インフラ管理ボランティア制度事務要領様式

第１号様式（Ａ）（第７） （長期登録者用）

平成　　年　　月　　日

府中市インフラ管理ボランティア制度　申請書

府　中　市　長

府中市インフラ管理ボランティア制度要領に基づき活動をしたいので、府中市インフラ管理ボラ ンティア制度実施要領第７の規定により、次のとおり申請します。

活動団体名称

申請者（団体にお いては代表者）

住所 〒

氏名

Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

電話番号

活動場所 □　市道（里道・水路を含む）

□　市立公園（　　　　　　　公園） 活動内容※_（落ち葉

の 銀 行 に 登 録 す る か）

☑　清掃、除草、剪定（低木のみ）、点検・報告、

その他（　　　　　　　） □　落ち葉の銀行（登録者が３名以上の場合選択が可能） 活動周知の補助の

有 無 （ 複 数 選 択 可）

□　サインボード（周知看板）

□　名刺

□　不要

添付資料 参加者名簿（第２号様式）・活動計画書（第３号様式）・清掃用品等貸与 請求書（第１２号様式）

※ 活動内容は、加えて「落ち葉の銀行」への登録を行うかを選択してください。

第１号様式（Ｂ）（第７） （短期登録者用）

平成　　年　　月　　日

府中市インフラ管理ボランティア制度　申請書

府　中　市　長

府中市インフラ管理ボランティア制度要領に基づき活動をしたいので、府中市インフラ管理ボラ ンティア制度実施要領第７の規定により、次のとおり申請します。

活動団体名称

申請者（団体にお いては代表者）

住所 〒

氏名

電話番号

活動日 月　　日（　　）から　　月　　日（　　）　（　　日間） 活動場所 □　市道（里道・水路を含む）

□　市立公園（　　　　　　　公園）

ごみ回収 集積場所（　 　 　 　　　 　 ）　※　活動最終日の翌日以降に、回収します。

活動人数 　　　　　　名 活動内容

（複数選択可）

□　清掃　　　　□　除草　　　　□　剪定（低木のみ） □　その他（　　　　　　　） 清掃用品 ほ う き 　 　 　 （

本）

ちり取り　　　　 　（　　　　個）

軍 手 　 　 　 （ 組）

火ばさみ（トング） （　　　　本）

剪 定 ば さ み 　 　 　 （ 個）

鎌　　　　　　　　 （　　　　本）

ごみ袋・落ち葉収集袋（　　　　枚）

※　貸与数については、貸与基準を参照してください。

上記事項について、活動を認定します。

平成　　年　　月　　日

※別紙添付箇所

東京都府中市宮西町２丁目２４番地

府中市長　　高　野　律　雄

第２号様式（第７）

参　加　者　名　簿

活動団体名称　　　　　　 No

.

氏名 住所 電話番号 保険（どち

らか選択）

1 １　加入済

２　未加入

2 １　加入済

２　未加入

3 １　加入済

２　未加入

4 １　加入済

２　未加入

5 １　加入済

２　未加入

6 １　加入済

２　未加入

7 １　加入済

２　未加入

8 １　加入済

２　未加入

9 １　加入済

２　未加入

10 １　加入済

２　未加入

※　活動者全員の氏名等を記入してください。

第３号様式（第７）

活　動　計　画　書

活動団体名称　　　　　　

活動予定日（例：毎月第１・３日曜日、毎週土曜日　など）

活動範囲（活動を希望する場所、活動を希望する範囲）

● 公園

・ ○○公園（○○町○丁目　別紙添付箇所）

● 道路

・ 市道○－○○号（○○町○丁目　別紙添付箇所） ・ ○○通り（○○町○丁目　別紙添付箇所）

活動内容（具体的に記入してください）

・ 公園内の掃き掃除

・ 芝生の手入れ（掃き掃除、除草） ・ 低木のせん定

・ 目視による遊具やベンチ、柵などの点検、不具合があれば報告 ・ 公園前の道路脇の側溝の掃除

・ ○○通りの掃き掃除と両脇の側溝の掃除

第４号様式（第９）

第　　　号 平成　　年　　月　　日

認定通知書

　　　　　　様

府中市長　　高　野　律　雄　

平成　　年　　月　　日付けで申請のあった、府中市インフラ管理ボランティア制度申請につき まして、府中市インフラ管理ボランティア制度実施要領第９の規定に基づき、次のとおり活動を認 定します。

つきましては、同実施要領第１０の規定に基づき、登録合意書（第６号様式）の取り交わしをお 願いします。

記

１　対象施設

２　活動期間

平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

第５号様式（第９）

第 　 　 　 号 平成　　年　　月　　日

不認定通知書

　　　　　　様

府中市長　　高　野　律　雄　

平成　　年　　月　　日付けで申請のあった、府中市インフラ管理ボランティア制度申請につき まして、次の理由により不認定と決定しましたので、府中市インフラ管理ボランティア制度実施要 領第９の規定に基づき通知します。

記

１　不認定の理由

第６号様式（第１０）

第　　　号 平成　　年　　月　　日

登録合意書

　府中市と　　　　　　　（以下「活動団体等」という。）は、府中市インフラ管 理ボランティア制度実施要領（以下「実施要領」という。）第１０に基づき、次の事項について合意 します。

