平 29 年 会 資 用 査 監 導 指 ） 業 事 祉 福 社 種 一 第 （ 設 施 祉 福 会 社 料 成 度
１ 施 設 の 状 況
(1) 施 の概況 設
（ 成 年 月 現 在 ） 平
施 名 施 別 種 設 設
設 体 運 体 主主 置 営
所 在 地
施 設 〒 TEL
FAX
mail Ｅ
運
営 体 主
〒 TEL
FAX
mail Ｅ
施 名 理 名 長長等氏 設 事
( 運営主体代表者)
施 可 認 設
年 日 月
年
月 日
入
所 員 定
人 入
所 員 現
人
特 養
( 特 養 の み 記 入 し て く
だ ) い さ
入 人 併 定員 所
設
シ
ョ ト ー
利 人 定員 用
入 人 利 人 現員現員 所 用
入
所 数（注） 者
人 利
用 数（注） 者
人
ユ 無 ト型 ・ ニ 旧一部ユニットッユ型状ット型等の実施の況 ・ ニ
( 注 ) 日」を「施設開設年月」月と読み替えてください日年。施 届出により設置した設可については、「施設認 １
２ を又は「推定数」記値入してください」均。用入所者数」「利者平数」：「昨年度の 「
(2) 建 設 備 の 状 況 物
土 地 ア
区 分 面 ( 平 29 年 3 月 31 日 ) 平 28 年 減 在積 中の増 成 現 成 度
自 ㎡ ㎡ 所有地 己
借 地 ㎡
(
用 ) 途
㎡
( 用 ) 途
計 ㎡ ㎡
所 者 1 2 有
借 地 の 状
況
賃 等 有 契約の有無 借
・ 無
賃 料年額 円 借
面 積 ㎡
( 用
途 )
有
・ 無
賃
借 年額 円 料
面
積 ㎡
(
用 ) 途
地 ( 賃 ) 権権 上 借
設 登記の有無 定
(
い ) れも無の場合、理由を明記 ず
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
理 理 由 由
イ 建 物
区 平 29 年 3 月 31 分 成
日 在 現
平 28 年 主 中の増減物 名 の な 建 称 成 度
耐 造 ㎡ ㎡ 構 火
準 ㎡ ㎡ 火構造 耐
木 造 ㎡ ㎡
計 ㎡ ㎡
ウ エ 居 ス 室 シ ョ ー ト テ 。 ィ 居 室 （ 再 掲 ） ） む ィ の 状 況 （ シ ョ ー ト ス テ 居 含 室 を
区 室 床 分 数
面 積
１
人 たり面積 当
シ ートステイ ョ
届 員 定 出
人
１ 室 ㎡ ㎡ 部屋 人
２ 室 ㎡ ㎡ 区 室 床 1 人 面りた積 当 部屋数面 積分 人
３ 室 ㎡ ㎡ 人 室 ㎡ ㎡ 部屋屋 人 部
４ 室 ㎡ ㎡ 人 室 ㎡ ㎡ 部屋屋 人 部
５ 室 ㎡ ㎡ 人 室 ㎡ ㎡ 部屋屋 人 部
６ 室 ㎡ ㎡ 以上の部屋 人
計 室 ㎡
オ
各
部
屋
の
状
況
（ 成 年 月 現 在 ） 平
室 室 床 備 名 数面 積
考
室 室 床 備 名 数面 積
考
居 室 室 ㎡ 事 務 室 室 ㎡
静 室 ㎡ 介 室 ㎡ 養 室職員室 護
医 室 ㎡ 看 室 ㎡ 務 室職員室 護
集 室 ㎡ 宿 室 ㎡ 室（娯楽室）直 室 会
学 習 室 室 ㎡ 会 室 ㎡ 議 室
機 室 ㎡ 相 訓練室 能
談 （面談室） 室
室 ㎡
作 室 ㎡ 洗 室（作業場） 業
濯 （洗濯場） 室
室 ㎡
更 室 ㎡ 汚物処理室 室 ㎡ 室（休憩室） 衣
食 堂 室 ㎡ 講
（体育館） 堂
室 ㎡
調 室 ㎡ 介護材料室 室 ㎡ 室（厨房） 理
霊 安 室 室 ㎡ 倉 室 ㎡ 庫
浴 室 ㎡ 便 室 ㎡ 室 所
洗 室 ㎡ 室 室 ㎡ 面 所
( 注 ) １ 態での数値を入記してください形いる積室数及び床面はて、現在使用し。
のいさだくてし入記を積面計合数室全該当、は積面床の室 各２ 。
３
食 堂 と 機 能 訓 練 室 を 兼 ね て い る 場 合 は
、 床 面 積 を 区
分 し て 記
入 室積を記入して、機能訓練はじ（ ）書きしてください面同。いてください。区分できなとにきは、食堂と機能訓練室 し
２ 職 員 に 対 す る 士 気 高 揚 策 等
(1)
職
員
研修の状況 （平成
28 年 の 状 況 ） 度
