IRUCAA@TDC : 口腔扁平上皮癌周囲に広がる上皮性異形成に対する切除範囲の決定法

Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College,

Available from http://ir.tdc.ac.jp/

Title

口腔扁平上皮癌周囲に広がる上皮性異形成に対する切除

範囲の決定法

Author(s)

野村, 武史; 柴原, 孝彦

Journal

歯科学報, 114(6): 586-593

URL

http://hdl.handle.net/10130/3508

Right

抄録：早期の口腔扁平上皮癌周囲に広がる上皮性異

形成を肉眼で判断するのは難しい場合があり，時と

して取り残しによる二次性癌が問題となる。Slaugh-ter は１９５３年に癌周囲に広がる上皮性異形成から生

じた二次性癌を field cancerization という概念で述

べている。我々の教室は，１９９７年以来ヨード生体染

色法により上皮性異形成の範囲を描出し切除範囲を

決定し，その有用性を検討してきた。その結果周囲

に広がる種々の上皮性異形成は，ヨード不染部とし

て描出されることが明らかとなった。さらに最近で

は，ヨード生体染色法に加え，蛍光口腔粘膜診断機

器 VELscope

Ⓡ

_{を用いた蛍光照射法を併用して治療}

成績の向上に努めている。本機器は口腔扁平上皮癌

あるいは上皮性異形成に対して蛍光可視化の消失と

して描出される。この部位は病理学的に様々な程度

の異形性を示し，Ki-６７や p５３陽性細胞が高発現に

認められた。このことから，本機器は新たな口腔癌

の診断ツールとして有用である可能性が示唆され

た。

１．緒 言

口腔扁平上皮癌は世界で年間に約２７万４千人が罹

患し，約１４万５千人の死亡数が確認されており，国

際的に重要な疾患の一つであると言われている

１）

。

日本における患者数は２００５年の統計では約６，

９００件

と報告されている

２）

。さらに我が国では，超高齢社

会に伴い，今後患者数はさらに増加すると予想され

ている

３）

。従来より早期口腔癌の治療は外科療法が

主体とされているが，切除後の再発が問題となる。

早期口腔癌を切除する際，その周囲に広がる上皮性

異形成と正常粘膜上皮との境界を肉眼で判断するの

は困難な場合が多い。このため腫瘍切除時に上皮性

異形成が認められる組織を取り残し，しばしば局所

再発または二次性癌が発生することが知られてい

る。このことは癌周囲に広がる上皮性異形成は，悪

性転化に関わる何らかの遺伝学的変化が蓄積した状

態にあると推測される

４）

_{。本研究では，早期口腔癌}

の新たな診断法や治療法を確立することを目的に，

早期口腔扁平上皮癌周囲に広がる上皮性異形成に対

して病理組織学的および免疫組織化学的検討を行っ

た。さらに腫瘍切除において，切除マージンを決定

する際に有効とされる２つの手法について新たな研

究成果とともに紹介する。

２．口腔扁平上皮癌周囲に広がる上皮性異形成

（Slaughter の概念）

Slaughter は１９５３年に口腔扁平上皮癌周囲に広が

る粘膜上皮の病理組織学的検索を行った結果，その

多くは上皮性異形成であり，これが二次性癌の発症

と深くかかわると結論づけ，field cancerization の

キーワード：口腔扁平上皮癌，上皮性異形成，切除範囲， ヨード生体染色，蛍光可視装置 １）_{東京歯科大学口腔がんセンター} ２）_{東京歯科大学口腔外科学講座} （２０１４年８月２６日受付） （２０１４年９月３０日受理） 別刷請求先：〒２７２‐８５１３ 千葉県市川市菅野５−１１−１３ 東京歯科大学口腔がんセンター 野村武史

本論文は，Detection of field alterations using useful tools for oral squamous cell carcinoma．Japanese Dental Science Review. Volume ４９, Issue ３, August ２０１３, Pages １０６− １１５に掲載された論文を和文により二次出版したものであ る。

