なさが関連した可能性もあると思われた。今回のアンケート調査の大きな結論の一つとして、『収支が（＋）になるか（－）になるかは『収入』には関係せず、『支出』に依って決まる』ということがあった。そして、『支出』の各項目での検討の結果、今回、看護師をはじめとする職員数と収支との間に関連は認められなかったが、小規模グループのみとはいえ「人件費」と「総支出」が収支（－）の事業所にて有意に多かった。過去の職種別職員数及び給与額を尋ねたアンケート調査結果から、これまで収支の最大の要因は明らかに人件費の差であったこと[６][７]も考え合わせ、中規模グループ、大規模グループを含めて、本事業の収支を健全なものにするためには、やはり「人件費」への対応が重要だと考えられる。今回の調査目標として、アンケート調査に基づいて健全な事業所運営のモデルケースを提示するために、職種別も含めた適切な職員数、人件費を含めた諸経費額の具体的数値を示すこと目指していたが、残念ながらこれらの適切な数値を提示するところまでは至らなかった。重症児・者には重度身体障害児・者や重度知的障害児・者に比べ医療面・介護面のサポートにより多くの人員が必要であり、職員の人数が増えれば増える程より良い対応を利用者に提供できるがその分人件費が嵩むというジレンマを抱えている。今回、収支（＋）と収支（－）の事業所の職員数数には有意な差は見られなかったが、表１で見られたように事業所の規模が大きくなるほど収支（－）の事業所の割合が増加していた。これらの結果からは、改めて専門職種の質を含めた職員数と人件費の検討が望まれる。その結果が出るまでの間、全事業所において、一層の質の改善のための適切な人員配置や諸経費の検討・実行が必要と思われる。そのことを含めた今回の結果を参考にして新たに本事業に参入する法人や事業所が出てくることを望んでいるが、特に、重症児・者が入所していて医療的な対応が無理なく可能な現在通園事業を行っていない施設や療養介護病棟を持つ一般病院の新規参入を期待したい。さて、『送迎』、『医療体制』、『収支』、『事業所不足』に関しての解決策として最後に残った『医療体制』については事業所及び地域の医療体制が整っていればそれを利用すればいいし、そうでない場合は医療環境を整えることを目指しながら、当面は医療を要する利用. 11.

(14) 者には必ず主治医がいるはずであり、在宅での緊急時には家族は主治医を受診するとか緊急時の対策を作っているに違いなく、事業所で何かが起こった場合にはその方法に準じて対応する一方、日頃から主治医との連絡を密にするなどして対応すればよいのではないかと考えている。そして、そのような場合、事業所で医療的なことに対して的確に判断・行動が出来る看護師の確保が一つのポイントになるだろう。主治医に関連する問題として、これまでの歴史的経過から今でも小児科医が重症児・者に関わっていることが多いが、最近、加齢とともに小児科医では診きれなくなってきているとして“トランジション”が小児科領域で盛んに話題になってきている[８]。小児科学会として成人に達した小児の診察を内科学会、神経内科学会、精神神経学会の会員に受け入れてもらえるように各学会へ働きかけているようではあるがなかなか進展しておらず、実際、今年の小児神経学会でのシンポジウムで、神経内科の医師が他院の内科医に神経疾患の救急時の受け入れを依頼しても受け入れて貰えないという内容の話をされており[９]、重症児・者の年齢に応じて内科医に診察をお願いすることはまだまだ難しいものと思われる。現実の対策として、個人的には、重症児・者を診てもらえる内科医を探し出し、症例毎に個人的にお願いしていくしかないのではないかと考えている。今回の調査にて一番記載が多かったが『送迎』についてであった。一昨年に、これからの重症児・者を取り巻く環境において、大きな問題となりつつあることとして、 “家族と本人の高齢化”の問題を提示した。その時のアンケート調査にて「家族の高齢化に伴い自家送迎が出来なくなってきている」、「移乗のためには力のある男性職員が必要」、「添乗員２名体制をすでに採り出している」などの意見が出ていた[10]。一方、現実として、送迎を行わないと、本人に最も望ましい事業所ではなく、送迎を実行している次善の他の生活介護事業所の利用を余儀なくされるなどの問題が生じている。これらを踏まえて、送迎体制の人件費・車輌購入費及び維持費などの問題の解消、事業所の送迎システムや送迎サービス事業所の利用等の送迎体制の早急な確立が求められる。充実した送迎システムが確立されないと、将来通園事業そのものも成り立たなくなる可能性も考えられ、送迎の問題は今後益々大きな問題に成るのではないかと危惧しているが、今回の『送迎』への記載の多さはそれらの問題に対する不安を感じている職員が多いことの表れでではないかと思っている。６おわりに今回の検討から、収支が（＋）か（－）かの要因に総収入や利用者の医療度や職員の人数及び専門職の人数は関係なく、総支出に依ることを示した。総支出の中で人件費が要因として一番大きく関与していることを前提に、送迎費を含んだ各項目の適切な数値を求め続けることや、それ以外のいろいろな問題点をどうすればいいのかなど課題は山積みではあるが、全国の在宅の重症児・者に充実した生活や人生を提供するために、家族や地域や行政と共に私たちは努力を続けなければならないと考えている。. 12.

