平 29 年 授 資 用 査 監 導 指 ） 設 施 産 事 業 会 社 （ 設 施 祉 福 会 社 料 成 度
１ 施 設 の 状 況
(1) 施
現
（平成 年 月 の概況 設） 在
施 名 施 別
社 設
種 設 設事 業 授 産 施 会
設 体 運 体 主主 置 営
所 在 地
施 設 〒 TEL
FAX
mail Ｅ
運
営 体 主
〒 TEL
FAX
mail Ｅ
施 名 理 名 長長等氏 設 事
( 運営主体代表者)
施 可 認 設
年 日 月
年
月 日
定 員 現 員 人 人
(2) 建 設 備 の 状 況 物
土 地 ア
区 分 面 ( 平 29 年 3 月 31 日 ) 平 28 年 減 在積 中の増 成 現 成 度
自 所有地 ㎡ 己
㎡
借 地 ㎡
(
用 ) 途
㎡
( 用 ) 途
計 ㎡
㎡
借 地 の 状
況
所 者 2 ② 有
賃 等 有 契約の有無 借
・ 無
賃 料年額 円 借
面 積 ㎡
( 用
途 )
有
・ 無
賃
借 年額 円 料
面
積 ㎡
(
用 ) 途
地 ( 賃 ) 権権 上 借
設 登記の有無 定
(
い ) れも無の場合、理由を明記 ず
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
理 理 由 由
イ 建 物
区 平 29 年 3 月 31 分 成
日 在 現
平 28 年 主 中の増減物 名 の な 建 称 成 度
耐 造 ㎡ ㎡ 構 火
準 ㎡ ㎡ 火構造 耐
木 造 ㎡ ㎡
計 ㎡ ㎡
ウ
各
部
屋
の
状
況
（ 成 年 月 現 在 ） 平
室 室 床 備 名 数面 積
考
室 室 床 備 名 数面 積
考
居 室
室 ㎡事 務 室
室 ㎡静
室 ㎡介
室 ㎡養 室 職 員 室 護
医
室 ㎡看
室 ㎡務 室 職 員 室 護
集 室 ㎡
宿
室 ㎡ 室（娯楽室） 会直 室
学 習 室
室 ㎡会
室 ㎡議 室
機
室 ㎡ 相訓 練 室 能
談 （面談室） 室
室 ㎡
作 室 ㎡ 洗 室（作業場） 業
濯 （洗濯場） 室
室 ㎡
更 室 ㎡
汚物処理室
室 ㎡ 室（休憩室） 衣食 堂
室 ㎡ 講（体育館） 堂
室 ㎡
調
室 ㎡介護材料室
室 ㎡室 （ 厨 房 ） 理
霊 安 室
室 ㎡倉
室 ㎡庫
浴
室 ㎡便
室 ㎡室 所
洗
室 ㎡ 室 室 ㎡面 所
( 注 ) １ 形態での数値を記入してくださいるいて積室数及び床面はれ、現在使用さ。
のいさだくてし入記を積面計合数室全該当、は積面床の室 各２ 。
３
食 堂
と 機 能 訓 練 室 を 兼 ね て い る 場 合 は
、 床 面 積 を 区 分 し て 記
入 室積を記入して、機能訓練はじ（ ）書きしてください面同。いてください。区分できなとにきは、食堂と機能訓練室 し
２ 職 員 に 対 す る 士 気 高 揚 策 等
(1)
職
員
研修の状況 （平成
28 年 の 状 況 ） 度
区 研 状 状 加 参 ・ 況 施 実 の 修分 況
施 修 内研 設
他 設との交流 施
外 部 研 修
施 長 設
事 員 職 務
指 員・相談員 導
介 員 職 護
看 員 職 護
栄 士・調理員 養
そ 他 の
(2)
職
員
の
福
利
厚
生
（ 在 の 状 況 ） 現
【 施状況の概要】 実
(3)
介
護
福
祉
士
、
介
護 （ 現 在 の 状 況 ） へ 援 専 門 員 等 資 格 取 得 の 援 助 支
【 体的な取組状況】 具
( 注 ) 「 昇格・昇給等具体的な施策を記入してください、任昇免助の内容」は、職、、特別休暇、費用負担。 援
(4)
そ
の
他
（ 在 の 状 況 ） 現
【 に等例事み組り取のていつ化着定び及保確の員職、他の】 そ
（ た事例等」がありましら組、記入してくださいみり。確） 「その他、職員の保取及び定着化についての 注
３ 諸 規 程
・ の 備状況 （有無に ○印 ） 帳票類 整
運 管 営
理
係 関 理 関 入 遇 係 会 経 関 係 計 処 者 所
１管
理 遇 画 理 程規 ( 運 規 ) 有 １ 計 有 １経 規程 有 無無処 営 程 ・ ・
・ 無
２就
業 帳元 規則 有 ２ 簿 有 ２総 定 有 所者名入無無 ・ ・ 勘
・ 無
３非 常 勤
職
員 雇 通知 書 帳台 出金 納 帳 入 有 ３ 有 ３ 有 入所者無無現 ・ ・
・ 無
４
