Pflegegeld 244 Euro 458 Euro 728 Euro 728 Euro
Pflegesachleistung 468 Euro 1.144 Euro 1.612 Euro 1.995 Euro Tages- / Nachtpflege 468 Euro 1.144 Euro 1.612 Euro 1.995 Euro 2012
年2012
年以前４ ＬＷＬ（Landschaftverband Westfaren-Lippe）（ヴェストファーレン＝リッペ自治体 連合）の実態
ドイツに 16 ある連邦州の一つであるノルトライン＝ヴェストファーレン州（州都デュッ セドルフ）の東半分がヴェストファーレン＝リッペ地方であり、地域内には、18 の郡と９ の市がある。人口は約 830 万人（2009 年時点）。LWL は、地域内の郡と市が、福祉、教育等 の行政運営を共同で行うために 1953 年に設立した自治体連合体（公法人）であり、障害者 支援給付支給のほか、病院、学校、博物館の運営等を行っている。
（１）ＬＷＬの目標
①「障害者にとってのバリアを取り除き、自立生活及び生活能力・就労能力の向上を支援 する」ということが掲げられ、特に、「住まいと就労」に重点を置くという考え方が明記さ れている。
② 障害者数がドイツ全体で毎年約 29,000 名増加しているという事実。その要因として、
生活水準の改善、医療の進歩。平均寿命の伸長が挙げられ、障害者の多くが年金受給年齢 まで生きられるようになっていることが述べられ、加えて、重度の障害を持って生まれて きた子の多くが最初の危険な一年間を生き延びられるようになってきたことが指摘されて いる。
③ 障害者の数については、1990 年代半ばまでは特別の変化は見られなかったが、それ以降 状況が変わっており、ノルトライン＝ヴェストファーレン州では、専門家による特別支援 教育が必要な児童数の推計（1996 年時点）と実際の児童数の推計（1996 年時点）と実際の 児童数の推移に大きな乖離が生じ、2008 年時点では、実際の数は予測数を 42％上回ったこ とが記載されている。（図１）
図１
④ 特別支援教育を必要とする児童からの申請に応じきれず、通常のクラスで合同の授業を 受ける児童が増えていること（喜ばしいことであるがというコメント付きで）がデータで 示されている。（図２）
（２）住まい
① LWL が障害者の住宅での生活を支援することに力を入れている考え方が示されるととも に、集中的な支援が必要でそれを希望する障害者にはグループでの居住の選択肢を用意し ている。
現在なお 20,000 人以上の障害者が施設で生活しているが、既に関係者との間で 1,000 人 分の入所数の減について契約を締結しており、今後さらに、在宅支援に切り替えていく方 針である。
※資料に出てくる「stationaer」（本稿では「入所」と表現している）には、福祉施設の ほか、病院への入院も含まれているものと考えられる。一方、グループでの居住（わが国 で言えば、グループホームに相当するものと考えられる）は、在宅支援に含まれているの ではないかと推測される。
2003 年から 2012 年にかけての在宅生活障害者（人口千人対）の推移が示されており、2003 年と比較すると、2010 年、2012 年は大幅に在宅生活障害者が増えていることが見てとれる。
（図３）
図２
ヴェストファーレン＝リッペ地方における障害者に係る在宅給付と入所給付の受給権者 の推移が示されているが、在宅の方が最近９年間で大幅に伸びている一方、入所の方はほ ぼ横ばいで推移していることが見てとれる。（図４）
図３
図４
（３）ＬＷＬの予算
LWL の 2013 年の全体予算が 28.1 億ユーロ（※日本円で約３千８百億円）、そのうち 88％
が福祉関係であり、障害者に対する統合支援給付だけで総予算の３分の２を超えていると いう説明があり、図では統合支援給付の内訳が示されている。入所給付が 53％、就労支援 給付が 27％、在宅給付が 14％となっている。（図５）
今後とも LWL の統合給付支出の増は避けられないという見通しが図とともに示され、入 所給付が最近 15 年間でほぼ横ばい、在宅給付の伸びが大きく、就労支援給付も着実に伸び ていることが示されている。（図６,７）
図５
図６
在宅給付と入所給付の比率が示されているが、在宅給付の比重が高まってきており、2012 年には入所給付を上回った。
本文では、一人当たりの入所給付は平均して在宅給付の５倍になっているということが 指摘され、コスト面でも在宅給付の方に優位性があるという見解が示されている。（図８）
図７
図８
在宅重症心身障害児者の実態と支援の課題
