歳
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親 健康保険証 社保定 本人 扶養 国保 世帯主 そ 他 共済組合 本人 扶養 そ 他定
児童扶養手当 給定 定 定 定無定 生事由 定離婚定 定死別定 定未婚定 定そ 他定
障 い者 児 在宅 定手帳 定 定無定 ※ 当者を世帯状況欄 ☑し く さい
生活保護 日定保護開始定
施設 健康管理を円滑 進 母子保健情報 閲覧及 調査す こ つい 意します 本人
父 母
付者
保護者
納入義務者
印 保護者住所
父 ☎ - -
母 ☎ - -
フ ガナ 連絡先 日中連絡 やすい電 番号を記入
成 度
施設型給付費等支給認 申請書 兼
幼稚園入園申込書 児童台帳
転入 予 日
成 日
－
方書 ア ト 等
申込日 成 日
先 安曇野市長 安曇野市教育委員会
成 日 住民 録地 申込日時点 上記 住所 異 予 場合 記入
－
付 印
児童 健康状況
定健康 あ 定病弱 部分 あ 定 育 不安 あ 定ア ギ あ 男 女 フ ガナ
性別 齢 / 現在
児定童定
生 日
成 日定生
保育 希望 幼稚園 利用を希望
利用希望 期間及 時間
成 入園式
希 望 園
第 希望
穂 高
幼稚園性別 男 女 男 女
保護者
施設利用 伴い 利用者負担額算 必要 収入及 就労状況を確認す 市県民税課税情報 ま
印 保護者 印
氏
児童 続柄
生 日
世 帯 状 況
居 世 帯 員 を 含
当す 世帯
○印を記入
定 定 定 定 定 定
男 女 男 女
閲覧等 関す 意欄 男 女 男 女 定 定
定 定 定 定
ま
成 日
９ 時 分
携帯 自宅 会社 そ 他
携帯 自宅 会社 そ 他
個人番号 マイナン 勤務先ま 学校等 障 い
第 希望 第 希望
― ―
小学校就学前
成 日
夏期 時 分 冬期 時 分
齢
/ 現在
