様 式 第 １ 号 （ 平3規 則3・ 全 改 ）
道 路 占 用 書
年 月 日
（ 道 路 管 理 者 ） 様
〒 住 所
氏 名 印
担 当 者 TEL 道 路 法 の 規 定 に よ り し ま す 。
占 用 の 目 的
路 線 名 車 道 ・ 歩 道 ・ そ の 他
占 用 の 場 所 場
所
名 称 規 模 数 量
占 用 物 件
占 用 の 期 間
年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 間
占 用 物 件
の 構 造
工 事 の 期 間 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 間
工 事 実 施
の 方 法
道 路 の
復 旧 方 法
添 付 書 類
備 考
記 載 要 領
１ 及 び に つい て は 、該 当 す る も の を ○ で 囲 む
こ と 。
２ に つ い て は 、 該 当 す る も の を ○ で 囲 み 、 更 新 ・ 変 更 の 場 合 に は 、 従 前 の 許 可 書 ま た は 回 答 書 の 番 号 及 び 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。
３ 申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、「 住 所 」 の 欄 に は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 、「 氏 名 」 の 欄 に は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る と と も に 、「 担 当 者 」 の 欄 に 所 属 ・ 氏 名 を 記 載 す る こ と 。
４ 「 場 所 」の 欄 に は 、地 番 ま で 記 載 す る こ と 。占 用 が ２ 以 下 の 地 番 に わ た る 場 合 に は 、 起 点 と 終 点 を 記 載 す る こ と 。
「 車 道 ・ 歩 道 ・ そ の 他 」 に つ い て は ， 該 当 す る も の を ○ で 囲 む こ と 。
５ 変 更 の 許 可 申 請 に あ っ て は 、関 係 す る 欄 の 下 部 に 変 更 後 の も の を 記 載 し 、上 部 に 変 更 前 の も の を( )書 き す る こ と 。
６ 「 添 付 書 類 」の 欄 に は 、道 路 占 用 の 場 所 、物 件 の 構 造 等 を 明 ら か に し た 図 面 そ の 他 必 要 な 書 類 を 添 付 し た 場 合 に 、 そ の 書 類 名 を 記 載 す る こ と 。
新規 更新 変更 (番 号) 年 月 日
第32条 第35条
許 可 を 申 請
協 議
「 第32条 第35条 」
「 許 可 申 請 協 議 」、
許 可 を 申 請
協 議
許 可 申 請
協 議
新規 更新 変更
