保護者署 ㊞
住 所
高梁市 電話番号
昼間連絡 こ 複数可
※
世帯 状況 ※申請児童本人 含 せ ※ 成 9 度 学校 学 記入 く さい
表面
無 氏 ： 等級 ：
様式第 号 第 条関係
幼稚園 保育園 認定こ も園 入園申込書
兼 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書 現況届
高梁市長 様
申請児童
フ ガナ
フ ガナ
成 日
氏
生 日 性別
保護者 住所 連絡先
保育園等 保育園 認定こ も園 保育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業所内保育 いい 以下 幼稚園等 幼稚園 認定こ も園 教育部分 いい
○ 囲 場合 ～ 無 ○ 囲 場合 ～ 必要事項 記入 く さい
保育 希望 無 ※
現在 利用施設 園
個人番号 次 入園申込並 施設型給付費 地域型保育給付費 係 支給認定 申請 市 支給認定 必要 税情報及 世帯情報 閲覧 こ 意
区 分
生 日
成 9 4 日現在 齢 記入
日生
男 女
個人番号
男 女 別 日生
申請児童 続柄
生活保護 適用 無
在宅障害児 者 無 家庭 状況
生 計
一 世 帯 員
男 女
男 女
男 女
日生 別
別
日生 別
日生 男 女
□ 親家庭 □左記以外
適用無 適用 成 日保護開始
男 女
成 日生
歳
性 別
男 女
職業又 学校 及 学 等 居 別
居 別
別
別
別
： 無 ：
保護者 労働又 疾病等 理由 保育園等 い 保育 利用 希望 場合 幼稚園等 併願 場合 含
幼稚園等 利用 希望 場合 保育園等 併願 場合 除く
日生
日生 氏
本 人 確 認 欄 番号
確認
身元 確認
申請児童 情報
利用 希望 期間 希望 施設 園 幼稚園 希望 方 希望理由 記入 必要あ せ
保育 利用 必要 理由等
市記入欄
裏面
□就学 □虐待やＤＶ そ □育児休業
□疾病 障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
入園施設 事業者
備 考
支給 利用 期間 支給 入園 可否
否 理由 可 否
□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型
自 ： 成 日
至 ： 成 日
認定 可否 認定者番号 認定区分等
可 否 日認定
否 理由 □ 号 □ 号 □ 号
□標 □短
※具体的 状況 わ 書類 提出 又 記入 願い
そ 他特記事項
記入 ここ
受付 日 成 日
利 用 曜 日 利 用 時 間
希望
利用時間等 曜日 曜日 時 分 時 分
□就労 □妊娠 出産 予定日： 成 日
□就学 □虐待やＤＶ そ □育児休業
□そ 他
□就労 □妊娠 出産 予定日： 成 日
□疾病 障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□そ 他
続柄 必要 理由
第 希望 希望理由
第 希望 希望理由
第 希望 希望理由
障害者手帳 情報 ア ギ 情報
無 身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳 無
無
施設 園 希望理由
利用 希望 期間
利用 希望 施設 園
※保護者 労働又 疾病等 理由 保育園等 い 保育 利用 希望 場合 記入 く さい
保育 利用 必要 理由
具体的 状況 わ 書類 提出 又 記入 願い
成 日 成 日
本 人 確 認 欄 番号
確認
身元 確認