二次出版

口腔扁平上皮癌周囲に広がる上皮性異形成に対する

切除範囲の決定法

野村武史

１）

柴原孝彦

２） ５８６ ― ５４ ―

概念として報告した

５）

。これは口腔扁平上皮癌とい

う疾患を厳密に制御するうえで極めて重要な概念で

ある。field cancerization の概念をまとめると以下

のように説明できる（図１）；

ａ．口腔扁平上皮癌は多中心性に遺伝学的変異をき

たした様々な部位の口腔粘膜から発症する。

ｂ．腫瘍の周囲は正常と隔たる異常な状態の粘膜上

皮によって囲まれている。

ｃ．口腔癌は複数の独立した遺伝学的変化をきたし

た組織の集合体であり，これが一つの病変として

表現される。

ｄ．癌周囲の異常組織の取り残しは二次性癌を生じ

る可能性がある。

遺伝学的変異により正常な細胞から癌細胞に変化

することはよく知られており，これを多段階発癌と

いう（図２）。Slaughter が提唱する口腔発癌におけ

る多段階は次のように考えられている。上皮性異形

成については，WHO は，軽度上皮性異形成と中等

度上皮性異形成を Low-grade dysplasia，高度上皮

性異形成と上皮内癌を High-grade dysplasia と分類

している

６）

。また Braakhuis らは，これら上皮性異

形成について３p と９p 領域における対立遺伝子の

異常を伴うことにより悪性転化に寄与すると報告し

た。また１７p 領域の欠失は発癌リスクをさらに高め

ると述べている

７）

。このように現在では分子生物学

的手法により，field cancerization がこれら対立遺

伝子の欠失の蓄積によるものであると説明すること

ができる。また，遺伝的変異を認める上皮性異形成

は，明らかに生物学的な悪性転化能を有し，臨床的

に重要な意義を持つことも明らかとなった

４，７−１１）

。以

上のことから，口腔扁平上皮癌の周囲に広がる種々

の上皮性異形成は腫瘍とともに切除域に含める必要

があると結論できる。しかしこれらのメカニズムに

ついては不明な点も多く，今後治療成績の向上から

も早期口腔扁平上皮癌に対して，切除マージンの設

定法を確立するためのエビデンスを構築する必要が

ある。

３．ヨード生体染色による上皮性異形成の描出

Slaughter の概念（field cancerization）では，早期

口腔扁平上皮癌の周囲に広がる上皮性異形成は切除

すべきであると述べている。１９９７年以降，われわれ

は早期口腔癌患者に対し従来の肉眼のみによる切除

マージンの決定を廃し，ヨード生体染色を併用した

病変の描出法を行っている。粘膜病変に対するヨー

ド生体染色法の応用は，Schiller によって子宮頸が

ん患者に用いたのが最初である

１２）

。これ以降，ヨー

ド生体染色は，主として上部消化管に応用されてい

る

１３−１５）

。Epstein らの報告によると，口腔前癌病変

と早期口腔癌の患者にヨード生体染色を行った結

果，感度が９２．

５％，特異度が６３．

２％と報告した

１６）

。

ヨードはグリコーゲンが欠乏している前癌病変に対

し，呈色反応を示さないことから不染部となり描出

される

１７）

。Kurita らは口腔の悪性病変及び前癌病変

の描出にヨード生体染色は有用で あ る と 報 告 し

た

１８）

。

１）ヨード生体染色未施行群とヨード生体染色施行

群との比較

１９）

１９８２年以降われわれの施設では，口腔癌の切除範

囲は臨床的腫瘍断端から１０mm 外側を切除マージン

と設定してきた（図３）。その後１９９７年以降は，切除

範囲決定のために３％のヨード生体染色法を併用し

ている。さらに２０１０年以降では，早期表在癌におけ

る上皮性異形性を含めた切除範囲の設定に，蛍光口

腔粘膜診断機器 VELscope