(15) 文献１. 水戸敬．全国重症心身障害児・者通園事業の課題について－全国重症心身障害児・者通園事業施行施設へのアンケート調査の結果・分析報告．重症心身障害児者の支援に関する調査研究：99-110. 2011. ２. 高嶋幸男、水戸敬．. 平成２３年度重症心身障害児通園事業施行施設へのアンケート. 調査結果．「障がい者総合福祉法（仮称）」下における重症心身障害児者通園事業のあり方に関する研究：平成２３年度総括・分担研究報告書：3-7. 2012 ３水戸敬、高嶋幸男、末光茂．重症心身障害児（者）通園事業施行施設への運営体制・状況に関するアンケート調査結果．日本重症心身学会誌 38：413－419. 2013. ４. 水戸敬．兵庫県下での重症心身障害児（者）通園事業利用の現状と今後の対策．日本重症心身学会誌 39：73-78．2014.. ５. 末光茂．「障がい者総合福祉法（仮称）」下における重症心身障害児者通園事業のあり方に関する研究．「障がい者総合福祉法（仮称）」下における重症心身障害児者通園事業のあり方に関する研究：平成２３年度総括・分担研究報告書：1-2. 2012. ６水戸敬．全国重症児通園事業について平成 20 年度アンケート調査の分析結果（未発表）７水戸敬．全国重症児通園事業について平成 2１年度アンケート調査の分析結果（未発表）８横谷進、落合亮太、小林信秋、駒松仁子、増子孝徳、水口雅、南砂、八尾厚史．小児期発症疾患を有する患者の移行期医療に関する提言．日本小児科学会雑誌 118 ： 98-106. 2014. ９中村雄作．医療的ケアを要する重症心身障害児（者）のトランジションをどうする？神経内科医の立場から. 脳と発達 47:S126. 2015. 10 水戸敬、高嶋幸男、末光茂．症心身障害児（者）通園事業の法制化後の問題点について－平成 25 年度全国日中活動支援事業所アンケート調査報告－日本重症心身学会誌 39 ：373-378. 2014. 13.

(16) 表. １比較対象事業所数. グループ. 定員数. 小規模. １０名以下. ２８. ２７. ５５. 中規模. １１～２０名. １３. １９. ３２. 大規模. ２０名以上. ５. １５. ２０. ４６. ６１. １０７. 計. 収支（＋）. 収支（－）. 計. （事業所）. 表グループ収支登録人数. ２利用者について. 成人. 小児. 重症者. （重症者準・超重症児）（重症者準・超重症児）以外. 小規模（＋） 15.3. 8.9 ( 7.9. 0.8. 0.7 ). 6.4 ( 5.2. 1.0 0.3 ). 2.2. （－） 17.5. 11.8 ( 9.1. 2.1. 0.9 ). 5.7 ( 4.4. 0.9 0.5 ). 4.0. 中規模（＋） 28.5. 24.2 ( 20.1. 4.0. 2.7 ). 4.3 ( 4.0. 1.0 0.7 ). 4.4. （－） 35.7. 29.0 ( 24.8. 5.7. 2.7 ). 6.7 ( 5.7. 1.2 1.0 ). 5.2. 大規模（＋） 44.8. 32.0 ( 24.0. 2.2. 1.4 ) 12.8 ( 11.6. 1.2 1.0 ). 9.2. （－） 45.0. 35.2 ( 17.9. 4.2. 4,2 ). 0.9 1.0 ). 21.4. 9.8 ( 5.7. （名）. 14.

(17) 表. ３. 職員数、出席率. グループ. 収支. 職員数. 看護師. 小規模. （＋）. 5.0. 1.5. 2.5. 0.8. 73.3. （－）. 5.4. 1.4. 3.2. 0.7. 71.1. （＋）. 9.6. 2.0. 5.5. 1.4. 83.1. （－）. 11.0. 2.8. 6.9. 1.1. 80.2. （＋）. 18.3. 2.8. 14.5. 0.9. 68.7. （－）. 18.6. 3.4. 13.1. 1.9. 76.6. 中規模大規模. 介護職. その他. 出席率. 出席率の単位は（％）、それ以外は（名）. 表. ４. 平均収入の比較. グループ. 収支. 小規模. （＋）. 22,777,310. 425,035. 1,089,034. 24,291,379. （－）. 19,272,433. 408,900. 1,012,081. 20,693,414. （＋）. 47,236,633. 693,449. 2,901,895. 50,831,977,. （－）. 44,618,175. 953,038. 2,836,080. 48,407,293. （＋）. 79,451,537. 1,927,195. 22,197,028. 103,575,760. （－）. 76,186,128. 1,587,753. 28,480,653. 106,254,534. 中規模大規模. 給付費. 利用者負担. その他. 総収入. （円）. 15.

