成」0
「
「日
物
件
入
説
明
書
一 般 競
入
総務
務厚生課
福岡県小児救急医療ガ
ブ
ク
入
手続
い
物入
参加者心得
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
様書
入
参加申請書
び記入例
入
見積
担当者委任状
使用
鑑届
び記入例
履行証明書
履行確認書
交付願
び記入例
物製造請
契約書
案
誓約書
入
日程表
入
説明書項目
調
案件
成
日
告 福岡県
児救急
療ガイ
ック 活
提出期限 厳
く さい
入
参加申請
い
入
参加条件
告 記
い
入
参加希望者 入
参加申請書 提出 必要
質問
付
い
入
様等
い
不知又 不明 理
異議 申立
入
担当者委任状 使用印鑑
い
※調
班 福岡県総務部総務
務厚生課調
班 県庁南棟 階
福岡
博多
東
園
電
番
ＦＡＸ
入
手続
い
入
明会 行い
入
参加希望者 次 注意
項及
入
明書 熟知
入
願い
入
参加条件 適
い者 入
参加申請書 提出
い者
入
参加
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参又
郵送
書留郵便限定
調 班※
午
日 木
時
別紙 入
参加申請
書
入
参加申請
業者
表者又
競
入
参加資格審査申請時 提出
い 委任状 記載さ
支店長 営
業所長等
理人
理人
い
う
行う
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
書面提出
FAX可
調 班※
日 金
午
時
任意
入
方法等 関
般的 質問
電
可
回答
日 火 午
時
調
班 文書
掲示
入
書 提出前
入
担当者委任状 使用印鑑
提出
く さい
提出済
場
再度提出
必要 あ
記
押印
入
担当者委任状 使用印鑑
出
使用
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参又
郵送
書留郵便限定調 班※
委任
時
項瘠生
別紙入
担当者委
任状 使用
印鑑
入
保証金
い
場
入
保証金 免除さ
細
別紙 入
保証金 契約保証金
い
注意
項
参照
く さい
入
保証金 現金又
手等
納付
場合
入
保証金 郵送
付
い
入
保証金 納付さ
入
参加者
入
書 持参
勧
納付さ
入
保証金 入
終了
落
者 契約締結
還付
落
者 入
保証金 契約保証金
部 充当
万
落
者 契約 締結
い
入
保証金
県 帰属
入
保証金 免除
入
保証保険証書 提出
場合
入
書 提出さ
際
､あ
入
保証金
県 納付
い
入
書
提出方法
入
保証金
提出様式
注意
項
提出先
提出期限
持参
調
班
持参 限
日 木
午前 時
～
午
時
保証金等
納付書
手 銀行振出
手 振出人
及
支払人
金融機関 あ
限定
調
班 準備
い 保証金等納
付書 財務規則様式第
必
要
項 記入
表者印等 押印
納付
郵送
日 水
午前 時
～
午
時
保証金等納付書 押印
べ 印
次
県 瘡録 い 表者印 競 入 参加資格申請時 提出 い 委任状 記載さ 理人 印
表者等 委任 委任状持参者 任者 私 印
入
保証保険証書
保険会社
間
県 被保険者
入
保証保険契約
締結
証
書類
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日 金
午
時
入
保証
保険証書
原
あ
封
入
封皮 氏
法人
及
日開封 福岡県
児救
急
療ガイ
ック 活
入
保
証保険証書在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日 水
午
時
持参
様 方法 封書
更 封書
封
入
保証金 免除
履行証明書等 提出
場合
ア
県 調
班 除く
若 く
県
外 地方
共団体又 国 独立行政
法人等 含
履行証明書 提出
場
イ 調
班 契約実績 あ
履行確認書 交付願い
提出
場
履行証明書
過去
間
県若 く
県
外 地方
共団体又 国 独立行
政法人 含
種類及
規模
く
契約
回
わ
締結
証
書類
調
班 契約実績 あ 場
履行証明書
え イ
履行確認書 交付願い
提出
く さい
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日 金
午
時
別紙 履
行証明書
参照
封
入
封皮 氏
法人
及
日開封 福岡県
児救
急
療ガイ
ック 活
履行証
明書在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日 水
午
時
持参
様 方法 封書
更 封書
封
日開封 福岡県
児救急
療ガイ
ック 活
履行証明書在中
朱書
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
入
参加申請
書 提出期限
別紙様式
履行確認
書 交付願
い
契約
日 案件
等 必要
項
記入 うえ提出
郵送
書留郵便限定
持参
様 方法 封書
入
書
い
入
書記入 当
注意
項等 次
主 注意
項
提出方法等
開
開
当
注意
項等 次
主 注意
項
人確認
刺 持参
開
場所等
電
電報 FAX 電子
そ
方法 入
不可
入
書 日付
調
班 入
参加確認通知書 瘠
日
提出期限 あ
日 金
郵送 場
日 水
日付 開
日 間
わ い
日付
い
日付 記載誤
あ
無効
十
注意
入
書 記
押印
入
担当者委任状 使用印鑑
出
あ
入
書 書 方及
注意点 別紙 入
参加者心得
記入例
参考
特
￥マ
ク
入
金
記
押印
い
入
金
訂
無効 あ
入
金
消費税 係 課税業者 あ
免税業者 あ
わ
契約希
望金
相当
記載
く 番
記入
く さい
入
金
物件
作 要
諸経費 含
あ
入
書 書換え 引換え又 撤回
い
入
入
書 提出
業者
表者又
理人等
入
担当者委任状 使
用印鑑
委任
任者 含
入
者
いう
立 会わ
実施
入
者 相連
又 不穏 挙動
等 場
競
入
執行
い状態 あ
認
入
延期