Ⓡ

とヨード生体染色法を

図１ Field cancerization の概念（Slaughter，１９５３）

図２ 口腔癌における多段階発癌 （Slaughter の概念，１９５３）

歯科学報 Vol．１１４，No．６（２０１４） ５８７

併用している。ヨード生体染色を施行した場合，

ヨード不染部より５mm 外周を切除マージンに設定

している（図４）。本研究ではヨード生体染色により

設定した切除マージンが有用であるか後ろ向きに調

査した。調査方法として，１９８７年から２００６年の間

に東京歯科大学口腔外科を受診し，T１あるいは

early T２と診断された１０２例の早期口腔扁平上皮癌

患者を対象とした。そして対象を次の２つのグルー

プに分類した。グループ１；ヨード生体染色を開始

する以前の群で１９８７年１月から１９９６年１２月に治療を

おこない，従来の切除法で治療をおこなったヨード

染色未施行群４１例，グループ２；ヨード生体染色を

併用して切除を開始した１９９７年１月から２００７年１２月

までに治療をおこなったヨード染色施行群６１例，こ

の２群間における病理学的検討と臨床的予後につい

て比較検討した。まず２群間における再発率を比較

すると，グループ１の１７．

１％に比べ，ヨード生体染

色を施行したグループ２は４．

９％と有意に減少した

（図５A）。次に，切除マージンの病理組織学的所見

では，グループ１の上皮異形成陽性率２６．

８％と比

べ，グループ２は８．

２％と有意に減少していた（図５

B）。さらにグループ１では腫瘍断端陽性例が２例

４．

９％に認められた。以上の結果より，早期口腔扁

平上皮癌における切除マージンの設定にヨード生体

染色は有用であると結論された。

４．蛍光可視光装置 VELscope

Ⓡ

_を用いた

早期口腔扁平上皮癌の同定法に関する研究

近年 Pierre らは，蛍光可視光による粘膜の反射光

の差異を利用した口腔粘膜疾患診断機器VELscope

Ⓡ

（DenMat 社）を開発した

２０）

。この簡易で小型の装置

は，コラーゲンマトリックスやフラビンアデニンジ

ヌクレオチド（FAD）を発光させる狭帯域の青色光

（４００−４６０nm）を照射することにより，病変を描出

することができる（図６）。また正常粘膜は，選択

フィルタ式接眼レンズによって反射光により薄い緑

色として観察ことができる。これを蛍光可視化保持

（FVR）と呼ぶ。一方，上皮性異形成の組織では，コ

ラーゲンマトリックスの破壊と FAD の減少により

青色光が反射せず，吸収し暗色となる。この暗色部

を蛍光可視化の消失（FVL）と呼ぶ。酸化 FAD は重

要な蛍光色素分子であり細胞代謝の指標である。上

皮性異形成の程度が亢進するにつれ FAD が減少す

るため，発光強度の低下を認める。我々は２０１０年か

ら，本機器の悪性病変描出能を利用し，腫瘍周囲に

広がる上皮性異形成を同定し，切縁マージンの決定

に用いている。さらに我々は，VELscope

Ⓡ

の検出精

度および描出部の悪性化能を評価するために FVL

とヨード不染部の病理組織学的検討を行った。

１）FVL とヨード不染部の比較研究

蛍光可視光装置 VELscope

Ⓡ

の有用性を明らかに

するため，従来より口腔悪性病変の描出に利用して

いるヨード不染部に対する FVL との比較を臨床的

に検討した。対象は東京歯科大学千葉病院口腔外科

を受診し，外科的切除を施行した T１から earlyT２

図３ 私たちの施設における早期口腔扁平上皮癌における 切除マージン決定法の歴史 図４ T２早期舌癌症例に対する舌部分切除術 ヨード生体染色法を行い，ヨード不染部より５mm 外側を切除マージンに設定して切除した。 ５８８ 野村，他：口腔扁平上皮癌における切除範囲の決定法 ― ５６ ―