区 研 状 状 加 参 ・ 況 施 実 の 修分 況
施 修 内研 設
他 設との交流 施
外 部 研 修
施 長 設
事 員 職 務
指 員・相談員 導
介 員 職 護
看 員 職 護
栄 士・調理員 養
そ 他 の
(2)
職
員
の
福
利
厚
生
（ 在 の 状 況 ） 現
【
実 要】 施 状況の概
(3)
介
護
福
祉
士
、
介
護
支 員 等 資 援 助 援 専 門 （ 現 在 の 状 況 ） 格 取 得 へ の
【 体 具
的 取組 状況 】 な
( 注 ) 「
援 の内 容 、休特別 暇 費 負担 、 昇格 ・ 具 的 助 職、は」 免 、 用 任 、昇 給 等昇 体 ていさだく記し入を策施な。
(4)
そ
の
他
（ 在 の 状 況 ） 現
【
そ 着化 についのて り 事 例み 】 の 他職の員、 保 及確 定び 取 組 等
（ 確保 及び定 ） 「その他、職員の 注
着
化 にいてのつ り み事 例 ま 。入いさだくてし記、 取 組 等」 があ り た らし
３ 諸 規 程
・ の 備状況 （有無に ○印 ） 帳票類 整
運 管 営
理
係 関 関 入 遇 係 そ 所 者 処 他 の
１管
理 遇 画 等 類 程規 ( 運 規 ) 有 １ 計 有 １ 給付費 関係 書 有 処無無介護 営 程 ・ ・
・ 無
２就
業 り 則規 有 ２ 簿 有 ２ 預 領要扱取金 有 所者無名者所入無 ・ ・ 入
・ 無
３非 常 勤
職
員 雇 通知 書 台帳 り 依頼 書 入 有 ３ 有 ３預 金管 理 有 者所無無入 ・ ・
・ 無
４
労 法関係協 定・届出書 働 基 準
有 ４ケ 無 ・
ー
ス 遇 録 ( 処 ) 記 有 ４ 無 ・
預
り 金 人別 通帳 ・出 納簿 個
有
・ 無
５給 有 ５ 無業務日 与 ・ 規 程
誌 預 金個 人別 収 支 伺 有 ５ り 入 出 有 無 ・
・ 無
６給 ・賃 金台帳 有 ６ ( 相 ) 日 無指導員員 与 ・ 談 台 帳
誌 有 ６ 無 ・
預
り 入 出 金 人別 収 支 証憑 個
有
・ 無
７
事 看 務処理 護日 程規 ( 専 ) 有 ７ 規無程 決 ・
誌 有 無 ・
８
職 員名
簿 誌 介 護日 有 ８ 有 無無 ・ ・
９
職 員 履歴 ・資 格証 明書 有 ９褥 対策の 針 有 無無 ・ 瘡 指 ・
10 人 記 事
録
票 ・ 画 辞令簿 有 10 褥 計 有 無予防無 ・ 瘡 ・
11 従
業 勤 ト表） 者 務表（ フ シ
有 11 ハ 無 ・
イ ス 者の対策 等 リ ク 有 無 ・
12 出
勤 イ ド 簿 ( タ ム ー ) 有 12 入 排泄 の記 録 有 無び及無 カ ・ 浴 ・
13 職 健 記 員 康 診 断
録 体 書 有 13 身 拘 等記 録 類 有 無無 ・ 束 ・
14 年
次 給 暇整 理 故 報 告 有 休 簿 有 14 事 書 有 無無 ・ ・
15 旅費規程・旅行 ( 出張)
命 簿 令
有 15 ヒ ット 報告 書 有 無リハ無 ・ ヤ ・
16 時 外 間
勤 簿命令 故 務 有 16 事 等 針 有 無無 ・ 対 ・ 策 指
17 宿 ( 業 ) 日 直 務
誌 有 17 無 ・
事
故 員会の記 録 発 生防止委
有 無 ・
18 職 録 有 18 嘱 医 勤簿 ( 記 会議無 員 ・ 託 出
録 ) 有 無 ・
19 事 ( 業 ) 分 務 務
担 康健 記 診 断 表 有 19 入 録 有 無者無 ・ 所 ・
20 職 研修記 員
録 復命 書 記 書 ・ 有 20 感 録 類 有 症防予無無 ・ 染 ・
21 事 計 業
画 食 書 ( 運 方 ) 有 21 給 献 表 有 無無 営 針 ・ 立 ・
22 事 報 書 有 22 給 無 業 告 ・
食 誌 日 有 無 ・
23 重 事 要
項
説 明書 有 23 嗜 調 有 無無 ・ 好 査 ・
24 入 有 24 残 契約書無 所 ・
食 ( 菜 ) 調 有 無 査 ・
25 施 変 設置 設
更 等 届
出 食 書 有 25 検 簿 有 無無 ・ ・