労 法関係協 定・ 届出 書 働 基 準
有 ４ケ ( 処 無 ・ ー ス
遇 録 金出納帳 ) 記 有 ４小 現 有 無 ・ 口
・ 無
５ 給
与
規 誌 程 業 日務 有 ５ 有 ５仕 有 無無 ・ ・ 訳 伝 票
・ 無
６ 給
与
台 誌 帳 指 員導 賃 金・ 帳台 有 ６ ( 相 ) 日 有 ６ 無員無 ・ 談 ・
請 書 領収 書・ 証憑綴 求 ・
り
有
・ 無
７
事 務処理 規程 ( 専
決 誌 報次 規 看 月 告 程 護日 ) 有 ７ 有 ７ 書 ( 試 表 ) 有 無無 ・ ・ 算
・ 無
８
職 員名
簿 誌 介 監 護日 監査事 有 ８ 有 ８ 告 書報 有 無無 ・ ・
・ 無
９
職 員 履歴 ・資格
証 健診康断 記 入 現 所者 況 書明 有 ９ 録 有 ９ 告 書報 ( 控 ) 有 無無 ・ ・
・ 無
10 人 記 事
録
票 ・ 故 録 類 価 証 帳台券 辞簿令 有 10 事 処 書 有 10 有 有 無無 ・ 理 ・ 記
・ 無
11 従
業 勤 シフト 者 務表（ 表）
有 11 作 規 有 11 固 無無 ・ 業 程 ・
定 理 資 産 管 台帳 有
・ 無
12 出 ( タ 簿 勤
イ 画 ム ) 有 12 作 有 12 無指導計無 カ ・ 業 ・ ー ド
金 機 融
関
口 残 証 座 の 高 明書
有
・ 無
13 職 健 記 員 康 診 断
録 誌 明 書 有 13 作 有 13 借 金 細 有 無日無 ・ 業 ・ 入
・ 無
14 年
次 理 記 繰 入間 明 書 有 整 簿 有 14 ケ 録 有 14 各 金 細 評ス無無分価 給 ・ ー ・ 区 休 暇
各 区分
間 貸
付 （借入 ） 高明 細 金 金 残 書
有
・ 無
15 旅費規程・旅行 ( 出張)
命 簿 令
有 15 出 無 ・
面 表 有 15 無 ・
補
助 事業 細 等 金 収益 明 書
有
・ 無
16 時 外 間
勤 簿命令 賃 払 訳 支 務 有 16 工 内 表 有 16 無無 ・ ・
国
庫 助 等特別積 立金 明 書 補 金 細
有
・ 無
17 職 録 有 17 授 会議無取 員 ・ 産
引 業者契 有 17 未 有 無金台帳 約 ・ 収 書
・ 無
18 事 ( 業 ) 分 有 18 未 有 表無金台帳 務 務 担 ・ 払
・ 無
19 職 研修記 員
録 復命 書 り ・ 有 19 預 金 有 無 ・ 台 帳
・ 無
20 事 計 業
画 書 ( 運 方 ) 有 20 貸 有 無金台帳 営 針 ・ 付
・ 無
21 事 報 書 有 21 寄 有 無金品台帳 業 告 ・ 附
・ 無
22 重
要 項説 明書 事 有 22 寄 書 有 無申込 ・ 附
・ 無
23 入 有 23 寄 書 受領契約書無 所 ・ 附
( 領 書 収
控 )
有
・ 無
24 施 変 設置 設
更
等 届出 書 助 有 24 補 金 有 無 ・ 台 帳
・ 無
25 苦 処 ( 受 ) 簿 有 25 引 無 情 理 付 ・
当 明 書 金 細 有
・ 無
26 消 計 防
画 置 費 等 書 有 26 措 請求関 有 無 ・ 係 綴
・ 無
27 防
火 理者 選 届 助 等 管 任 ( 控) 有 27 補 金 申請関 有 無 ・ 係 綴
・ 無
28 避 ・ 難
消 録 繕 委託 等書約契 綴 訓練火 有 28 修 ・ 有 無 等 ・ 記
・ 無
29 職 緊 有 29 利 無者負担 員 急 ・ 用 連 絡網
金 台
帳 有
・ 無
30 消 設 点検 記 防 備 業 者
録 有 30 無 ・
利 者負担 用
金 領
収 ） 書（ 控
有
・ 無
31 消 設 点検 記 防 備 自 主
録 有 無 ・
(注 ) 指 類 い さ だ く て し 備 準 に 場 会 を 書 る げ 掲 に 表 上 、 は 日 当 査 監 。 導
４
職 員 等 の 状 況
(1) 職 別職員 種
充
足 状 況 成 （平 年 月
現 ） 在
職 種
区 分
施
設 長
事
務 職
員
直
接 遇 処 職 員 栄 調 そ 医 員他 理 の 養 士
師
合 計
生 活 相
談 員
介 護
職 員
支
援 員
看 護
職 員
機 能 訓 練 指
導 員
小
計 管
理
栄
養 士
栄
養 士
専
任 嘱
託
配 置 基 準 数
常 勤 加 算 認 定 職 員 計 a 現
員 常
勤 非 常 勤 計 b