又 中
あ
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日 金
午
時
別紙様式
入
書
見積書
請書
封
入
封皮 氏
法
人
及
日開封 福岡県
児救急
療ガイ
ック 活
入
書 在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日 水
午
時
持参
様 方法 封書
入
書 更 封書
封
日開封 福岡県
児救急
療ガ
イ
ック 活
入
書在中
朱
書
総務
務厚生課入
室
行政南棟 階
日 金
午
時
再度 入
準備
く
開
業者
表者
理人等
入
担当者委任状 使用印鑑
出 い
立 会い可
入
者 立 会わ い
当
入
務 関係
い職員 立 会わ
落
者
い場
地方自治法施行
第
条
規定
別 定
日
時
い 再度 入
行う
開
際 入
者
べ
立 会
い
場
あ
そ
べ
意 得
ばそ 場 再度 入
行う
回目
入
効 入
書 提出
回目 入
参加
物
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い
入 関 項 十 理解 全 了知 入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案 原稿 び見 並び 係員
説明 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入 説明書 定 期限 問い合わ
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書 換え 撤回 い 誤算や 遊算又
見込 遊い等 い う 十 注意
入 者 う 定価格 範 最 限価格 入 者 う 最 価格 入
者 落 者 価格 入 あ く 落 者 決定
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載
金額 ラビ 数字 記入
次 入 書 無効 あ 無効入 者 び最 限価格 満
い入 者 回目 入 参加 い
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入
。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
。」) 一入 者 入 場合 当該入 者 全 入
。4) 所定 場所 び日時 到着 い入
。5) 入 参加資格 申請者若 く 委任 い 者 記 押 い 県 契
約そ 使用 届 出 い 届出使用 鑑 外 使用 場合 無効
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100 ○
○108 税込金額 遉 い入
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力 ○
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積
書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中○
○ あ 者等入 参加条件 者 含 び虚偽 申請 行 者 入
。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命 ○
又 入 中 あ
1「 入 県 定価格 限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押 落 者
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 履行証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付 保証保険 履行証明
※ 入
保証金 契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ
県 提出 頂く必要 あ
入 保証金 納
入 保証金 金 入 う 金 ＝税込 金 ％
場 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必
要 方 調 班 配
入 保証保険 入 そ 証書 提出
保険金 入 う 金 ＝税込 金 ％
過去 間 間 県 く 県 外 地方 共団体又 国 独立行政法人 含
間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 瘠注者 交付 証
明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模
入 う 金 ＝税込 金 ％ 超え 種 契約 いい
例 万 入 金 場 契約希望金 万 そ ％ 万 千 超
え 契約 = 実績 件必要
入 保証金 契約保証金
入 保証金 納付さ 方 物件 落 さ 場 入 保証金 そ 契約保証金
部 充当 可能
％ ％
％ ％
履行場所 履行期限 9日
数 量
冊
47,000
担 当 者
線 棟
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く い
記
請求先
総務
務厚生課
久留米遀送 株療指 課品 規 格 摘 要
1
福岡県
児救急
療
ック
中
表紙 再生コ 紙＜ K＞ 頁 両面 色
文 再生 質紙＜ K＞ 頁 両面 色
表紙 文 タ W r 9 - ｘｃｅｌ 9 - P w r i t 支給
ペ ジ番号付番
ＨＰ掲載用 Ｐ 形式 タ Ｒ 併 納品
担 当 課
療指 課 荒牧
紙 覧表 梱包
梱包 あ 冊 段ボ ル箱 入 梱包
配付数 桁 冊 場合 冊梱包 桁 冊 場合 冊梱包 冊 場合 冊梱包 箱
冊梱包 箱
冊 冊 冊 箱 う サ 等 箱 梱包
各梱包 表面 療指 課 提供 送 状 付け
納品部数 訳
療指 課 冊
久留米遀送 株 冊
納品場所
久留米遀送 株 福岡支店 糟 郡粕 大字仲原
※納品日時 い 担当者 打 合わ
※ 記 様 記要件 満 い
再生コ 紙及び再生 質紙 い
総合評価値
使用 ン い
