様 式 第 ７ 号 （ 第 ７ 条 関 係 ）
公 衆 浴 場 営 業 許 可 申 請 ・ 承 継 届 記 載 事 項 変 更 届
年 月 日
保 健 所 長 様
届 出 者 氏 名 印
次 の と お り 申 請（ 届 出 ）事 項 を 変 更 し ま し た の で 、公 衆 浴 場 法 施 行 規 則 第 ４ 条 の 規 定 に よ り 、 届 け 出 ま す 。
氏 名
法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 氏 名
生 年 月 日 年 月 日 生
１ 届 出 者
住 所
法 人 に あ っ て は 、 所 在 地
２ 許 可 番 号 及 び 年 月 日 長 崎 県 指 令 号 年 月 日
３ 公 衆 浴 場 の 名 称
公 衆 浴 場
の 種 類
公 衆 浴 場 の
４
所 在 地
５ 変 更 前
６ 変 更 後
７ 変 更 年 月 日 年 月 日
適
要
備 考 施 設 の 変 更 の 場 合 は 、 新 旧 図 面 を 添 付 す る こ と 。
な お 、 氏 名 の 記 載 に つ い て は 、 記 名 押 印 又 は 自 署 の い ず れ か に よ る こ と 。