差 過不足 引
b-a
( 注 ) １ 「
配 基 配 基 又 算 基礎 等とな た 置 てしくださ記を数準い入。 置 準数」は、 置 準 は施設事務費 価 の単 定 っ 配 基
２ 「加
算 措 単価 に加員導指 加が等 れて別、合場るいさ いさだくてし。 定職認員」は、 事置費務の 算 算 掲
３
現 員 の 常 勤 職 員 欄 に は
、 就
業 規 則 等 の 定 め る と
こ に り 勤 ゆ るわ ー （マ すまき。 ろ よ 常勤 職員として すだ務くし入記を数の者るて パタトー イ 短時間勤 は務）者 除 さ い い。
４ 相談 活 活 活 すまみ。 員 」 、任生はに主 「 活 相談員、生 、生指員導 支を員導指業職、員導指業作、援員 含 生
５ 含 「支 すまみ。 援 員 、主は支援員をに」任
６ 健師 、護看 び 准及 を 。すまみ 看 「 師 看護 師 含 護 職 」保、はに員
７
「 機 能 訓 練 指 導 員
」 に は
、
理 療 士、作 療法 士を 含 学 法 業
み ま す
。 ま た
、 機 能 訓 練
指 従 導 員 他の職務にが てきしいくださ）書場 （は合るいてし事。
８ 師 嘱託 」て」計合、は「いつに に 「医 の う」 ち 「 欄 含め ないでください。
９
「 そ の 他
」 に は
、 介 護 支 援 専 門 員 等 を 記
入 し て
く お さい。な だ
、 介 護 支 援
専 従 門 員 入のに務職の、し他記「と合は場介支」 ）いさだくてしき書事 （は合場るいてし。
10 員 現
欄 」には 員いさだくてし入記での。人 の「 非勤常 後算換勤常
(2) 施 勤 長 の 設
務
状
況 は 合 場 る い て し 務 兼 と 業 職 の み 入 記 ( 施 又 ) 社 の 設 が 長 会 福 祉 施 他 設
（ 成 年 月 現 在 ） 平
施 社 社 以 名 状 設 施 祉 福会 長 況 務 氏 兼設 設 施 祉 福会 の
外 の 兼 務 状 況
兼
務 設の種別及び名称 施
兼 勤 施設での 務
務 状
況 務状況 兼 兼 勤 設施施ので設称の名び及別種 務 務
１ 週
当 均 た り平 日
１
日 たり平 当
均 時間
１ 週
当 均 た り平 日
１
日 たり平 当
均 時間
【 務の理由】 兼
(3)
退
職
者
の
状
況
（
前 料 資 本 で ま ） 回 作 成 日 以 降 、 資 料 作 成 時
職 退 種
職 者 氏 名 勤
続 年 数
年 齢
退
職 職 年 月 日 の 理 由 退 補充 未補充
の
理 由
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
(4)
産
休
・
育
休
・
病
休
等 期 長
休
暇 降 、 以 成 作 料 資 時 職 員 （ の 状 況 前 回 資 日 成 作 料 本 ま で ）
職 休 休 類 休 予 種暇 職 員 氏 名の種暇 （ 暇
定
） 替 期間 代 職 名 員 の 有無及び氏
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
(5) 労 基 働
準
監 督 署 へ の 届 出 等 の 状 況
就
業 規 則 最 年月 日 月 年 出提日 終
24 条 定 協 （ 賃
金 一 控除 定 の 部 ） 協 締 年月 日 月 年 日 結
36
条 定 時間 外・休日 労働 ） 協 （
協
定 締 年月 日 月 年 日 結
最 年月 日 月 年 出提日 終
変
形 労 制 働 時 間
（ 採
用 ○ し ている場合該当する 項目 に ）
変
形 ・ 月 ・ 年 期 週 単位 間
就
業 規 使 定を 締結 規 に 定 ・ 労 協 則
協
定 年 月 日 年 月 日
提 年 日 月 年 日 出 月
断 的 続 な 宿 日直
勤 可 可 年 月 の 許務 許 日 月 年 日
断 的 続
労
働 適 除 許 可 従 年 月 の者事 用 外 可 許 日 月 年 日
(6) 給
与 整 規 程 の 備 状 況
前算換歴 務職び及格 給料表等の有無 イ ア
付 方法 基 め の （ 準を い設施てない 定 の み記入）
区 有 直近 分無
の 定 年 月 格・ （ 与 定ま 決 で の 的体具 改 区 換算 付方法 給 経過
）
分給 表 有 料
・ 無
年 承 月 理事会