植物由来 油 含 ン あ 芳香族成 日 工業規格K 成 試験法 検出
芳香族炭 水素 合物 ％未満 溶剤 用い 印 用 ン あ 学安全性 確認 い
印 各工程 い 環境配慮 措置 講 い
総務 務厚生課 検 け あ 納品
外部発送 あ 場合 発送前 総務 務厚生課 仮検 け 発送 配送先 領書 納品日 納品場所
納品部数 領者 わ 書類
印 物 全部又 そ 主 部 印 括 第 者 委任 又 請け負わ い
落 者 印 物製造請負契約 締結 契約金額 万 未満 落 者 請書 提出
ン ウンタ 型 意契約及び 般競 入 い
定価格 限 範 最 限価格 見積者 う 最 価格 効 見積 行 者 落 者
落 価 見積 者 人 あ 場合 見積書 記載 く 番号 く 落 者 決定
無効 見積 者及び見積最 限価格未満 見積 者 回目 降 見積合わ 参加 い
活
前 打 合
番
担当課 配 数 冊入箱 5 冊入箱 5冊入箱
1北九 7,750
1-1 門 保健福祉課 625 6 0 1 1-2 若松 保健福祉課 625 6 0 1 1-3 戸畑 保健福祉課 500 5 0 0 1-4 倉北 保健福祉課 1,550 15 1 0 1-5 倉南 保健福祉課 1,850 18 1 0 1-6 幡東 保健福祉課 450 4 1 0 1-7 幡西 保健福祉課 2,150 21 1 0
2福岡 14,950
2-1 東 健康課 3,150 31 1 0 2-2 博多 健康課 2,400 24 0 0 2-3 中央 健康課 1,700 17 0 0 2-4 南 健康課 2,500 25 0 0 2-5 西 健康課 2,100 21 0 0 2-6 城南 健康課 1,050 10 1 0 2-7 早良 健康課 2,050 20 1 0 3糸島 健康 く 課 750 7 1 0 4 紫 健康推 課 1,025 10 0 1 5春日 子育 支援課 1,025 10 0 1 6大 城 健康課 1,125 11 0 1 7太宰府 保健センタ 元気 く 課 700 7 0 0 8那珂 町 健康課 保健センタ 525 5 0 1 9古賀 防健診課 525 5 0 1 10 美町 健康 く 課 325 3 0 1 11 篠栗町 健康課 350 3 1 0 12 志免町 健康課 500 5 0 0 13 須恵町 健康福祉課 275 2 1 1 14 新宮町 健康福祉課 450 4 1 0 15 久山町 健康福祉課 100 1 0 0 16 粕 町 健康 く 課 700 7 0 0 17 宗像 子 家庭課 900 9 0 0 18 福津 い い 健康課 700 7 0 0 19 中間 健康増 課 325 3 0 1 20 芦 町 健康 課 125 1 0 1 21 水巻町 健康課 275 2 1 1 22 岡垣町 健康 く 課 225 2 0 1 23 遠賀町 健康 課 175 1 1 1 24 直方 子 育成課 500 5 0 0 25 竹町 健康増 課 75 0 1 1 26 鞍手町 保険健康課 100 1 0 0 27 宮若 健康福祉課 250 2 1 0 28 飯塚 保健センタ 1,175 11 1 1 29 嘉麻 健康課 250 2 1 0 30 桂 町 健康福祉課 125 1 0 1 31 地域福祉課 保健センタ 450 4 1 0 32 香春町 保険健康課 100 1 0 0 33 添 町 保健福祉環境課 75 0 1 1 34 糸 町 保健センタ 100 1 0 0 35 崎町 健康 く 課 125 1 0 1 36 大任町 住民課 50 0 1 0 37 赤村 住民課 50 0 1 0 38 福智町 コス ス保健センタ 200 2 0 0 39 久留米 健康推 課 2,900 29 0 0 40 大 保健センタ 250 2 1 0 41 郡 健康課 475 4 1 1 42 う 保健課 300 3 0 0 43 大刀洗町 健康福祉課 200 2 0 0 44 大木町 健康課 150 1 1 0 45 女 健康推 課 450 4 1 0
町村
番
担当課 配 数 冊入箱 5 冊入箱 5冊入箱 町村
成 度版 児救急 療ガイ ック 配 定表
46 広 町 福祉課 200 2 0 0 47 健康 く 課 550 5 1 0 48 柳 健康 く 課 475 4 1 1 49 や 健康 く 課 250 2 1 0 50 大牟 子 家庭課 825 8 0 1 51 朝倉 健康課 425 4 0 1 52 前町 健康課 275 2 1 1 53 東峰村 住民福祉課 25 0 0 1 54 行橋 子 支援課 700 7 0 0 55 豊前 健康長寿推 課 175 1 1 1 56 苅 町 子育 健康課 400 4 0 0 57 や 町 子育 健康支援課 125 1 0 1 58 築 町 住民課 150 1 1 0 59 富町 富あいあいセンタ 75 0 1 1 60 毛町 子 未来課 50 0 1 0
町村計 46,850 445 33 28
療指 課 100 1 0 0
保健福祉 環境 務所等 50 0 1 0
様式第
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
表者 実印
資格者番 ※
入 案件
申請者 瘡録業種
申請者 入 参加資格 格付 ※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都 府県及 町村 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中 企業基 法第 条各
営業 種類
申請者 資 金 出資 総 ※
個人 業主 記入不要
申請者 常時使用 従業員 数 店及
全 支店等 計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
現金 入 保証保険契約 履行証明書
い 活 版 印
い
期間中 あ 期間中 い
福岡県 児救急 療ガイ ック
活
※ 増資又 減資 競 入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場