の口腔扁平上皮癌患者３１名である。本研究は倫理的

承認を経て同意書作成に基づき遂行した（承認番号

３２４）。方法は切除前にヨード不染部を参考にした病

変のサイズを計測し，その後 FVL の範囲を計測し，

切除範囲のアウトラインを決定した。そして切除

後，それぞれの描出部の断端を病理組織学的に比

較検討した。結果は，FVL を示した全ての領域で

種々の上皮性異形成を認めた（図７）。また FVL が

描出された組織範囲内に正常な粘膜上皮はみられな

かった。またヨード不染部との上皮性異形成の程度

の比較では，FVL が軽度２８．

６％，中等度６１．

９％，

高度９．

５％に対し，ヨード不染部が軽度３５．

３％，中

等度５８．

８％，重度５．

９％と同等の比率であった。さ

らに FVL とヨード不染部の描出率を比較した結

果，FVL が３１例中２７例（８７．

１％）であるのに 対 し，

ヨード不染部が２２例（７１．

０％）と VELscope

Ⓡ

_の描出

能が優れている結果となった（表１）。以上の結果よ

り，VELscope

Ⓡ

を 用 い た T１∼earlyT２の 早 期 表

在性癌に対する切除範囲の決定は，ヨード生体染色

法を用いた場合と比較して十分に有用であると考え

られた。

２）FVL における Ki-６７および p５３遺伝子の発現

FVL として描出された領域の悪性病変としての

潜在性を解明するため，本機器を用いて切除した症

例について，Ki-６７抗体および p５３抗体を用いた免

疫組織化学的検索を行った。通常切除マージンは

FVL を示す範囲から５mm 外周に設定しているた

め，切除後 FVL で描出した断端部をメスにてカッ

ティングラインを作成し，パラフィン包埋した。そ

して免疫組織化学的染色後，カッティングラインの

内外側，すなわち FVL と FVR での染色態度を比

図５Ａ 原発部の再発の発生頻度 Ｂ 切除断端の病理組織学的所見 グループ１：ヨード染色未施行群 （１９８７年１月から１９９６年１２月） グループ２：ヨード染色施行群 （１９９７年１月から２００７年１２月） （文献１９） より引用） 図６ 蛍光可視光装置 VELscopeⓇ 異常組織は自己発光が低下し暗色になる。この暗色の部位を蛍光可視化の消失（fluores-cence visualization loss, FVL）という。

