様式第 号 第５条 第 条関係
戸市長 様
既 支給認定を受け い 場合 記入し さい
保育
利用を必要 す 理由等
保護者 労働又 疾病等 理由 保育所等 い 保育 利用を希望す 場合 記入し さい
□ 親家庭
障害者手帳等 無 申請す 子 もを除く 無 続柄
利用を希望す 期間 希望す 施設 事業者
※市記載欄
減額対象
世帯 人目 時就園 人目
経 新
父 戸市内 戸市外
成 度
成 日
男 女 生 日 性 別 個人番号 マイナンバ
障害者 手 帳 無
無
父 戸市内 戸市外 母 戸市内 戸市外
戸市 町 村
成 日現在 住所地
施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書
申請す 子 も
兼 保育所等 幼稚園等利用申込書
意書 児童台帳
住 所
次のとおり申請 申込 します
裏面④の事項について 同居者 含 同意のうえ
成
・ ・
ﾊﾟ ﾄ 等
母 戸市内 戸市外
却 理由 施設 事業所番号
入所施設 事業者 却 日
連絡先 電 番号
保護者氏 ㊞
ふ
氏
特別児童 手当受給 無
無 保護者
続柄
母 父
成 日現在 住所地
自 宅 携帯 子 続柄 携帯 子 続柄
認定者番号
□ 号
□ 号
□ 号
□標
□短
算定対象
父 母 他
※裏面も記入し
く
さい
第 希望利用を希望す 期間
施設 事業者 備 考
第 希望
成 日 成 日
利用を希望す 施設 事業者
※幼稚園等 い 内定済 あ も記入し く さい
入所承諾期間 ～
支 給 認 定 区 分 等
児童 続柄
～
認定日 認定者番号
支給認定期間 保育 希望
無
□就労 □妊娠 出産 □疾病 障害 □介護等 □災害復旧 □求職 □就学 職業訓練 □虐待 ＤＶ □育児休業 □ 他
保育 利用を必要 す 理由
当す □ チェック をい さい ※保育を希望し い場合 記載不要
家庭 状況
希望理由 無
保護者 労働又 疾病等 理由 保育所等 い 保育 利用を希望す 場合 ※ 幼稚園等 併願 場合を含
幼稚園等 認定子 も園 教育部分を含 利用を希望す 場合 ※ 保育所等 併願 場合を除く
□就労 □妊娠 出産 □疾病 障害 □介護等 □災害復旧 □求職 □就学 職業訓練 □虐待 ＤＶ □育児休業 □ 他
第 希望
入所日
母子 父子 障害 生保
う い 位
世帯
状況等
意事
※市記載欄
※施設記載欄 施設 事業者 を経由し 市町村 提出す 場合
男 女 男 女 児童
続柄
男 女 男 女 男 女
･
･
･
･
･
･
昭和・ 成
個人番号 マイナンバ
昭和・ 成
･
･
ア． 施設型給付費・地域型保育給付費 支給認定 必要 同一世帯者を含む税情報及び世帯情報 閲覧 イ． ア 情報 基 決定し 利用者負担額 い 特定教育・保育施設等 対し 提示す こ ウ． 施設型給付費・地域型保育給付費 保護者 代わ 利用す 施設・事業者 領す こ エ． 児童 健康状態 い 関係機関へ照会す こ
オ． 申請内容 事実 相違し 場合 支給認定を 消すこ あ こ
戸市 行う下記 こ 同意します
他
居 者
生活保護適用 無 適用 し 適用 成 日保護開始
男 女
職業 学校 等 性別
生 日
男 女 男 女 ふ
氏
昭和・ 成
保 護 者
齢
□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型
備 考
受付日 施設 事業者
施 設 区 分 □保育所 □幼稚園
□認定こ も園 □連 □幼＜□幼 □保＞ □保＜□保 □幼＞ □地＜□幼 □保＞ □地域型 □小 □家 □居 □事
給付区分
以 記入し い さい
昭和・ 成
･
･
昭和・ 成
･
･
昭和・ 成
･
･
昭和・ 成
･
･
様式第 号 第５条 第 条関係
戸市長 様
既 支給認定を受け い 場合 記入し さい
保育
利用を必要 す 理由等
保護者 労働又 疾病等 理由 保育所等 い 保育 利用を希望す 場合 記入し さい
□ 親家庭
障害者手帳等 無 申請す 子 もを除く 無 続柄
利用を希望す 期間 希望す 施設 事業者
※市記載欄
～
