次 入園申込並 施設型給付費 地域型保育給付費 係 支給認定 申請 市 支給認定 必要 税情報及 世帯情報 閲覧 こ 意
保護者署 高 梁 郎 ㊞
住 所
高梁市 松原通
電話番号 － －×××× 母携帯
－ －△△△△ 母勤務先 昼間連絡 こ 複数可
※
世帯 状況 ※申請児童本人 含 せ ※ 成 9 度 学校 学 記入 く さい
表面 高 梁 さく
111111111111
222222222222
タ ハシ シコ
祖母 Ｓ 日生
高 梁 良 子
家庭 状況 □ 親家庭 ☑左記以外
在宅障害児 者 無 無 氏 等級
日生 男 女 別 タ ハシ タ ウ
父 Ｓ 日生
高 梁 郎 タ ハシ ハナコ
母 Ｓ 日生
タ ハシ マツ
祖父 Ｓ 日生
高 梁 松 高 梁 花 子 タ ハシ イチ ウ
Ｈ 日生
高 梁 一 朗
会社員
男 女 別
高梁小学校 区
分
フ ナ 申請児童
続柄 生 日 性別
居 別 居 別
職業又 学校
及 学 等 個人番号 氏
男 女 別 様式第 号 第 条関係
記入例 幼稚園 保育園 認定こ 園 入園申込書
兼 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書 現況届
高梁市長 様
申請児童
フ ナ
生 日
成 9 4 日現在 齢 記入 性 別
現在 利用施設 園 氏
成 日生
歳 11 男 女
個人番号 高梁保育園 タ ハシ サ
123456789012
保育園等 保育園 認定こ 園 保育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業所内保育 いい 以下
成 日
会社員 幼稚園等 幼稚園 認定こ 園 教育部分 いい
○ 囲 場合 ～ 無 ○ 囲 場合 ～ 必要事項 記入 く さい
生活保護 適用 無 適用無 適用 成 日保護開始
男 女 別 自営業
日生 保護者
住所 連絡先
保育 希望 無 ※
保護者 労働又 疾病等 理由 保育園等 い 保育 利用 希望 場合 幼稚園等 併願 場合 含
無 幼稚園等 利用 希望 場合 保育園等 併願 場合 除く
男 女 別
男 女 別 自営業 生
計
一 世 帯 員
男 女 別
本 人 確 認 欄 番号
確認
身 確認
高 梁
申請児童 情報
利用 希望 期間 希望 施設 園 幼稚園 希望 方 希望理由 記入 必要あ せ
保育 利用 必要 理由等
市記入欄
裏面
記入 ここ
備 考
支給 入園 可否
可 否
否 理由
□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型
受付 日 成 日
認定 可否 認定者番号
可 否 否 理由
日認定 希望
利用時間等
利 用 曜 日
□そ 他
必要 理由 具体的 状況 わ願い書類 提出 又 記入
●●●●株式会社
～ 常勤 週 日
×××× 限会社
～ 常勤 週 日
曜日 金 曜日 母
利 用 時 間
時 分 時 分
※具体的 状況 わ 書類 提出 又 記入 願い
障害者手帳 情報 ア 情報 そ 他特記事項
無 無
成 日 成 日
施設 園 希望理由
第 希望 ○○保育園 希望理由 就労中 日中 保育 者 い い 第 希望 △△認定こ 園 希望理由 就労中 日中 保育 者 い い 第 希望 □□幼稚園 希望理由
※保護者 労働又 疾病等 理由 保育園等 い 保育 利用 希望 場合 記入 く さい
保育 利用 必要 理由
続柄
父
☑就労 □妊娠 出産 予定日 成 日
□疾病 障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □虐待やＤＶ そ □育児休業
□そ 他
☑就労 □妊娠 出産 予定日 成 日
□疾病 障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □虐待やＤＶ そ □育児休業 利用 希望 期間
無 身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳
利用 希望 施設 園
認定区分等
□ 号 □ 号 □ 号
□標 □短 支給 利用 期間
自 成 日
至 成 日
入園施設 事業者
本 人 確 認 欄 番号
確認
身 確認