○○ ヶ 瘠行さ 瘡記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
ＡＡ Ａ
無
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
卸売業 サ ビス業 売業 そ
い ○
人
氏 電 番 ＦＡＸ番
入 参加確認通知書送付先
※ 競 入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場 理人 住所
様式第
成○○ ○○ ○○日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所 ○○ ○○ ○ 目○番○○
業者 ○○印 株式会社○○支店
表者 ○○支店長 ○○ ○○ 実印
資格者番 ※ ○○○
入 案件
申請者 瘡録業種
申請者 入 参加資格 格付 ※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都 府県及 町村 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中 企業基 法第 条各
営業 種類
申請者 資 金 出資 総 ※
個人 業主 記入不要
申請者 常時使用 従業員 数 店及
全 支店等 計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
電 番 ＦＡＸ番
入 参加確認通知書送付先
期間中 あ 期間中 い
現金 入 保証保険契約 履行証明書
履行確認書 そ
い い
福岡県 児救急 療ガイ ック
活
活 版 印
ＡＡ Ａ
無
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
○○ ○○ ○○○ ○○○ ○○○○ ○○○ ○○○ ○○○○
※ 競 入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場 理人 住所
※ 増資又 減資 競 入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場
○○ ヶ 瘠行さ 瘡記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
卸売業 サ ビス業 売業 そ
い ○
万
人
氏
成
日
福 岡 県 知
殿
所
在
地
商
又
称
表者
又
支 店 長
印
福岡県 相手方
記
限 委任
当
委任
項 使用
印鑑
出
委任
項
見積 入
関
務
契約締結 関
務
保証金又 保証物 納付並
還付請求及
領収 関
務
委任期間
成
日
成
日
使用
印鑑
出使用印鑑
記
入
見積 担当者 定
氏
入
見積 担当者委任状 使用印鑑
成○○
○○
○○日
提出日 記入
福 岡 県 知
殿
所
在
地
福岡
博多
東
園○番○
商
又
称
○○印
株式会社
福岡支店
表者
又
支店長
支 店 長
福 岡
花 子
印
表者 場
実印
支店長等
理人 場
資格審査申請時 提出
様式
委任状
理人欄 押印
印鑑
押印
福岡 太郎
担当者 記入 可福岡県 相手方
記
限 委任
当
委任
項 使用
印鑑
出
委任
項
見積 入
関
務
契約締結 関
務
保証金又 保証物 納付並
還付請求及
領収 関
務
委任期間
成○○
○○
○○日
成
日
提出日 記入
使用
印鑑
出使用印鑑
県
契約そ
使用
印鑑 押印
私 当社
入
見積 担当者 定
記
※
表者又
理人
人
場
線 引く
記入例
入
見積 担当者委任状 使用印鑑
￥
記
入
見積 い
福岡県知
殿
所
氏 印
入
書
見 積 書
請 書
Ｎｏ
く 番号
桁
履行期限
成
9日
履行場所
久留米遀送 株 福岡支店療指 課品
規格
数量
単価
金額
適要
福岡県 児救急 療 ック
様書 冊
47,000
合計
日
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消 税及び地方消 税 額￥
私 責任 い 契約 解除 違約金 契約金額 100 10 金額 納入 場合 途損害賠償 請求 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 2.7パ ン 金額 納入
私 契約 関 次 各号 い 該当 契約 解除 異議あ
場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第3
条 規定 違 行 私 構成 業者 業団体 法第8条第1号 規定 違 行 含
独占禁 法違 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当該排除措
置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法違 あ 法第62条第1項 規定 課徴金 納付 命
当該納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法第 198条 規定 刑 確定
○私 前項 規定 福岡県 契約 解除 い 契約 解除 否 問
わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 限 あ
○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当該超え 金額
福岡県知
殿
成
日
契約者 所
氏 印
○私 次 各号 い 該当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ 契約 解除 異議あ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
違約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場合○