認
前歴換算
前 表 有 換算 歴
・ 無
年 承 月 理事会
認
級
別 準職 務 表 標 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
職 付 務 格
初
任 給 格 付表 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
ウ 初
任
給 エ 初 付 準 格 付 基 準 内 の 容 任 給 格 考 の 参 と し た 基
区 等 分
級号俸
本
月 号 に番 額 俸 備
（ 印 ）○ 当 考 該
１ 国 家 公
務 員
２ 野 長
県
３ 野 長
市
４
そ こ の 他（具体的に記入する
と
）
高
校 卒 業
短 業 卒 大
大
学 卒業
そ 他 の
( 注 ) １ 職種、
採 方法 等に よ が 場分区は合、るな ご 用 格 付り 異 くいさだ記てし入にと。
２
給 与 規 程
等 条号番項 るす入記を とに よ 本 略 し省 て 差 ありま に さ当いる場合は、て記当該内容該が明れ こ り を入記の表 し支 え せん 。
(7) 職 与 の 給 員
等
の
状
況
ア 常 職員の
現
勤 状） 在
況 月 年 成平（職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
正 規
・ 嘱 託 等 の 別
別
氏 名
性 別
年 齢
保 有 し て い
る 格 資
最 終 学 歴
経
験 俸 近 給 支 額 年 本 直 月 与 総 28 （ 数 月） の 給
年 度 又 は
28 年 の 年 次 有 給 休 暇 取 得
日 数
28 年 度 の 超 過 勤 務
時 間
数
現 経 施 設
験 同
一 法 人 内 社 会
福 施設 祉
他
の 会 社
福
祉 設 施
そ
の 他
28 年
４ 月
29 年
４ 月
本
俸 当 諸 手 合
計
着 任
年 日 月
勤
務 数 年
等 級 号 俸
本 額 特 俸
殊 当・ 業 手 務
管
理 手 職 当
そ の
他 手 の
当 支
給 率
1 年
日 月
年 月
年 年 年 円 円 円 円 ％ 円 円 日 時 月月月 間
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
合 … … 計
人
… … … …
…
…
………
… 平 均
[ ]
……… ……
…
……
…
平 均
[]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
…
…
平 均
[ ]
平
均
[ ] 平均 [ ]
平 均
[ ]
( 注 ) １
本 就 規則 等に よ 勤 職常 と員して いてつ職、に況の員状全るす務 ４ （長、事務職員、生施設 談相員 ）に よ 表は、 業 り 勤 の (1) 「 足 状充 種職の」況 順 活 … くださいして。入記り 員別種職 職
２ 「専任兼任の別」
欄 従 又 該はの設施職当、専が員職ら 、他の社施福祉設専」会「に合場るいてし事は 記「兼」とだ入してくにさいはて合場るいし務兼と等業事は。 務 に
退 ３ 「
職 欄 職 無の職員については「と」加記入してください入。 共済 加入」 は、 退 共済 にて加入しい、る職員については「有」 未
４ 欄 件 満 次 に 保 「 いつに格のて全る資て有保、はし を をのもるいてした 含む ） の例 示 従っ てさいだくてし入記。 有 い し て 」格資るいて 要格（資
(准 ) 看 「→士育保、」看師→保、」健「→師健「」、、」社「→士祉福会社」、福「→事主祉福会社保」調、」指「→員導指活生」管長「→長設施〔 、理、→「→師理調、」栄「士栄養栄、」管「→士養 護
介 作→士覚聴語言、」「言→士法療業作、」理「」→臨」心「→士理心床、、」視「→士練訓能視「士、支」専「→員門専援護精介、」介「→士祉福、神法師療学理、」医「→医保、」精「→士祉福健 護
柔 火」防「→者理管防、」柔「→師復整〕 道
イ 非 常 平在現月年成況（状の員職勤）
職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
氏 名
性 別
年 齢
保 有 し て い る 資 格
採
用 月日 年
勤
務 の 条 件 28
年 度 又 は 28 年 の 年 次 有 給 休 暇 取 得 日 数