(18) 表５グループ収支小規模中規模大規模. 平均支出の比較. 人件費. 送迎費. その他. 総支出. （＋）. 15,976,060 ※ 1,023,417. 3,433,849. 20,433,326. （－）. 22,627,699. 1,112,268. 3,462,853. 26,577,073. （＋）. 38,110,281. 1,780,617. 7,002,778. 46,893,676. （－）. 47,755,888. 4,407,294. 6,491,841. 58,655,023. （＋）. 67,055,772. 17,256,921. 7,088,226. 91,400,919. （－）. 77,200,827. 15,410,407. 23,940,756. 116,551,990. ※ ｐ＜0.05. 16. (円). ※.

(19) 分担研究「短期入所事業の実態と課題に関する調査」分担研究者国立病院機構. 南京都病院宮野前健（小児科）. 研究協力者国立病院機構. 西別府病院後藤一也（小児科）後藤千佳（小児科）能美禎夫（療育指導室）帶刀佐智代（看護部）. 国立病院機構熊本再春荘病院市野和恵（療育指導室）国立病院機構福岡病院. 本荘哲（小児科）. 国立病院機構石川病院. 島田明義（療育指導室）. 国立病院機構甲府病院. 西巻靖和（療育指導室）. １研究背景重症心身障害児者（重症児者）の在宅支援において、短期入所支援が果たす役割は大きい。しかし、入所者の重症化や高齢化とともに、受入れ対象となる在宅の重症児者の重症化が進み、短期入所の実施には様々な課題がある。重症心身障害施設で実施されている短期入所の現状を把握し、取組みや課題などを分析することは、重症心身障害施設にとって有用な情報となるばかりではなく、短期入所に関わる支援制度のあり方について参考になる。２研究目的国立病院機構および公法人立の重症心身障害施設における短期入所事業の実態を把握する。施設における重症心身障害児者（重症児者）の短期入所受入れの実績や受入れ体制を調査するとともに、受入れに関する課題や取り組みを明らかにする。３研究方法調査項目として、短期入所に関わる、①施設の方針・受入れ体制、②受入れ手続き、③ 医療連携、医療体制、病床運用、⑤患者の医療度、⑥施設の受入れ実績、⑦施設が抱える課題、取組みなど 41 項目をあげた。調査対象は、国立病院機構および公法人立の重症心身障害施設として、施設長あてに調査用紙を送付した。調査実施期間は、平成 27 年 8 月～9 月。４研究結果結果は、アンケート調査票の 41 項目の質問と回答の集計結果（報告資料・本編）と、回答のうち記述回答やその他に記載された内容を（報告資料・記述）に分けて示した。記述された回答については、施設で記述されたものをそのまま掲載している。. 17.

(20) １）回収率調査票は国立病院機構（ナショナルセンターも含む）74 施設、公法人立 129 施設に送付し、回答された施設は、前者が 52 施設（70.3%）、後者が 78 施設（60.5%）、あわせて 130 施設（64．0%）の回収率であった。２）調査結果の概要（【】は質問番号を示す）重症心身障害病棟の主治医数やその中の小児科数については、前者で 3 人、後者では 2 人という施設が最も多かった【3】。130 施設中 123（94.6%）で実施されていた【4】。また、地域における短期入所の重要に対して、自施設を含めた重症心身障害施設が対応できていると回答があった施設は過半数を超えていた【5】。短期入所の 1 日あたりの最大受入れ人数は、多くの施設が 5 人までであったが、10 人を超える施設も 20%を超えていた【8】。また、受入れにあたって看護体制の変更、増員を行っている施設も 20%近くに上っていた。【10】の記述にもみられたが、高い医療度、看護度の利用者に対応の表れと考えられた【9】。短期入所の受入れ手続きに関しては、部署名、担当者の職名など施設によって異なっていたが、多くの施設で福祉職が関わっていた。ただ、短期入所の申し込み方法としては、大部分の施設が電話での申し込みで【17】、病床不足、利用希望日の偏りなどを受入れの調整を課題として挙げている施設も多かった【19】。医療的な対応について、時間外の対応として、対応できている、まずまず対応できていると回答した施設は 70%を超えていたが【23】、時間外の対応についての課題の記載と照合すると、対応できているか否かの回答とは別に、ケースによっては専門医や小児科が対応できていないことを課題として挙げている施設も多かった【24】。医療処置の内容や、年齢・体重などによる受入れ制限を設けている施設は比較的少なかった【29～31】。受入れ実績各項目について、利用者、そのうちの超重症児者、呼吸器装着患者など、受入れの規模や利用者の医療度の高さなど、施設によって大きく異なっていることが確認された【37】。課題については、【33】の選択項目として多くの施設で挙げられている、入所者への対応、受入れ対象の重症度の問題、それに関わる病床運用などや、医師不足、医療機器、感染管理や医療安全、医師、看護師のマンパワーの問題を記載している施設が多かった【38】。その一方で、受入れにあたり施設で様々な工夫も行われており、参考にすべき取組みも多い【39】。様々な課題を抱えながらも、短期入所を今後拡充させたい、あるいは現状を維持したいと回答した施設は 9 割を超えており、取りやめる、縮小すると回答した施設はなかった【40】。今回の調査での集計結果を各施設に提示することにより、短期入所における課題への対策などに寄与できるものと考える。５まとめ 41 項目という多岐に渡る調査について、130 施設から回答が寄せられた。調査へのご協力に感謝申し上げる次第である。その一方で、調査の回収、集計の段階で不適切な調査項. 18.