歯科学報 Vol．１１４，No．６（２０１４） ５８９

較した。用いた抗体は，抗 Ki６７抗体と抗 p５３抗体

である。検索結果を図８と９に示す。口腔扁平上皮

癌周囲に広がる上皮性異形成は FVL として描記さ

れ，この範囲内の上皮は Ki-６７と p５３が上皮の下方

１／３まで強く発現しているのが観察された。それと

比較し，切除縁の外側の上皮細胞において Ki-６７と

p５３の発現は基底細胞層のみであった。このことか

ら FVL で描出された上皮は悪性化能が高い可能性

があり，本機器による切除の妥当性を分子生物学的

に示すことができるものと考えられた。

５．考 察

早期口腔扁平上皮癌の周囲に広がる種々の程度の

上皮性異形成は，肉眼では領域の把握が困難で一見

正常口腔粘膜に見える病変が存在する。そして切除

マージンを小さく設定してしまった場合は，この部

に取り残しをきたすため，局所再発のリスクが増大

する。一方大きく切除すると機能的にも審美的にも

障害を残すことになる。２０１２年に NCCN ガイドラ

インは口腔癌に対する標準治療を発表した

２１）

。その

報告によると，T１∼T２の口腔扁平上皮癌に対し

て十分な安全域をもって切除する場合，最低でも肉

眼的安全域の５mm 外側に求めるのが一般的である

としている。しかし，それでは口腔扁平上皮癌周囲

に広がる上皮性異形成を完全に取り除くことはでき

表１ 切除断端の異形成および描出能の比較 診 断 症例（n） FVL IU Low-grade dysplasia ２８ ２４ ２０ High-grade dysplasia ３ ３ ２ 上皮性異形成 ３１ ２７ ２２ 描出率（％） ８７．１ ７１．０ FVL：蛍光可視化の消失 IU ：ヨード不染部 図７ 蛍光可視化の消失部位とヨード不染部における切除断 端の病理組織像 FVL：蛍光可視化の消失 IU ：ヨード不染部 NS ：有意差なし 図８ FVL 領域における Ki-６７の発現 C：描出部位の断端（cutting による評価）

FVL：蛍光可視化の消失 fluorescence visualization loss FVR：蛍光可視化の保持 fluorescence visualization retention ５９０ 野村，他：口腔扁平上皮癌における切除範囲の決定法

ないとする報告もある

２２−２７）

。Kurita らはヨード不染

部より５mm 外側の正常組織を切除することで上皮

性異形成を含めて十分に取り除くことができると報

告している

１８）

。当教室においても，ヨード生体染色

法により切除マージンを決定することで，再発や二

次性癌の発生率が減少したことを報告している

２８）

。

Ki-６７は細胞増殖活性を診断するための重要なマー

カーである

２９−３２）

。また，p５３の発現異常は，口腔粘

膜組織の悪性化の潜在性を示すマーカーとして知ら

れている

２８，３３−３９）

。本研究では中等度および高度上皮

性異形成における Ki-６７と p５３の高発現が認められ

た。また口腔粘膜上皮において，ヨード不染部は変

異型 p５３遺伝子の過剰発現が認められ，早期口腔扁

平上皮癌周囲に広がる上皮性異形成は癌組織ととも

に切除する必要があることを示した。一方で，ヨー

ド生体染色で正常粘膜はヨード・グリコーゲン反応

の結果茶褐色に染色される。この際臨床的には，

ヨード溶液は１−５％に調整したルゴール液を用い

ると言われている

１６，１７，３８，３９）

。我々の施設では，３％

のヨード溶液を調整し使用している。このヨード生

体染色の欠点として，染色性に乏しい口腔粘膜の存

在を挙げている。Epstein らや Silverman は，歯肉

や口蓋のような角化傾向の強い扁平上皮や炎症性変

化を示す口腔粘膜では，ヨードの反応性が低く，描

出力に劣ると述べている

１６，１７）

。これに対し，我々が

現在併用している蛍光口腔粘膜診断機器VELscope

Ⓡ

では，基本的にあらゆる口腔粘膜に検索可能であ

り，ヨード生体染色の欠点を補っている。本機器は

種々の上皮性異形成に対する良好な描出力を示して

おり，ヨード生体染色法と比較し同等かそれ以上の

結果を示すことができた。さらに VELscope

Ⓡ

は，

ヨード生体染色法と比べ簡便で侵襲が少ないという

利点も有している。また本機器を用いた口腔癌病

変や前癌病変において，感度，特異度がそれぞれ

９８％，１００％であったと報告している論文もみられ

る

４０）

。Pierre らは，本機器は口腔癌のスクリーニン

グや切除範囲の決定に有効であると報告した

２０，４０）

。

その根拠として Chatherine らは，VELscope

Ⓡ

を用

いて切除した癌や前癌病変の組織に対し，３p，９

p，１７p における LOH 解析を行った結果，FVL 領

域でのそれぞれの LOH の発現が有意に高かったと

報告した

４０）

。しかしその一方で，蛍光口腔粘膜診断

機器についていくつかの議論もある。Awan らは本

機器を用いて上皮性異形成と良性病変の鑑別を試み

たところ，感度が８４％であったものの，特異度につ

いては１５％と低く，早期診断に用いるためには疑

陽性の診断に注意しなければならないと述べてい

る

４１）

。さらに蛍光口腔粘膜診断機器は，コラーゲン

や FAD の吸収波長に調整した検査機器であり，

ヨード生体染色法とは全く異なる機序であるため，

図９ FVL 領域における p５３の発現 C：描出部位の断端（cutting による評価）

FVL：蛍光可視化の消失 fluorescence visualization loss FVR：蛍光可視化の保持 fluorescence visualization retention