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結 場合 あ 当該 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織 又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成 員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係 い 暴力的組織又 構成員等 飲食 逿技等 共 暴力的組織又 構成員等 主催
パ そ 会合 出席 等
前項第 号又 第 号 該当 由 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や 提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入
契約金額 入 書 見積書 記載 金額 当該金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入
引 係 消 税及び地方消 税 額 課税 業者 記入 金額 契約金額
￥
○ ○○○ ○○○○○○
記
入
見積 い
福岡県知
殿
所
氏 印
適要
入
書
見 積 書
請 書
Ｎｏ
く 番号
桁
履行期限
成
9日
履行場所
久留米遀送 株 福岡支店療指 課○ ○○○ ○○○
品
規格
数量
単価
金額
福岡県 児救急 療 ック
様書 冊
47,000
合計
成○○
○○
○○日
福岡 博多 東公園○番○号 ○○印 株式会社
表 締役 福岡 太郎
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消 税及び地方消 税 額￥
私 責任 い 契約 解除 違約金 契約金額 100 10 金額 納入 場合 途損害賠償 請求 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 2.7パ ン 金額 納入
私 契約 関 次 各号 い 該当 契約 解除 異議あ
場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第3
条 規定 違 行 私 構成 業者 業団体 法第8条第1号 規定 違 行 含 独占禁 法違 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当該排除措 置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法違 あ 法第62条第1項 規定 課徴金 納付 命
当該納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法第
198条 規定 刑 確定
○私 前項 規定 福岡県 契約 解除 い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 限
あ
○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当該超え 金○
額 併 請求 い 異議あ
金額 桁 い
ンマ 書く 前ハネ ○
×
く 番号
任意
桁
数
字 必 記入
く
い
履行期限 記入漏
多い 履行場所多い 記入漏
日付 記入漏 記入誤 い う
県外 店 業所 入 参加 資格申請時 委任状 提出 い 場合 所 氏 委任
け 支店等 及び支店長等 氏
福岡県知
殿
成
日
契約者 所
氏 印
入
印 紙
○私 次 各号 い 該当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ 契約 解除 異議あ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
違約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場合
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結 場合 あ 当該 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織 又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成 員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係 い 暴力的組織又 構成員等 飲食 逿技等 共 暴力的組織又 構成員等 主催
パ そ 会合 出席 等
前項第 号又 第 号 該当 由 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や 提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入
契約金額 入 書 見積書 記載 金額 当該金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入
引 係 消 税及び地方消 税 額 課税 業者 記入 金額 契約金額
○○○○ 108 8 乗 得 額 1 未満 捨 数 記入
入 見積 時 必要
見積 段
記契約 容 誠実 履行さ 証明
成 日
証明者 印
履行証明書
商 及 営業所
納 入 者 住 所
備考 金
表 者
品
納入 日
契約 日
契 約 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
会社住所
商 及 営業所
表者
記案件
い
履行確認書 作成 依頼
福岡県 児救急 療 ック 活
履 行 確 認 書
交 付 願
案 件 契約金額 備考
￥
￥
契 約 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商 及 営業所
株式会社○○○○印
表者
○○ ○○
記案件
い
履行確認書 作成 依頼
福岡県 児救急 療 ック 活
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
履 行 確 認 書
交 付 願