26 苦 処 ( 受 ) 簿 有 26 給 無 情 理 付 ・
食 材 料 受払簿 有 無 ・
27 消 計 防
画 査記 録 便 書 有 27 保 ( 検 ) 有 無検無 ・ 菌 ・
28 防
火 理者 選任 届 品 理 衛 生 管 ( 控) 有 28 食 自主 管 手帳 有 無無 ・ ・
29 避 ・ 難
消 録 火訓練 有 無 等 ・ 記
30 職 緊 有 無 員 急 ・ 連 絡網
31 消 設 点検 記 防 備 業 者
録 有 無 ・
32 消 設 点検 記 防 備 自 主
録 有 無 ・
(
注 ) 指 い さ だ く て し 備 準 に 場 会 を 類 書 る げ 掲 に 表 上 、 は 日 当 査 監 。 導
４ 職 員 等 の 状 況
(1) 職 別職員 種
充
足 状況
（ 成 年 月 現 在 ） 平
職 種
区 分
施
設 長
事
務 職
員
直
接 遇 処 職 員 栄 調 そ 医 員他 理 の 養 士
師
合 計
生 活 相
談 員
介 護
職 員
支 援 員
看 護
職 員
機 能 訓 練 指
導 員
小
計 管
理
栄
養 士
栄
養 士
専
任 嘱
託
配 置 基 準 数
常 勤 加 算 認 定 職 員 計 a 現
員 常
勤 非 常 勤 計 b
差 過不足 引
b-a
( 注 ) １ 「
配 基 配 基 価単費 算 基礎 等なと た 置 だくてしさ記を数準い入。 置 、準は数」 置 務事設施は又準 の 定 っ 配 基
２ 「加
算 措 費 価 に単 加員導指 等 加 。ていさだくてし掲別、合場るいれさ 認定職員」は、 置 の務事 算 が 算
３
現 員 の 常 勤 職 員 欄 に は
、 就
業 規 則 等 の 定 め る と
こ によ 勤 ゆ るわ ト ター マ き す。 ろ り 常勤 職と員して すだ務くし入記を数の者るて パ イ ー（ 短時間勤 務者）は 除 ま さ い い。
「 ４
生 相談 任活生 す。 活 員 」 、主はに 相談員、 生活 指導員、 生援支活 み含を員導指業職、員導指業作、員 ま
支援 員」には、主 任支援 ５ 「
員 を 含
み ま す。
保健師 ６ 「看護職員」には、
、 看
護 及び 准 を含み す。 師 看護 師 ま
７
「 機 能 訓 練 指 導 員
」 に は
、
理 療 士、作 療法 士を含み ま 学 法 業
す
。 ま が 従 、機能訓練指導員た に職務の他 ）いさだくてしき書し （は合場るいて事。
８ 師 嘱託 」て」計合、は「いつに 含 めに 医 「 の う」 ち 「 欄 ないでください。
９
「 そ の 他
」 に は
、 介 護 支 援 専 門 員 等 を 記
入 し て
く お さい。な だ
、 介
護 支 従 援専門支 「介は合場の員 他に職の務、入記と」し ）いさだくてしき書は （合場るいてし事。
10 員 現
欄 」には 員いさだくてし入記での。人 の「 非勤常 後算換勤常
(2) 施 勤 長 の 設
務
状
況 が ( 施 の 社 他 ) 長 設 会 福 て 入 記 み の 合 場 る い 務 し 兼 と 業 は 又 設 施 祉 職
（ 成 年 月 現 在 ） 平
施 社 社 状 務 兼 の 外 以 設 施 祉 福会 状 況設 務 兼 の 設 施 祉 福会 名 氏 長 況
兼
務 設の種別及び名称 施
兼 勤 施設での 務
務 状
況 務状況 兼 兼 勤 設施施ので設称の名び及別種 務 務
１ 週
当 た り平均 日
１
日 時間 たり平均 当
１ 週
当 た り平均 日
１
日 時間 たり平均 当
【
兼 務 の理由 】
(3)
退
職
者
の
状
況
（
前 資 料 降 本 回 作 成 日 以 、 資 料 作 成 時 ま で ）
職 退 種
職 者 氏 名 勤
続 年 数
年 齢
退
職 職 年 月 日 の 理 由 退 補充 未補充
の
理 由
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
(4)
産
休
・
育
休
・
病
休
等 期 長
休 職 員 の 状 、 成 作 料 資 ま で 時 ） 況 （ 暇 前 回 資 以 日 成 作 料 降 本
