様式第 号
養
育
医
療
意
見
書
注 本意見書 指定養育医療機関 医師 作成 く さい
本意見書 交付 あ 指定養育医療機関 医事担当課 経由 く さい そ 医療機関コ ド い 必 記入 く さい
ふ 性 別 生 日
本 人 氏 名 男 女 成 日
居 住 地
被保険者証等 記 号 及 び
番 号
記 号
番 号
社保
国保
保 険 者 番 号
出生時 体重
g 在胎週数 満 週
アプガ
スコア
生後 分
点
出生 場所
(1)自院 (2)他院 (3)そ 他
主 症 状
( 選 く さい)
(1)極小未熟児 (2)呼吸 害 (3)仮死 無酸素症 (4) 天異常 (5)感 染 症 (6)重症黄疸 (7)そ 他
症
状
概
要
1 一般状態
(1) 運動不足 い (2) 運動異常
2 体 温 (1) 摂氏34度以
3
呼吸器系
循環器系
(1) 強度 チアノ ゼ持続 (4) 毎分30以 (2) チアノ ゼ発作 繰 返 (5) 出血傾 強い (3) 呼吸数 毎分50以 増加傾
4 消化器系
(1) 生後24時間以 排便 い (3)血性 物 血性便 あ (2) 生後48時間以 嘔 持続
5 黄 疸 生後 時間 発生 無 強 度 強 中 弱
そ 他 所見 (合併症 無等)
診 療 予 定 期 間 成 日 成 日
現在受 い
医 療
(1)保育器 使用 (2)酸 素 吸 入 (3)人工呼吸器 使用 (4)鼻 う 栄 養 (5)輸 液 (6)交 輸 血 (7) 線 療 法 (8)注射そ 他 医療
症 状 経 過
記 診 断
日
医 療 機 関 コ ド
指定養育医療機関 名称
所 在 地
．未熟児養育医療給付 い
未熟児養育医療給付 養育 病院等 出生後引 続 入院 必要 未熟児 対
そ 養育 必要 医療 給付 あ
．給付 容 い
医療券 発行 受 場合 当券 記載さ い 指定医療機関 い 診察 医学的処置 治療等
給付 受 指定医療機関以外 給付 受
健康保険法 対象 い 医療 給付 範囲 保険対象外 い
給付 受
．自己負担金 い
世帯 所得 税額等 応 自己負担金 豊中市 徴収
自己負担金 後日 診療 約 ヶ 後 豊中市 送付 納入通知書 支払 い
保険適用後 個人負担 全額 公費 負担す 制度 あ ませ
．申請手続 い
入院治療 受け始め か ３週間以内 退院後 手続 きませ 住所地 所轄す 保健所 手続
済ませ ください
ヶ 超え 申請手続 場合 原則 ヶ 以前 受 治療 対 医療給付 受
．必要書類 い
申請書 意見書 世帯調書 誓約書 委任状及び承諾書 市町村 福祉医療対象者 所得 税額
等 証明 源泉徴収票 確定申告書 控 課税証明書等 必要 線 部分 書類 保健所 あ
意見書 い 指定医療機関 医師 作成 必要 あ
源泉徴収票及び課税証明書 い 扶養控除 社会保険料控除等個々 諸控除金額 記載 証
明書 必要 世帯全員 い 証明 必要 他 方 証明書類 扶養さ い
分 場合 省略
世帯全員 所得税合計額 場合 原則 市町村発行 課税証明書 必要
．詳細 い
不明 点 制度 詳細等 つい 住所地 所轄す 保健所 問い合わせし ください
．未熟児養育医療給付対象基準 い
1. 出生時体重 ， g以 未熟児
2. 生活力 特 薄弱 あ 次 い 症状 示
一 般 状 態 ア．運動不安 い あ
イ．運動 異常 少 い
体 温 体温 摂氏34度以
呼吸器循環器系 ア．強度 チアノ ゼ 持続 チアノ ゼ発作 繰 返
イ．呼吸回数 毎分50 超え 増加 傾 あ 又 毎分30以
ウ．出血傾 強い
消 化 器 系 ア．生後24時間以 排便 い
イ．生後48時間以 嘔 持続 い
ウ．血性 物 血性便 あ
黄 疸 生後数時間以 現 異常 強い黄疸 あ