案 件 契約金額 備考
活
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 活
福岡
○○
○○
目 ○○
○○
確認書 使用
入
案件
確認書 使用
○○○○
ッ
確認書 使用
入
案件
活版印 整理番号
場合 記載 い
押印 要
契約 日 履行期限 契約金額 い
物
製
造
請
契
約
書
案
物 製造請 関 福岡県 発注者 いう
注者 いう 間 次 契約 締結 総則
第 条 注者 様書並び 表 び 表 様書等 いう 掲 物 製造 行う
注者 様書等 明示 い い あ 場合 発注者 協議 処理
検査
第 条 注者 物 納入 あ そ 旨 発注者 通知 い
発注者 注者 物 納入 注者 立会い 検査 行う 検査 合格 物 い そ 引渡
金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 物 発注者 引渡 請求書 請 金 支払い 発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 日 注者 支払わ い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物 完納前 物 既納部 相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
険 担
第 条 第 条第 項 引渡 前 発注者 び 注者 責 帰 い理由 生 損害 い 注者 担 発注者 責 帰 べ 理 由 場合 発注者 担
瑕疵担保責任
第 条 注者 第 条第 項 引渡 当該 物 隠 瑕疵 あ そ 補修 替え又 損害賠償 責 う
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物 完納 期間 応 未納部 金 ． パ セン 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠 償 責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行 い 認
入
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契 約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ
発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 び公 引 確保 関 法 (昭 和 法 第 号)第 条 規定 遊 行 ( 注者 構成 業者
業者団体 法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊 いう ) あ 法第 条 規定 排除措置命 行い 当該 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命 当該納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法(明治 法 第 号)第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当 契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員 又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう
暴力的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目
的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員 等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係 い
遊約金
第 条 発注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成 法 第 号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成 法 第 号) 規定 選任 管 人
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第 条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約 解除 い 契約 解除 否 問わ 契約金 額 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ い 契約 履行 完了 様 発注者 支 払う必要 い 認 限 い
前項 規定 発注者 生 実際 損害額 項 定 金額 超え 場合 い 発注者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
(補則)
第 条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支払遅延防 等 関 法 昭和 法 第 号 び福岡県 務規則 昭 和 福岡県規則第 号 定
(協議)
第 条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 発注者 注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者 び 注者 記 押 各自 通
保
成 日
発注者 福 岡 県
表 者 福 岡 県 知 小 川 洋
注者 所 務所 所在地
氏 会社 称 び 表者
注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契 約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ
発注者 そ 賠償 責 わ い
公 引委員会 注者 私的独占 禁 び公 引 確保 関 法 昭 和 法 第 号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者