(21) 目や追加すべき項目なども判明した。調査項目など再度精査したうえで、調査方法などを改善し、各重症心身障害施設がさらにご協力頂ける調査を継続していきたいと考える。. 19.

(22) 短期入所の受入れ状況に関するアンケート回答施設数. 130施設. 施設数 74 129. 設置別国立病院機構公法人立. 1. 回答施設数 52 78. （回収率） 70.3% 60.5%. 施設の①総病床数②病棟数、重症心身障害病棟の③病棟数④病床数をお答え下さい。 ① ② ③ ④. (合計） 566 26,652 305 13,796. 施設総病棟数施設総病床数重症心身障害病棟数重症心身障害病床数. ③ 重症心身障害病棟数の分布病棟数施設数 %. 1 34 26.4. 2 47 36.4. 3 28 21.7. 4 14 10.9. 5 3 2.3. 6 1 0.8. 8 1 0.8. 10 1 0.8. ④ 重症心身障害病床数の分布病床数～40 40～60 60～80 80～100 100～120 120～140 140～160 160～180 180～200 200～250 300～ 400～. 2. 施設数 2 25 11 19 11 30 6 12 5 2 2 1. % 1.6 19.8 8.7 15.1 8.7 23.8 4.8 9.5 4.0 1.6 1.6 0.8. 施設の医師数をご記入下さい。 ① 重症心身障害病棟の主治医数 ② 内小児科医数 ①. 主治医数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10～14 15～19 20～24 25～30. 施設数 8 19 25 11 16 7 15 7 7 7 0 1 1. % 6.5 15.3 20.2 8.9 12.9 5.6 12.1 5.6 5.6 5.6 0.0 0.8 0.8. ②. 小児科医数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10～14. 施設数 18 22 27 20 11 11 7 2 2 2 3. % 14.4 17.6 21.6 16.0 8.8 8.8 5.6 1.6 1.6 1.6 2.4. ＊医師数の統計では、集計結果を精査して提示している. 3. 施設における重症心身障害医療以外の小児科診療の内容をお答え下さい（複数回答可）。 ① ② ③ ④ ⑤. 施設数 64 66 11 14 3. 小児慢性疾患医療小児一般診療小児一次救急（時間外の診療実施）小児二次救急（時間外の診療実施）小児三次救急. 20.

(23) 4. 施設として現在短期入所事業を実施していますか。施設数 123 7. ① 障害者総合支援法に基づく短期入所を行っている ② 実施していない. % 94.6 5.4. 質問4で「実施していない」と回答された場合、質問５と問６のみお答えください。その他の質問には回答される必要はありません。「実施している」と回答された場合は問５からお答えください. 5. 6. 7. 貴施設を含めて、地域（二次医療圏等）の重症心身障害施設は地域の短期入所のニーズに応えていると考えますか。施設数 ① 十分応えられている 2 ② まずまず応えられている 72 ③ あまり応えられていない 40 ④ 全く応えられていない 6 ⑤ わからない 6 短期入所を受入れていない施設におたずねします。短期入所を受入れていない理由をお答え下さい（複数回答可）。 2 ① 地域において短期入所の要望がない 1 ② その他の重症心身障害施設で短期入所を実施している 2 ③ 満床状態が続いており短期入所を検討していない 2 ④ 入所者への対応で受入れができない 1 ⑤ 医師数などの理由で実施していない別紙 ⑥ その他（具体的に）短期入所受入れ病棟の、病棟種別、定床、看護体制、受入れ病床形態をお答え下さい。（下記の選択枝から選択）病棟 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩. 病床種別. 計＊. 定床* 看護体制受入れ病床形態床床床床床床床床床床 46 床併設型の場合は短期入所病床をあわせた数を記入して下さい. 病床種別. ①重症心身障害病棟(療養介護病棟),②小児科病棟,③一般病棟（小児科以外）, ④その他. 看護体制. ①7:1,②10:1,③13:1,④15:1,⑤その他. 受入れ病床形態. ①空床型（重症心身障害病棟の定床まで受入れ),②空床型（重症心身障害病棟定床を超えて受入れ）,③空床型（重症心身障害病棟以外の病棟を利用）,④併設型,⑤単独型（短期入所専用病棟）,⑥その他. 集計結果. 病床種別. 看護体制. 受入れ病床形態. ① 重症心身障害病棟(療養介護病棟), ② 小児科病棟 ③ 一般病棟（小児科以外） ④ その他 ①7:1 ②10:1 ③13:1 ④15:1 ⑤その他 ①空床型（重症心身障害病棟の定床まで受入れ) ②空床型（重症心身障害病棟定床を超えて受入れ） ③空床型（重症心身障害病棟以外の病棟を利用） ④併設型 ⑤単独型（短期入所専用病棟） ⑥その他. 21. 施設数 207 8 31 22. % 77.2 3.0 11.6 8.2. 86 147 3 2 29 105 36 18 77 2 18. 32.2 55.1 1.1 0.7 10.9 41.0 14.1 7.0 30.0 0.8 7.0. % 1.6 57.1 31.7 4.8 4.8.