歯科学報 Vol．１１４，No．６（２０１４） ５９１

ヨード不染部と異なった部位に生じた FVL につい

ては慎重に評価しなければならない。今後本機器に

よる上皮性異形成の描出の感度と使用方法の正当性

についてのエビデンスを確立し，臨床応用の妥当性

を高めるようデータの蓄積が必要であると考えてい

る。

本論文に関して，開示すべき利益相反状態はな

い。

謝 辞

VELscope を評価するにあたり，免疫組織化学的評価にご 協力いただいた国立がん研究センター 中央病院 病理科の森 泰昌先生に深謝いたします。本研究の一部は東京歯科大学学 長奨励研究の助成を受けた。 文 献

１）Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin D. GLOBOCAN ２００２. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base №５ Version ２．０ Lyon, France : IARC Press；２００４． ２）科学的根拠に基づく口腔癌診療ガイドライン２０１３年版 （日本口腔腫瘍学会 日本口腔外科学会編），金原出版，東 京，２０１３． ３）桐田忠昭，鄭 嚥，車谷典男，下岡尚史，上海道範昭， 岡本真澄，大儀和彦，山本一彦，山中康嗣，米増國雄，杉 村正仁：わが国の口腔癌の疫学的検討−その推移と将来予 測−．日口外会誌，４３⑶：１４０−１４７，１９９７．

４）Smith J, Rattay T, McConkey C, Helliwell T, Mehanna H. Biomarkers in dysplasia of the oral cavity : A system-atic review. Oral Oncology, ４５：６４７−６５３，２００５． ５）Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W. Field

can-cerization in oral stratified squamous epithelium. Cancer, ６：９６３−９６８，１９５３．

６）Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D. Pa-thology and Genetics of Head and Neck Tumours（WHO Classification of Tumours）. Lyon, France : IARC press； ２００５．

７）Braakhuis BJM, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, and Brakenhoff RH. A Genetic Explanation of Slaughter s Concept of Field Cancerization : Evidence and Clinical Implications. Can Res, ６３：１７２７−１７３０，２００３．

８）Ko L, Wu CL, Porter S, Scully C, Speight P, Read A, et al. Allelic Imbalance on Chromosome ３p in Oral Dys-plastic Lesions : An Early Event in Oral Carcinogenesis. Can Res, ５６：１２２８−１２３１，１９９６．

９）Partridge M, Pateromichelakis S, Phillips E, Emilion GG, A Hern RP, Langdon JD. A Case-Control Study Con-firms That Microsatellite Assay Can Identify Patients at Risk of Developing Oral Squamous Cell Carcinoma within a Field of Cancerization. Can Res, ６０：３８９３−３８９８，２０００． １０）Zhang L, Rosin MP. Loss of heterozygosity : a potential

tool in management of oral premalignant lesions?. J Oral Pathol Med, ３０：５１３−５２０，２００１．

１１）Rosin MP, Lam WM, Poh C, Le ND, Li RJ, Zeng T, et al. ３p１４ and ９p２１ Loss Is a Simple Tool for Predicting Second Oral Malignancy at Previously Treated Oral

Can-cer Sites. Can Res, ６２：６４４７−６４５０，２００２．

１２）Schller W. Early diagnosis of carcinoma of the cervix. Surg Gynecol Obstet, ５６：２１０−２２２，１９３３．