職 休暇 種
職 暇 （ 定 ） 員 氏 名 休 の 類 休暇 予 期間 代 名 職員の有無及び氏 種 替
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
(5) 労 基 働
準
監 督 署 へ の 届 出 等 の 状 況
就
業 出年 月 規 則 最 日 月 年 提日 終
24 条 定 協 （ 賃
金 控除 定 の一部 ） 協 締 年月 日 月 年 日 結
36
条 定 時間 外・休日 労働 ） 協 （
協
定 締 年月 日 月 年 日 結
最 提 終
出
年 月 日 月 年 日
変
形 労 制 働 時 間
（ 採
用 ○ し ている場合該当する 項目 に ）
変
形 ・ 月 ・ 年 期 週 単位 間
就
業 規 使 定を 締結 規 に 定 ・ 労 協 則
協
定 年 月 日 年 月 日
提
出 年 月 日 年 月 日
断 的 続
な
宿 勤 可 日 年 直 月 務の 許可 許 日 月日 年
断 事者の 的労働従 続
適 除 許 可 年 月 用 外 可 許 日 月 年 日
衛 管 生
理
者 産 選任 出 及 年 び 月 業医の 有 提 日 年 月 無 ・ 日
衛 委 生
員
会 の 設 置 有 ・ 無
衛 推 生
進 者の 選任 有 ・ 無
(6) 給 の 規 程 与
整 備 状 況
ア
給 法方 基 め 表等料 前算歴換 務職び及 付 の格 （ を準 設施いなてい 定 の の み記入） 有 イ 無
区 有 直近 分無
の 定 年 月 ・ （ 定 の 具で 的経過 改 区 換算 格付方法 給 ま 体
）
決 与 分給
料 表 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
前歴換算
前 表 有 換算 歴
・ 無
年 承 月 理事会
認
級
別 準職 務 表 標 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
職 格付 務
初 給格付 任
表 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
ウ 初 準 の 内 任 給 格 付 基
容 初 付 格 給 任 準 た し 考 参 の と 基 エ
区 等 分
級号俸
本
月 号 に番 額 俸 備
（ 印 ）○ 当 考 該
１ 国 家 公
務 員
２ 野 長
県
３ 野 長
市
４
そ 具 の 他（
体 に記入する と） 的 こ
高
校 卒 業
短 業 卒 大
大
学 卒業
そ 他 の
( 注 ) １ 職種、
採 方法 等により 格付が異 、分区は合場るな ご 用 くいさだ記てし入にと。
２
給 与 規 程
等 条号番項 るす記を入 にとりよ 本 略 し省 て 差 支 あ ません に 内該当 が 明容 てい記される こ 表の記入を し え り 。 場 合 は、当該
(7) 職 の 員
給
与 等 の 状 況
ア 常 職 員 の 勤 状 況
（ 成 年 月現在） 平
職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
正 規
・ 嘱 託 等 の 別
別
氏 名
性 別
年 齢
保 有 し て い
る 格 資
最 終 学 歴
経
験 俸 近 額 年 本 直 月 給与支給総 28 （ 数 の月 ）
年 度
又 は
28 年 の 年 次 有 給 休 暇 取 得
日 数
28 年 度 の 超 過 勤 務
時 間 数
現 経 施 設
験 同
一 法 人 内 社 会
福 施設 祉
他
の 会 社
福
祉 設 施
そ
の 他
28
年 月 ４
29
年 月 ４
本
俸 当 諸 手 合
計
着 任
年 日 月
勤
務 数 年
等 級 号 俸
本 額 特 俸
殊 当・ 業 手 務
管
理 手 職 当
そ の
他 手 の
当 支
給 率
1 年
日 月
年 月
年 年 年 円 円 円 円 ％ 円 円 日 時 月月月 間
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