(24) 8. 施設の短期入所最大受入れ人数（1日あたり）をお答え下さい。受入れ人数施設数 1 6 2 19 3 16 4 16 5 13 6 11 7 5 8 5 9 1 10 13 11～14 8 15～19 1 20～29 5 40 1 ＊ 1施設は空床数によると回答. 9. 10. % 5.0 15.8 13.3 13.3 10.8 9.2 4.2 4.2 0.8 10.8 6.7 0.8 4.2 0.8. 看護体制についておたずねします。施設では、短期入所の受入れのために、看護体制の変更や増員などを行っていますか。施設数 24 ① はい 100 ② いいえ. % 19.4 80.6. 「はい」と答えた施設におたずねします。配置の内容を、「空床型」「併設型」「単独型」に応じてお答え下さい。別紙. 11. 短期入所新規利用の受入れ窓口の部署・担当者をお答えください。 ① ② ③ ④ ⑤. 30 35 4 6 別紙. 地域連携室療育指導室医師サービス管理責任者その他. 12. 短期入所の新規利用に際して、申込みから利用にいたるまで、どのような手続きを行っていますか（複数回答可）。 1 ① 何もしていない 114 ② 外来診療 85 ③ 面接 115 ④ 病棟見学 60 ⑤ 受入れ検討会議別紙 ⑥ その他. 13. 新規の短期入所利用者に体験入所を実施していますか。 ① 実施している ② 実施していない. 14. 短期入所の新規利用にあたり、施設が取り組みや工夫している点がありましたらご記入下さい。. 施設数 27 97. 別紙. 15. 16. 短期入所の新規利用にあたり、課題や問題点がありましたらご記入下さい。別紙. 短期入所予約の受付け窓口はどこですか（複数回答可）。 ① 地域連携室 ② 療育指導室 ③ 医師 ④ 看護師・病棟 ⑤ サービス管理責任者 ⑥ その他. 22. 26 33 2 12 7 別紙. ％ 21.8 78.2.

(25) 17. 利用者からの短期入所の予約はどのようにしていますか（複数回答可）。 ① 電話 ② ファックス ③ メール ④ 施設ホームページからの登録 ⑤ その他. 18. 利用予約に関して、施設の工夫、取組みがあればご記入下さい。. 19. 利用予約に関して課題や問題点があればご記入下さい。. 20. 21. 別紙. 別紙他施設がかかりつけ医の場合の診療情報提供書についておたずねします。 ① 添付を原則としており,無い場合は入所を受入れていない ② 患者の状態により必ずしも診療情報提供書を必要としていない ③ 外来での問診、診察などで患者の状態を把握、診療情報提供書は要らない ④ その他（具体的に記載して下さい）. 23. 52 41 11 別紙. 施設がかかりつけ患者でない場合、診療内容の変更などの情報はどのように得ていますか。 ① ② ③ ④. 22. 119 25 16 0 別紙. 家族からの申告情報処方箋や薬剤情報提供書で確認診療情報もしくはそれに準じたものをかかりつけ医から提供されているその他（具体的に記載して下さい）. 短期入所利用者の時間外の状態変化に対する対応は下記のどれにあてはまりますか。 ① 常時小児科（または重症心身障害病棟担当科）医師が当直し、対応している ② （診療科を問わず）原則当直医師が対応している ③ 当直医師と担当医師が協力して対応している ④ 担当医がオンコールで対応 ⑤ その他. 96 54 77 別紙. 22 65 44 11 別紙. 短期入所に関する休日、時間外の体制についてご回答下さい。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥. 施設数 11 78 16 8 6 3. 十分対応できているまずまず対応できているあまり対応できていない全く対応できていない対応を要した機会がないわからない. 24. 時間外の診療体制に関して、問題点や課題をご記入ください。. 25. 短期入所を利用している重症児者の状態が変化した際の対応についておたずねします。施設での入院、他院への紹介、かかりつけ医との連携などの対応は十分できていますか。短期入所中、在宅いずれとは限りません。. 別紙. ① ② ③ ④ ⑤. 26. 27. % 9.0 63.9 13.1 6.6 4.9 2.5. 施設数 17 88 8 1 7. 十分できているまずまずできているあまりできていない全くできていないわからない. % 14.0 72.7 6.6 0.8 5.8. 問25で③あまりできていない、④全くできていないと回答された施設におたずねします。どのような点が問題となっていますか。別紙短期入所マニュアルや規程などを作成していますか。施設数 90 33. ① 作成している ② 作成していない. 23. % 73.2 26.8.

