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hoken iryou09m rei 子ども医療費受給資格証交付申請書 記載要領

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Academic year: 2018

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(1)

記入例

個人番号

マイナンバー(12ケタ)

子どもを主として養育している者

原則、子どもが加入している医療保険の被保険者である父または母

申請者以外の口座

の場合、口座名義

人が代理人となり

ます。代理人住

所・氏名を下の委

任状欄にご記入く

ださい。

本人による自署で

お願いします。

日中連絡のとりやすい

(2)

平成○○年□月□日交付 被保険者証

健康保険

氏名 ○○ ○○

被保険者氏名 ○○ ○○ 認定年月日 ○○年△月△日

生年月日 ○○年△月△日

全国健康保険協会 ○○支部

(例)

子どもの健康保険証(コピー)を

参照

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