１３）Akasaka Y, Okuda J, Ida K, Torii S, Nishinno H, Ki-moto K. Vital staining of esophageal mucosa using endo-scopic spraying technique of Lugol s solution­for the aid of esophagoscopic diagnosis of the cancer. Gastroenterol Endosc, １８：８４−９２，１９７６．

１４）Kouzu T, Takahashi H, Onozawa K, Kuga K, Miyajima T, Hukao K, et al. Experiences on endoscopical esopha-geal staining. Prog Digest Endosc １９７５；６：４１−４４． １５）Miyazaki S, Kawahara K, Watanabe S, Hirata M, Iida

Y, Okita K, et al. Fundamental studies on Lugol staining method of esophageal carcinomas. Gastroenterol Endosc, ２３：５０３−５１３，１９８１．

１６）Epstein JB, Scully C, Spinelli JJ. Toluidine blue and Lugol s iodine application in the assessment of oral malig-nant disease and lesions at risk of malignancy. J Oral Pathol Med, ２１：１６０−１６３，１９９２．

１７）Silverman SJ, Barvosa J, Kearns G. Ultrastructural and histochemical localization of glycogen in human normal and hyperkeratotic oral epithelium. Arch Oral Biol, １６： ４２３−４３４，１９７１．

１８）Kurita H, Kurashina K. Vital staining with iodine solu-tion in delineating the border of oral dysplastic lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, ８１： ２７５−２８０，１９９６．

１９）野村武史，松原志津加，蘆 靖文，片倉 朗，高野伸夫， 柴原孝彦，瀬田修一：早期舌癌に対するヨード生体染色の 有用性について．日口腔科会誌，５７：２９７−３０２，２００８． ２０）Lane PM, Gilhuly T, Whitehead P, Zeng H, Poh CF,

Samson Ng, et al. Simple device for the direct visualiza-tion of oral-cavity tissue fluorescence. J Biomed Opt, １１： １−７，２００６．

２１）Pfister DG, Ang KK, Brizal DM, Cmelak AJ, Colevas AD, Dunphy F, et al. National Comprehensive Cancer Network（NCCN）clinical guidelines in oncology Head and Neck Principles of surgery. NCCN guidelines ver１. DOI : http : //www.nccn.org/index.asp．２０１２．

２２）Clark JR, Naranjo N, Franklin JH, Almeida J, Gullane PJ. Established prognostic variables in N0 oral carcinoma Otolaryngology. Head and Neck Surg, １３５：７４８−７５３， ２００６．

２３）Liu SA, Wong YK, Lin JC, Poon CK, Tung KC, Tsai YC. Impact of recurrence interval on survival of oral cavity squamous cell carcinoma patients after local relapse Oto-laryngology. Head and Neck Surg, １３６：１１２−１１８，２００７． ２４）García RG, Gías LN, Romero LR, Pérez JS, Rodríguez FJ. Local recurrences and second primary tumors from squamous cell carcinoma of the oral cavity a retrospec-tive analytic study of ５００ patients. HEAD & NECK, １０： １１６８−１１８０，２００９．

２５）Mücke T, a, Wagenpfeil S, Kesting MR, Hölzle F, Wolff FD. Recurrence interval affects survival after local re-lapse of oral cancer. Oral Oncol, ４５：６８７−６９１，２００９． ２６）Arduino PG, Surace A, Carbone M, Elia A, Massolini G,

Gandolfo S, et al. Outcome of oral dysplasia : a retrospec-tive hospital-based study of ２０７ patients with a long follow-up. J Oral Pathol Med, ３８：５４０−５４４，２００９． ２７）Huang TY, Hsu LP, Wenb YH, Huang TT, Chou YF,

Lee CF, et al. Predictors of locoregional recurrence in early stage oral cavity cancer with free surgical margins. ５９２ 野村，他：口腔扁平上皮癌における切除範囲の決定法

Oral Oncol, ４６：４９−５５，２０１０．

２８）Kuroiwa H, Yamashita Y, Takeda S, Miura K, Murata T, Kajiyama M. The expression of proliferating cell nuclear antigen（PCNA）and p５３ protein correlate with prognosis of patients with oral squamous cell carcinoma. Fukuoka Acta Med, ９０：６−１３，１９９９．