(26) 28. 29. 30. 31. 短期入所の利用に際して、施設で用意作成されている書類（パス、計画書、同意書、評価・ｱｾｽﾒﾝトｼｰﾄなど）を部門別に列記して下さい。別紙受付け窓口・医事別紙医師別紙看護・病棟下記の医療ケアや処置で、受入れの可否を回答して下さい。受入れ可能. 受入れ不可. わからない. ① 人工呼吸器. 90. 26. 2. ② 経口・経鼻挿管チューブ留置. 109. 12. 2. ③ 気管カニューレ留置. 117. 5. 1. ④ 酸素投与. 114. 7. 2. ⑤ 鼻口腔吸引. 121. 2. 0. ⑥ 経鼻胃チューブ. 121. 2. 0. ⑦ 胃瘻. 121. 2. 0. ⑧ 腸瘻. 109. 7. 6. ⑨ 腹膜透析. 30. 57. 31. ⑩ 人工肛門. 83. 11. 25. ⑪ 中心静脈栄養. 63. 27. 28. ⑫ 膀胱留置カテーテル. 102. 7. 11. ⑬ 導尿. 115. 3. 5. 短期入所受入れに関する年齢制限について、該当するものにチェックして下さい（複数回答可）。 81 ① 年齢制限はない 37 ② 年齢の下限を設けている下限は何歳ですか 5 ③ 年齢の上限を設けている上限は何歳ですか 1 ④ わからない ②. 下限年齢 6か月 1歳 2歳 3歳 5歳 6歳 8歳 15歳 16歳 18歳. 施設数 1 6 7 12 1 6 1 1 1 1. ③. 上限 17歳 30歳 59歳 65歳. 施設数 3 1 1 1. 短期入所受入れに関する体重制限について、該当するものにチェックして下さい（複数回答可）。 113 ① 体重制限はない 8 ② 体重の下限を設けている下限は何㎏ですか 0 ③ 体重の上限を設けている上限は何㎏ですか 1 ④ わからない ②. 体重下限 3 7 8 10. 施設数 1 1 1 4. 24.

(27) 32. 33. 34. 土・日曜日、祝祭日の短期入所受入れについてご回答下さい。 ① 土・日曜日、祝祭日も平日と同様に受入れている ② 土・日曜日、祝祭日は受入れはできないがが帰宅することはできる ③ 土・日曜日、祝祭日は受入れも帰宅も行っていない ④ その他（具体的に）. 63 36 7 別紙. 受入れていて困難と感じていることがありますか（複数回答可）。 ① 入所者への対応で手いっぱい ② 受入れ対象児の重症度への対応が困難 ③ 患者の状態観察や評価が困難 ④ 部屋調整の問題 ⑤ 病棟構造の問題 ⑥ 病棟設備の問題（監視装置、吸引機器など） ⑦ 当直や時間外の医師の診療体制 ⑧ 患者の状態、診療、ケア内容に関する情報不足 ⑨ 家族の要求する内容に対応できない（主な医療行為、ケアを除いて） ⑩ 家族とのコミュニケーションを取ることが困難 ⑪ 患者所有物品の管理 ⑫ その他あるいは回答項目の内容などもご記入下さい. 45 67 25 85 42 43 45 29 53 19 43 別紙. 施設において、短期入所の運営を協議する委員会等は設置されていますか。 ① はい ② いいえ. 35. 37. % 52.4 47.6. 施設数 118 5. % 96.0 4.0. 短期入所に関わることで、インシデント報告体制はありますか。 ① ある ② ない. 36. 施設数 65 59. 短期入所に関わるインシデントに関して、施設で問題となっている事柄5項目を順位をつけて示して下さい（（）に番号を記して下さい）。 1位 2位 3位 4位 5位与薬 53 19 8 5 5 転倒転落 9 10 7 6 15 人工呼吸器 13 8 9 6 4 栄養チューブ・胃瘻チューブ 12 27 13 10 6 気管カニューレ 10 12 17 11 7 その他のチューブ・カテーテル 0 0 2 6 8 食事 9 13 20 13 8 移送 2 3 3 5 7 その他回答 2 1 1 1 0 貴施設の短期入所の実績を下記の項目ごとに記載して下さい。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨. （全施設合計） 7,897 756 579 56,722 163,901 7,405 30,302 6,096 25,469. 短期入所の利用人数 (平成27年9月1日現在）うち超重症児の利用者数（平成27年9月1日現在）呼吸器装着患者の利用者数 (平成27年9月1日現在）平成26年度短期入所受入れ実績（のべ人数）平成26年度短期入所受入れ実績（のべ日数）平成26年度超重症児受入れ実績（のべ人数）平成26年度超重症児の受入れ実績（のべ日数）平成26年度呼吸器装着患者受入れ実績（のべ人数）平成26年度呼吸器装着患者受入れ実績（のべ日数）. 25.