業者団体 法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊 いう あ 法第 条 規定 排除措置命 行い 当該 排除措置命 確定
公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命 当該納付命 確定
注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治 法 第 号 第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当 契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員 又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう
暴力的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう い
構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目 的 暴力的組織又 構成員等 利用
暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員 等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係 い
遊約金
第 条 発注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成 法 第 号 規定 選任 破産管 人
注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成 法 第 号 規定 選任 管 人
表
物 福岡県小児救急医療ガ ブ ク 活
数 量 紙 様書
契 約 金 額 う 引 係 消費税
び地方消費税 額
￥
￥
履 行 期 限 紙 様書
履 行 場 所 紙 様書
契 約 保 証 金 務規則第 条各号該当 場合 免除
そ
備考 う 引 係 消費税 び地方消費税 額 注者 課税 業者 あ 場合
契約金額 乗 得 額 未満 捨 数 記入
表
物 規 格
物 構 造
物 形 状
物 寸 法
そ
紙 様書
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
賠償 定
第 条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約 解除 い 契約 解除 否 問わ 契約金 額 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ い 契約 履行 完了 様 発注者 支 払う必要 い 認 限 い
前項 規定 発注者 生 実際 損害額 項 定 金額 超え 場合 い 発注者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
補則
第 条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支払遅延防 等 関 法 昭和 法 第 号 び福岡県 務規則 昭 和 福岡県規則第 号 定
協議
第 条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 発注者 注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者 び 注者 記 押 各自 通 保
成 日
発注者 福 岡 県
表 者 福 岡 県 知 小 川 洋
注者 所 務所 所在地
物
表
誓
約
書
成
日
福岡県知
殿
所
氏 又
称
び 表者
私
福岡県 福岡県暴力団排除条例 基
公共工 そ
県
務
又
業
暴力団 利
い う
暴力団員
暴力団若 く 暴力団員 密接 関係
者 入
契約
排除
い
認識
うえ
裏面 記載 項
い 説明
了解
記 項
い
誓約い
項
場合 契約 解除等 貴県 行う一
措置
い 異議 申 立
行い
記
物製造請 契約書第 条第 項
暴力団排除条項
いう
各号 い
該当
暴力団排除条項第 号又 第 号 該当
由
無 確認
役
員 簿等 提出 求
速や
提出
裏
暴力団排除条項各号
解釈
い
(
1
)
暴力団排除条項第
号
び第
号関係
構成員等
あ
実
知
構成員等
雇用
い
場合又
暴力的組
織若
く
構成員等
あ
等
実
知
そ
者
請契約若
く
資
材
原材料
購入契約等
締結
場合
あ
当該
実
明
速や
解雇
係
手続や契約
解除
適
是
措置
行わ
い
当該
実
知
行
い
(
2
)
暴力団排除条項第
号関係
密接
交際
例え
人又
知人
会食
遊戯
旅行
スポ
等
共
交遊
い
あ
社会的
非難
関係
例え
構成員等
自
主催
パ
テ
そ
会合
招待
う
関係又
構成員等
主催
パ
テ
そ
会合
出席
う
関係
あ
物製造請 契約書抜粋 暴力団排除条項
第 条 ～ 略
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的 組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当 該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用
又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係 い
第 条 発注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第75
号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第
154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第
225号) 規定 選任 再生債務者等