合 … … 計
人
… … … …
…
…
………
… 平 均
[ ]
……… ……
…
……
…
平 均
[]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
…
…
平 均
[ ]
平 均
[ ]
平 均
[ ] 平
均
[ ]
( 注 ) １
本 就 規則 等にりよ 勤 職常 員として 、４ののていつ況状に員職全るす務 事、長設施（員、務職 活 相生 員談 りいくださ入てし記）によ。 は表、 業 勤 (1) 「 足 状充 職の」況種 順 … 種別員職 職
専任 兼 ２ 「
任 欄 当に務職の設施該 従 と合は事業等と兼務している場に記は「兼」設いさだくてし入又の施他祉」、。会福社 の別」 は、職員 らが専 し事てい場合には「る 専
退 ３ 「
職 欄 職 無の職員については「と」加記入してください入。 共済 加入」 は、 退 共済 にて加入しい、る職員については「有」 未
保 ４ 「
有 し て い る
資 格 欄 有している全ての資 い資（てにつ 格要 件 満 次 例 に 」 、 保は 格 を 含）むたをのもるいてし の 示 っ て従 記入してください。
(准 ) 看 「→士育保、」看師→保、」健「→師健「」、、」社「→士祉福会社」、福「→事主祉福会社保」調、」指「→員導指活生」管長「→長設施〔 、理、→「→師理調、」栄「士栄養栄、」管「→士養 護
介 作→士覚聴語言、」「言→士法療業作、」理「」→臨」心「→士理心床、、」視「→士練訓能視「士、支」専「→員門専援護精介、」介「→士祉福、神法師療学理、」医「→医保、」精「→士祉福健 護
柔 火」防「→者理管防、」柔「→師復整〕 道
イ
非
常 勤 職 員 の 状 況
（ 成 年 月現在） 平
職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
氏 名
性 別
年 齢
保 有 し て い る 資 格
採
用 月日 年
勤
務 の 条 件 28
年 度 又 は 28 年 の 年 次 有 給 休 暇 取 得 日 数
28 年 4
月 支給 の
額
直
近 額 月 給与支給総 （ 月） の
１ か 月 の 勤 務 日
数
１ の 日
勤
務 時 間
休 憩 時 間 を 除 く １ 日 の 実 労 働
時 数 間
本
俸 俸 当 本 諸 手
合 計
Ａ Ｂ＋Ｃ ＋
本
額 単価 俸 本 の 等 俸
級 号 俸
本
俸 額
Ａ
本 の 俸
単
価 殊 当・ 特 業 手 務
管
理 手 職 当
そ の 他 の
手 当
Ｃ
Ｂ
支 給 率
1
年 月 日
日
時
分
～
時
分
時 間
分
日 円 日
額 円
時 間 給
円
円 日
円 額
時
間 給 円
円 ％ 円 円
2
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
3
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
4
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
5
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
6
時
分
時
日
日
円 額
～
時
分
間
分
額 円
時 間 給
円
時 間 給
円
7
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
8
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
9
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
10
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
11
時
分
～
時 間
分
日
額 円
時
日
円 額
時 間
時
分 間
給
円
給
円
12