～ 母子 父子 障害 生保 世帯 人目 時就園 人目 入所承諾期間 入所日 入所施設 事業者 施設 事業所番号 却 日 却 理由
□ 号
□ 号
□ 号
□標
□短
父 母 他支給認定期間 減額対象 う い 位
※裏面も記入し
く
さい
経 新
認定日 認定者番号 支 給 認 定 区 分 等 算定対象
自宅
近い
第 希望
保育園
勤務地
近い
第 希望 家庭
状況 備 考
利用を希望す 期間 成 日 成 日
利用を希望す 施設 事業者
※幼稚園等 い 内定済 あ も記入し く さい
施設 事業者 希望理由
第 希望
保育園
児童 続柄
保育 利用を必要 す 理由
当す □ チェック をい さい ※保育を希望し い場合 記載不要
父
□就労□虐待 ＤＶ□妊娠 出産□育児休業□疾病 障害□ 他 □介護等 □災害復旧 □求職 □就学 職業訓練母
□就労□虐待 ＤＶ□妊娠 出産□育児休業□疾病 障害□ 他 □介護等 □災害復旧 □求職 □就学 職業訓練 認定者番号保育 希望 無
保護者 労働又 疾病等 理由 保育所等 い 保育 利用を希望す 場合 ※ 幼稚園等 併願 場合を含
無 幼稚園等 認定子 も園 教育部分を含 利用を希望す 場合 ※ 保育所等 併願 場合を除く
連絡先 電 番号
自 宅 携帯 子 続柄 携帯 子 続柄
父 母
住 所
戸市
岩
町 村-
ﾊﾟ ﾄ 等成 日現在 住所地 父 戸市内 戸市外 母 戸市内 戸市外 成 日現在 住所地 父 戸市内 戸市外
長男
成
男 女
無 無
27 ・ 1 ・ 1
母 戸市内 戸市外
成 度
施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書
兼 保育所等 幼稚園等利用申込書
意書 児童台帳
成 日
裏面④の事項について 同居者 含 同意のうえ
次のとおり申請 申込 します
保護者氏
戸
太 郎
㊞申請す 子 も
ふ
氏
保護者 続柄
生 日 性 別 障害者 手 帳 無
特別児童 手当受給 無
個人番号 マイナンバ
い う
戸
一 郎
1111 2222 3333
こ 点線 枠内 記入し い く さい
児童 保護者 状態 当 箇所 チェック レ点 をし く さい ※教育 認定こ も園 教育部分を含 幼稚園等 を希望す 場合 記入不要
当す 場合 □ チェック レ点 をし く さい
当す 場合 ○をし 申請す 子 も 続柄を記入し く さい
場合 障害者手帳等 コピ 添付 必要 す
教育 保育施設 利用を希望す 期間を記入し く さい
世帯
状況等
意事
※市記載欄
※施設記載欄 施設 事業者 を経由し 市町村 提出す 場合
戸小学校
●
生
戸
華
祖父
漁
業
戸
一男
戸
太郎
父
会社員
母
会社員
戸
花子
姉
□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型
□保育所 □幼稚園
□認定こ も園 □連 □幼＜□幼 □保＞ □保＜□保 □幼＞ □地＜□幼 □保＞ □地域型 □小 □家 □居 □事
備 考
受付日 施設 事業者
生活保護適用 無 適用 し 適用 成 日保護開始
戸市 行う下記 こ 同意します
ア． 施設型給付費・地域型保育給付費 支給認定 必要 同一世帯者を含む税情報及び世帯情報 閲覧 イ． ア 情報 基 決定し 利用者負担額 い 特定教育・保育施設等 対し 提示す こ ウ． 施設型給付費・地域型保育給付費 保護者 代わ 利用す 施設・事業者 領す こ エ． 児童 健康状態 い 関係機関へ照会す こ
オ． 申請内容 事実 相違し 場合 支給認定を 消すこ あ こ
以 記入し い さい
給付区分 施 設 区 分
昭和・ 成
男 女
･
･
昭和・ 成
男 女
･
･
･
･
い 昭和・ 成
63
男女
30 ･ 1 ･ 4
5555 5555 5555
昭和・ 成
男 女
･
･
保 護 者
う 昭和・ 成
33
男女
60 ･ 1 ･ 1
1111 1111 1111
他
居 者
昭和・ 成
10
男女
20 ･ 1 ･ 3
3333 3333 3333
こ 昭和・ 成
33
男女
60 ･ 1 ･ 2
2222 2222 2222
昭和・ 成
男 女 ふ
氏
児童 続柄
生 日 齢