１　活動団体等の活動場所　

　　活動場所名称　：　　　　　　 　　活動場所所在地：　　　　　　

２　活動予定日　　：　　　　　　

３　活動期間

　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

　　※長期登録者の登録の有効期間は、４月受付は登録合意書を取り交わした日付から約１年間、１０月受 付は登録合意書を取り交わした日付から約６ヶ月とし、解除申出がない場合は翌年度から１年を活動 期間として自動的に登録を更新する

４　活動内容

　清掃、除草、剪定（高木を除く）、点検・報告、　　　　　　　

　 そ の 他 （

　）　

５　府中市の役割

（１）　清掃用品等の貸与（ほうき、ちり取り等）

（２）　登録者が希望した場合、サインボード（立て看板）の設置 （３）　登録者の代表者が活動時に身に付ける腕章の貸与

（４）　登録者の活動に係る傷害保険（ボランティア保険のことをいう。）への加入 （５）　ごみ袋（市指定）の支給、活動に伴うゴミ処理に必要な支援

（６）　連絡会議及び研修会の開催

（７）　その他活動に必要な助成及び助言

（１）　活動団体は、府中市インフラ管理ボランティア制度実施要領を遵守し、活動すること （２）　活動団体は責任を持って、気象状況等に留意し、無理のない活動を行い、安全管理に十分注意

すること

（３）　府中市インフラ管理ボランティア制度実施要領に定めのない事項又は疑義が生じた事項に ついては、活動団体及び市が協議して解決するものとする

上記事項の合意の証に本合意書を２通作成し、府中市及び団体等が各々１通を保有する。

　平成　　年　　月　　日

東京都府中市宮西町２丁目２４番地 府中市長　　　高　野　律　雄

活動団体名称 （代表者）住　所

第７号様式（第１３）

平成　　年　　月　　日

変更届出書

府　中　市　長 　様

活動団体名称 代表者　住　　所 　　　　氏　　名 　　　　電話番号

府中市インフラ管理ボランティア制度実施要領第６号に基づいて取り交わした合意内容につい て、同実施要領第１３の規定により変更を申請します。

１　変更内容

今の合意内容 変更後 理　由

１

２

３

４

５

第８号様式（第１３）

平成　　年　　月　　日 　　　　　　様

府中市長　　高　野　律　雄　

変更承認書

平成　　年　　月　　日付けで届出があった変更内容について、府中市インフラ管理ボランティ ア制度実施要領第１３に基づき承認します。

１　承認内容

今の合意内容 変更後 理　由

１

２

３

４

５

第９号様式（第１４）

平成　　年　　月　　日

取消申出書

府　中　市　長

活動団体名称 代表者　住　　所 　　　　氏　　名 　　　　電話番号

府中市インフラ管理ボランティア制度における府中市との合意を取消したいので、同実施要領第 １４の規定により取消しを申し出ます。

活動団体名称

活動場所

合意解除の理由

「原状の回復」及び 「貸与品返却」につ

いて

第１０号様式（第１４）

平成　　年　　月　　日

取消通知書

　　　　　　様

府中市長　　高　野　律　雄　

平成　　年　　月　　日付けで届出があった合意の取消しについて、府中市インフラ管理ボラン ティア制度実施要領第１４の規定に基づき、貴団体等との合意を取消しますので通知します。

活動団体名称

活動場所

合意取消日

「原状の回復」及び 「貸与品返却」につ

いて

第１１号様式（第１５）

平成　　年　　月　　日

解除通知書

　　　　　　様

府中市長　　高　野　律　雄　

府中市公共施設管理ボランティア制度実施要領第１５の規定に基づき、貴団体等との合意を解除 しますので通知します。

活動団体名称

解除理由

活動場所

合意解除日

「原状の回復」及び 「貸与品返却」につ

いて

第１２号様式（第１７）

平成　　年　　月　　日

清掃用品等貸与申請書

府　中　市　長

活動団体名称 代表者　住　　所 　　　　氏　　名 　　　　電話番号

次のとおり、清掃用品等の貸与を申請します。

清　掃　用　具　名 個　数 申　請　理　由

ほうき 本

ちり取り 個

軍手 組

火ばさみ（トング） 本

剪定ばさみ 本

鎌 本

ごみ袋・落ち葉収集袋

名刺※_{（選択している登録者のみ） 人分}

※　貸与数については、貸与基準を参照してください。

※　名刺は、ボランティア制度申請書（長期登録者用）で選択している方のみ申請できます。また、 希望者の氏名が分かる資料を添付してください。

第１３号様式（第１７）

平成　　年　　月　　日

清掃用品等貸与決定書

　　　　　　様

府中市長　　高　野　律　雄　

次のとおり、清掃用品等を貸与します。

清　掃　用　具　名 個　数 備考

ほうき 本

ちり取り 個

軍手 組

火ばさみ（トング） 本

剪定ばさみ 本

鎌 本

第１４号様式（第１８）

平成　　年　　月　　日

活動報告書

府　中　市　長

活動団体名称 代表者　住　　所 　　　　氏　　名 　　　　電話番号

府中市インフラ管理ボランティア制度における、６ヶ月（平成　　年　　月　　日 から 平成　　年　　月　　日まで）の活動を、次のとおり報告します。

活動日 参加

人数

活動内容 その他

（気づいたことなど） 平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人

平成　年　月　日 人