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
13
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
14
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
合 … … 計
人
… … … ……… …… ……… …… …
…
…… …… …
…
…… …… …… …
…
……
( 注 ) １ 本
表 業 時 パ イ てし等ーと の 務をする 常勤 い以の外職員の状況につ、４ての は 、 就 規則 りによ等 臨 、員職 トー タ マ 短時間 勤 (1)
「 充足 状況」の職種 順 種別職員 職
（ 施 設 長
、 事 務 職 員
、 活 相生 談員 しいさだくてり入記よに）。 …
２ 「
専
任 兼 の別」 は、職員 専らが 事「はに合場るてしい 専 任 欄 務職にの設施該当 従 い」場合には「兼とさ記入してくいだるのて施」、他社会福祉設し又は事業等と兼務。
３ 「
退 共済 加入」 は、 退 共済 にてつい」は「員、に有職るいてし入加 未 職 欄 職 」いさだくてし入記とつ無「はていに員職の入加。
４ 「
保 」 は、 保 格 を ）しているものを含むた の 示 っ て従 記入してください。 有している 格 欄 い有してる全ての資 い資（てにつ 格要 件 満 次 例 に 資
(准 ) 看 「→士育保、」看師→保、」健「→師健「」、、」社「→士祉福会社」、福「→事主祉福会社保」、、」指「→員導指活生」管長「→長設施〔 、理調栄師理調、」栄「→士「養栄、」管「→士養→ 護
介 作→士覚聴語言、」「言→士法療業作、」理「」→臨」心「→士理心床、、」視「→士練訓能視「士、支」専「→員門専援護精介、」介「→士祉福、神法師療学理、」医「→医保、」精「→士祉福健 護
柔 火」防「→者理管防、」柔「→師復整〕 道
(8) 職 の 員
勤 割 務
ア 勤
務 表 Ⅰ 割 （ 職 成 年 月 の 予 定 勤 務 割 ） 平 種
氏 勤 名
務 形 態
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
( 勤
務 時 ) 間
Ａ
時
分
～
時
分
Ｂ
時
分
～
時
分
Ｃ
時
分
～
時
分
Ｄ
時
分
～
時
分
人
数
計 Ｅ
時
分
～
時
分
Ｆ
時
分
～
時
分
Ｇ
時
分
～
時
分
Ｈ
時
分
～
時
分
Ｉ
時
分
～
分 時
Ｊ
時
分
～
時
分
合 計
( 注 )１ 別栄養士、調理員…）にと葉員して作成してください、護職談本表は、職種別（生活相員、介護職員、支援員、看。
下 ２ 日の
欄 破線下 月の）に当該 曜 （ 欄 日を記入してください。
３ 「
勤 は、４の づ 勤 職常 は員「 常 職員「は 非 」態形務 欄 (7) の 基 き 」、 非勤常 さしいだくて。入記と」 分に 区
勤 ４
務 形 態
を 次 符 しいさだくて記入りよに。 の 号
＝ Ｆ＝半日 Ｇ＝休日 Ｈ 明 Ｉ＝ Ｊ＝ け勤 Ａ＝早番 Ｂ＝平常Ｃ夜＝遅番 Ｄ＝夜勤入り Ｅ＝
５ 宿直者を置く施設に
あ
っ て、宿直は 務 号 印 を○ 記入さだくてし い 。 ( 入 ) 日 勤 符 に り の
６ 施設で作成している
勤 ト表等）で 代のそは合場るきで用、てつに表い 添 にりよ を入記の表 し え り 。 表（務シ フ 本 付 本 略 し省 て 差 支 あ ません
イ 勤
務 表 Ⅱ 割 （ 職 の 成 年 月 予 定 勤 務 割 ） 平 種
勤
内 の 数 日 務 容 宿
直 回
数 実
労働
時
間
週
平 均
労
働 間 時
早 番
Ａ
平 常
Ｂ
遅 番
Ｃ 夜 勤 入 り Ｄ
夜 勤 明 け
Ｅ
半
日
Ｆ 休
日
Ｇ
出 張
研
修
有 給 休
暇
日
数 計
１ 時 時 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 間 間