～主として重症心身障害日中活動支援の立場から～
末光 茂 （社会福祉法人旭川荘 理事長，
川崎医療福祉大学 特任教授）
＜資料＞
在宅支援の一環として、重症心身障害児者の日中活動の実態を参考資料として添付する。
重症心身障害児者の地域生活を安心・安全で充実したものにする為には、家族支援とと もに日中活動の場の確保、短期入所とくに医療ニードの高い超・準超重症児の緊急時対応、
地域生活ホームの整備などトータルな対策が不可欠である。
重症心身障害日中活動支援の立場から、在宅重症児者の実態と制度改革への提言を以下 に紹介する。
「障害者総合支援法」の３年後見直しに向けた協議会への要望と、平成 27 年６月 15 日 開催の第 65 回社会保障審議会障害者部会での口頭説明に加え、関連の図表も添付した。
在宅支援の実態を把握する一助になれば幸いである。
【資料１】
平成
27
年 6月 3日「障害福祉サービスの在り方等について（論点の整理（案））」に関する意見
全国重症心身障害日中活動支援協議会 会 長 末 光 茂
論点Ⅰ．常時介護を要する障害者等に対する支援について
(1) 重症児者への日中活動支援は原則１対１
（児童発達支援における定員区分による報酬の逓減制度の更なる見直し）
身体障害のない重度知的障害者や重度身体障害者と比較して、必要最低限の基本的なケ アの量が大きく異なります。
○ 全身性障害・嚥下障害等への対応
・新たなケアが始まるとき又は終わるとき、車いすの乗降、入浴介助など、多くの支援
場面で介助者
2
人による支援が必要。・体幹の変形・拘縮、強度の筋緊張など、一人ひとりの個別性や障害特性に応じたきめ
細かい配慮と、熟練したケア技術や医療的知識が必要。
・水分補給や食事介助に多くの時間を要する。（１人あたり
30
分以上）・障害の状況によっては、看護職員による胃瘻等の医療的ケアが必要。
○ 医療的ケアへの対応
・濃厚な医療的ケアを要する「超重症児」の利用は年々増加している。
・看護職員の配置は定員
20
名以下の事業所で平均3
名。（「超重症児」等を受け入れている事業所は
4
名以上）○ リハビリテーションへの対応
・「超重症児」は理学療法的アプローチと感覚入力が主体。
・医療度が軽くなるにつれ、作業療法と遊戯療法が増加。
・ニーズ及び必要性が高いにもかかわらず、制度・報酬上の裏付けが十分ではないため
に、対応できる事業所は極めて少数。
重症児者への日中活動における支援は見守りや待機ではなく、常に直接的なケアです。
平成
27
年度報酬改定において児童発達支援の定員６～９名の報酬が見直され、一定の改善 を見ることができましたが、定員5
名と10
名以上とでは報酬がおよそ半減します。生活介護との整合性にも配慮しつつ、重症児者の日中活動支援の人員基準と、定員区分による報 酬の逓減制度の更なる見直しが必要と考えます。
(2) 24 時間の医療的ケアの保障は福祉制度見直しの大きな柱の一つ
○ 通院や訪問看護ではなく、日常的な居住支援、日中活動支援及び移動支援の場で、いかに して医療的ケアを保障していくかが、常時医療を要する重症児者にとって重要。
○ 医療的ケアに対応した短期入所事業所の量的拡大のための建物整備、報酬単価及び公的 補助制度の充実。
(3) 重症児者の地域生活支援システムの構築
本人及び家族が望まない長期入所を予防するためには、各種在宅支援サービスの一層の拡充 に加えて、重症児者のための地域生活支援システムを構築する必要があると考えます。
○ 重症児者本人及び家族と福祉・医療・教育等を結び、重症児者の在宅地域生活を支える
「重症児者支援センターの設置」並びに「重症児者コーディネーターの養成と配置」に 向けた取り組みの推進。（後者は、この１年で大きく前進しつつあり感謝）
論点Ⅱ．障害者等の移動の支援について
○ 医療的ケアに対応した移動支援事業所は極めて少数であり、「超重症児」及びその家族 の行動半径は狭められている。
○ 日中活動支援と短期入所の事業所間の送迎は、個別送迎であることから、少なくとも日 中活動ではなく短期入所の送迎加算の報酬単価を適用していただきたい。
○ 福祉タクシー以外の公共交通機関の利用が困難な重症児者にとって、必要な支援が途切 れることのないよう、その特殊性に応じた移動支援の改善が必要。
（リフト付き福祉車両の購入、車いすの乗降介助、看護・介護職員の添乗等の評価）
論点Ⅳ． 「障害支援区分」の認定を含めた支給決定の在り方について
○ 現在の障害支援区分を中心に据えた給付制度では、障害支援区分が同じであれば同一の 報酬であり、障害の状況により必要とされる支援の質と量が適切に反映されていない。
（支援区分６の重度身体障害者と同じレベルにとどまる）
○ ドイツの介護保険での４区分に加えた