(28) ①. 短期入所の利用人数人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10～ 20～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～ 80～ 90～ 100～ 200～ 300～ 700～ 2000～. ②. % 7.5 11.2 5.6 2.8 2.8 0.9 3.7 1.9 1.9 14.0 7.5 1.9 7.5 4.7 1.9 3.7 1.9 2.8 11.2 0.9 1.9 0.9 0.9. 超重症児の利用者数人数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10～ 20～ 30～ 100～. ③. 施設数 8 12 6 3 3 1 4 2 2 15 8 2 8 5 2 4 2 3 12 1 2 1 1. 施設数 34 15 5 4 5 3 4 1 2 2 16 4 3 1. % 34.3 15.2 5.1 4.0 5.1 3.0 4.0 1.0 2.0 2.0 16.2 4.0 3.0 1.0. 呼吸器装着患者の利用者数人数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10～ 20～ 30～ 100～. 施設数 42 14 7 8 5 3 3 1 3 1 11 5 1 1. % 40.0 13.3 6.7 7.6 4.8 2.9 2.9 1.0 2.9 1.0 10.5 4.8 1.0 1.0. 26.

(29) ④. 平成26年度短期入所受入れ実績（のべ人数）人数 0 10～50 50～100 100～ 200～ 300～ 400～ 500～ 600～ 700～ 800～ 900～ 1000～ 2000～ 6000～. ⑤. 施設数 3 2 3 6 7 9 3 9 13 5 8 2 27 13 7 0 2 2. % 2.5 1.7 2.5 5.0 5.8 7.4 2.5 7.4 10.7 4.1 6.6 1.7 22.3 10.7 5.8 0.0 1.7 1.7. 平成26年度超重症児受入れ実績（のべ人数）人数 0 ～10 10～50 50～100 100～ 200～ 300～ 500～ 800～ 900～. ⑦. 2.5 13.1 8.2 23.8 11.5 13.1 4.1 3.3 4.1 1.6 1.6 3.3 4.9 4.1 0.8. 平成26年度短期入所受入れ実績（のべ日数）日数 0 10～50 50～100 100～ 200～ 300～ 400～ 500～ 600～ 700～ 800～ 900～ 1000～ 2000～ 3000～ 4000～ 6000～ 7000～. ⑥. 施設数 3 16 10 29 14 16 5 4 5 2 2 4 6 5 1. 施設数 28 20 25 19 13 3 1 1 1 1. % 25.0 17.9 22.3 17.0 11.6 2.7 0.9 0.9 0.9 0.9. 平成26年度超重症児の受入れ実績（のべ日数）日数 0 ～10 10～50 50～100 100～ 200～ 300～ 400～ 500～ 600～７00～ 800～ 900～ 1000～. 施設数 28 4 12 11 17 10 6 6 3 3 0 3 4 5. % 26.2 3.7 11.2 10.3 15.9 9.3 5.6 5.6 2.8 2.8 0.0 2.8 3.7 4.7. 27.

(30) ⑧. 平成26年度呼吸器装着患者受入れ実績（のべ人数）人数 0 ～10 ～50 50～100 100～ 200～ 400～ 1000～. ⑨. % 33.6 18.1 19.8 12.9 11.2 2.6 0.9 0.9. 平成26年度呼吸器装着患者受入れ実績（のべ日数）日数 0 ～10 10～50 50～100 100～ 200～ 300～ 400～ 500～ 600～７00～ 900～ 1000～. 38. 施設数 39 21 23 15 13 3 1 1. 施設数 40 1 14 11 16 9 6 3 2 1 2 4 7. % 34.5 0.9 12.1 9.5 13.8 7.8 5.2 2.6 1.7 0.9 1.7 3.4 6.0. 短期入所受入れにあたって、病棟や病床運用について問題点や課題があれば記入して下さい。別紙. 39. 短期入所の受入れにあたって、病棟や病床運用について、取組み、工夫などがありましたら記入して下さい。別紙. 40. 貴施設の今後の短期入所への取り組みについてうかがいます。 ① ② ③ ④ ⑤. 41. 今後超重症児を含めて受入れを増やす方向である現状維持超重症児を含めた医療度の高い患者の受入れは減らす、中止の方向短期入所を取りやめる方向わからない. 施設数 27 85 0 0 10. 今後、短期入所に関わることで、調査を希望する内容や項目などがありましたら記載して下さい。別紙. 28. ％ 22.1 70.0 0.0 0.0 8.2.