２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6
( 注 ) 本
表 前 ー 「ア」 に 員れそ、てつにい職たし 一同を況状の員職のれ 番号 の ていさだく入し。記に は 記 ペ ジ 載 ぞ 欄
(9) 職 の 員
勤 時 間 務
区 分
勤
務 拘束 ） 間 労 （ 働 時 時間 休 時 実 間 区 憩
分 勤
務 拘束 ） 間 労 （ 働 時 時間 休 時 実 間 憩
早 番 Ａ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
平 常 Ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
遅 番 Ｃ
時
分
～
時 分
時
時 分 ～ 分
時 間 分
時
分
～
時 分
時
時 分 ～ 分
時 間 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
ａ―
ｂ
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
ａ―
ｂ
夜 勤 Ｄ Ｅ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
半 日 Ｆ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 時 分 ) 間
b
時 間 分
ａ―
ｂ
宿 直
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 時 分 ) 間
b
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
業 務 引 継
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 注 ) 「 欄 分」 区
に は
、 ペ ジ 勤 号 付 勤 前 ー 「 の 務 符 を て、の全し ていさだくてし入記いつに態形務 」 ア 形 。 態 の
施 設 で
作 勤 している 成
務 表
（
シ フ 本 付 本 省略 して 差 支 あ ません で）等表ト 、そのは表用で合いつにきてる場代 添 りよに を入記の表 し え り 。
(10) 職 の 員
勤 務 状 況
１ の 日
勤 務 形 態 容 職 及 種 び 内 務 業
時間
０
１
２ ３
４ ５
６
７
８
９
10
11
12
13 14
15
16
17 18
19
20
21
22
23
24
早
番
平 常
遅
番
夜
勤
半
日
時 帯 間 に
おけ る
職 員 数
（
下 的 配 記 般 な職員 記いさだくてし入置を員人） を 参 一に考
【
記 例】 入
２ 人 ５人 ４ 人
７ ４人 ２ 人 人
入 所 者
の 課 日
( 起 床
か ま 課 時間 帯 縦 交 、 ブ 活ラ 等 日 定 旨 ら 寝 日での のをそ に ー、シ浴入、しと書き ツ 換 ク 動 曜 が めら れ合そはの場るいて を記入してください ) 就
職 員 の 業 務 内 容
（
お 換 交 業のそを務の等 に でてくださいし入記）き書 む 体 位、 換 間 帯時 縦 つ 交
( 注 ) １本 表
は 、 職 記いさだくてし入態を実の務業に別種。
入 ２者の日 所
課 に、はていつ 存既 料の資 イ ー 等 の員職及び 容 ( デ リ プログ ム ) 業 ラ 務 内
の
添 によ 省略 して 差 支 あ ません り 記 入を 付 し え り 。
(11) 管
理 配 宿 直 の 置 状 況
… 有
① 宿 門 者 専 直 人 人
管
理 置 宿 の者直 配 ②委 託 人
③ 正 職員 人 規
無
宿 時 直
時 ～ 分 間 分 時
委 先 託
委 契 託 約 の 有 無
有 ・ 無
(12) 職 期 健 康 の 定 員 診 断
の
状
況
回 資前 以日成作料 降 本 、 成作料資 時ま で） （実 対象 施 日
職 種 受
診
人 数
検 査
内
容 検
査 機 関
等
年 月 日
人
年 月 日
人