２９）Otsubo M. Immunohistochemical study of proliferating cell nuclear antigen（PCNA）in oral squamous cell carci-noma. J Kyusyu Dent Soc, ４９：１０８−１２０，１９９５． ３０）米本嘉憲，西嶋克巳，村田 勝，永井教之．口腔扁平上

皮癌にお け る p５３癌 抑 制 遺 伝 子 産 物 と 増 殖 細 胞 核 抗 原 （PCNA）の免疫組織化学的検討．日口外会誌，４１：７４６−

７５０，１９９５．

３１）Tsuji T, Sasaki K, Miura Y, Yamada K, Mori M, Shino-zaki F. Measurement of proliferating cell nuclear antigen （PCNA）and its clinical application in oral cancers. Int J

Oral Maxillofac Surg, ２１：３６９−３７２，１９９２．

３２）Girod SC, Krueger G, Pape HD. p５３ and Ki６７expression in preneoplastic and neoplastic lesions of the oral mucosa. Int J Oral Maxillofac Surg, ２２：２８５−２８８，１９９３． ３３）Nagai N, Yonemoto Y, Nishijima K, Inoue M, Nagatsuka

J. Immunohistochemical study of p５３ and Rb tumor sup-pressor gene products in oral squamous cell carcinoma and epithelial dysplasia. J Okayama Dent Soc, １５：１− ８，１９９６． ３４）西岡博人，上林豊彦，桐田忠昭，堀内敬介，中橋一裕， 堀内克啓，杉村正仁，松田博文，北堀吉映，日浅義雄．口 腔扁平上皮癌における p５３癌抑制遺伝子産物の免疫組織化 学的検索 PCNA 染色との比較および臨床病理学的関連性 について．日口外会誌，３９：２０１−２０６，１９９３．

３５）Nylander K, Nilsson P, Mehle C, Roos G. p５３ mutations, protein expression and cell proliferation in squamous cell carcinomas of the head and neck. Br J Cancer, ７１：８２６− ８３０，１９９５．

３６）Ohki K, Kumamoto H, Ichinohasama R, Suzuki M, Yamaguchi T, Echigo S, et al. Genetic analysis of DNA microsatellite loci in salivary gland tumours : comparison with immunohistochemical detection of hMSH２ and p５３ proteins. Int J Oral Maxillofac Surg, ３０：５３８−５４４，２００１． ３７）Tsuji T, Miura Y, Wen X, Li A, Kanekawa K, Sasaki K,

et al. The significance of PCNA and p５３ protein in some oral tumors. Int J Oral Maxillofac Surg, ２４：２２１−２２５， １９９５．

３８）Yokoo K, Noma H, Inoue T, Hashimoto S, Shimono M. Cell proliferation and tumour suppressor gene expression in iodine unstained area surrounding oral squamous cell carcinoma. Int. J. Oral Maxillofac. Surg, ３３：７５−８３， ２００４．

３９）McMahona J, Devine JC, McCaul JA, McLellan DR, Farrowa A. Use of Lugol s iodine in the resection of oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. British Jour-nal of Oral and Maxillofacial Surgery, ４８：８４−８７，２０１０． ４０）Poh CF, Zhang L, Anderson DW, Durham JS, Williams M, Priddy RW, et al. Fluorescence visualization detection of field alterations in tumor margins of oral cancer pa-tients Clin Cancer Res, １２：６７１６−６７２２，２００６．

４１）Awan KH, Morgan PR, Warnakulasuriya S. Evaluation of an autofluorescence based imaging system（VELscope™） in the detection of oral potentially malignant disorders and benign keratosis. Oral Oncol, ４７：２７４−２７７，２０１１． 歯科学報 Vol．１１４，No．６（２０１４） ５９３