(31) 6. 短期入所を受入れていない施設におたずねします。短期入所を受入れていない理由をお答え下さい（複数回答可）。. ⑥. その他（具体的に）. 1. 当園独自に可能な範囲で利用者のニーズに対応している。. 2. 以前、40床中1床を短期入所として実施していた。月平均が長期短期含めて40床のところ40.5床の利用となり、保健所より指摘を受けた。短期利用のニーズに応えての結果であったが、他に働きかけを行うも40床を超えての利用はできないとの返答であった。そのことから、短期入所を実施していない。. 3. 昨年４月に開所し５月より通常の入所を開始した施設です。本年８月より短期入所の認可を得ましたが、９月１日現在準備中でまだ実際の利用者はいません。. 4. 障害者総合支援法に基づく短期入所事業を行っているが、ここ数年満床が続いているため受入れていない。. 5. 満床状態が続いており、受入れることが出来ない。（現在、移転計画中にて増床受入れ体制を準備予定）. 9 10. 看護体制についておたずねします。施設では、短期入所の受入れのために、看護体制の変更や増員などを行っていますか。「はい」と答えた施設におたずねします。配置の内容を、「空床型」「併設型」「単独型」に応じてお答え下さい。. 1. 「空床型」現場のマンパワー状況により、時間外勤務を依頼したり、他部署より応援体制をとる場合もあります。. 2. 「併設型」基準より多めに看護師を配置している。. 3. 「併設型」4床に対して、短期入所係を看護師1名支援員1名を配置している。. 4. 空床型居室の移動をしている. 5. 空床型：人工呼吸器を装着している利用者の受け入れ時に夜勤1名増やす. 6. 空床型の短期入所だが、あらかじめ短期入所用のベッドを各病棟に確保していて、それに準じた看護師を配置している. 7. 全て空床型である。短期入所3床の2階病棟は、フロアー全体で対応。17床の病棟は入所を短期入所のエリアを分け、入所と短期入所の職員配置を分けている（一部協働の業務あり）. 8. 配置内容：→空床型基本的には看護体制の変更や増員は行っていないが、種々のケースにより、増員を行っている。直近3年の内、1回のみ看護師を遅出業務として1 名増員（20:30迄）した実績がある. 9. 併殺型：短期入所用に2名の看護師を加配している. 10. 併設型：毎月、「病棟利用者数」から「直接処遇職員必要数」を求め（肢体不自由児には1:2、重心・短期入所に1:1配置）、実際の職員数を照合し、不足する場合は臨時職員として雇用するなどの措置を取っている. 11. 併設型の短期入所サービスを提供している（10床を限度として実施）. 12. 医療的重症度の高い方をお受けする場合、看護師の増員や特殊勤務体制で対応している。例）日勤は通常9：00～18：00だが、夜間の人員確保のため 11：00～20：00、14：00～23：00等の勤務時間で職員を配置している。. 13. 空所型：利用者の様子に応じて勤務調整を行う場合あり。. 14. 空床型入所日に、看護師の勤務を１名増員し、受け入れを行っている。. 15. 空床型：重症心身障害病棟が平成27年4月より、看護体制7:1を配置している。. 16. 空床型と併設型介護比率に1.5人プラスしています。. 17. 受入れる利用者の状態に合わせて、職員の勤務調整等をして受入れしています。（夜勤の職員数を増やすなどして対応しています）. 18. 短期入所は、併設型であることもあり、人員につては長期入所（110床）と併せた１２０床を基に配置している。. 19. 併設型１０：１に割合で看護師の定数を増やした. 20. 併設型短期入所専従の介護補助者を配置。. 21. 併設型夜勤体制は1名利用までは2名体制で対応出来るが、2名利用になると準夜帯を3名で勤務. 22. 併設型：利用者の医療的ケアの内容によって、夜間勤務者の増員・変則勤務（遅出、早出）を組んでいる。. 23. 併設型：今後超重症児を受け入れるため現在準備中、看護師増員中. 24. 空床型で、医療ケアが多い人や動く重心の方で常時目が離せない人の受け入れ時は、看護師の夜勤増員を行った。. 29.