28 年 4
月 の 支 給 額
直
近 支 給 額 月 与 総 （ 月） の 給
１ か 月 の 勤 務 日
数
１ の 日
勤
務 時 間
休 憩 時 間 を 除 く １ 日 の 実 労 働
時 数 間
本
俸 俸 当 本 諸 手
合 計
Ａ Ｂ＋Ｃ ＋
本
額 単価 俸 本 の 等 俸
級 号 俸
本
俸 額
Ａ
本 の 俸
単
価 殊 当・ 特 業 手 務
管
理 手 職 当
そ の 他 の
手 当
Ｃ
Ｂ
支 給 率
1
年 月 日
日
時
分
時
日 円 日
円 日
円 額
円 ％ 円 円
～
時
分
間
分
額 円
時 間 給
円
時 間
給 円
2
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
3
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
4
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
5
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
6
時
分
～
時 間
分
日
額 円
時
日
円 額
時 間
時
分 間
給
円
給 円
7
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
8
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
9
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
10
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
11
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
日
円 額
時 間
給 円
円
12
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
13
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
14
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間
給 円
合 … … 計
人
… … … ……… …… ……… …… …
…
…… …… …
…
…… …… …… …
…
……
( 注 ) １ 本
表 業 り ターパト イ の るすを務 勤以常 の は 、 就 則規 等に よ 時臨 、員職 ーマ 等として 短間時 勤 、ていつに況状の員職の外 ４ (1)
「 充足 状況」の職種 順 種別職員 職
（ 施 設 長
、 事 務 職 員
、
生 相談員 ）に よ 活 … くいさだ記てし入り。
欄 ２ 「専任兼任の別」
は
、 職 員 が 専 ら 当 該 施 設
の 「設施祉福会社の、」専他は合場るいてし事に 記は「兼」とい入してくさだ合には場と事業る等兼務してい。 職 務 に 従 又
３ 「
退 共済 加入」 は、 退 共済 にてつい」は「員、に有職るいてし入加 未 職 欄 職 」いさだくてし入記とつ無「はていに員職の入加。
４
「 保に格資のてるいてし有全、は を したるものをてい 含む ） 例 示の っ て従 さいだくてし入記。 保 つ 有 い 」している資格 格て（資要 欄 件 満 次 に
(准 ) 看 「→士育保、」看師→保、」健「→師健「」、、」社「→士祉福会社」、福「→事主祉福会社保」、、」指「→員導指活生」管長「→長設施〔 、理調栄師理調、」栄「→士「養栄、」管「→士養→ 護
介 作→士覚聴語言、」「言→士法療業作、」理「」→臨」心「→士理心床、、」視「→士練訓能視「士、支」専「→員門専援護精介、」介「→士祉福、神法師療学理、」医「→医保、」精「→士祉福健 護
柔 火」防「→者理管防、」柔「→師復整〕 道
(8) 職 の 員
勤 割 務
ア 勤
務 表 Ⅰ 割 （ 職 成 年 月 の 予 定 勤 務 割 ） 平 種
氏 勤 名
務 形 態
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
( 勤
務 時 ) 間
Ａ
時
分
～
時
分
Ｂ
時
分
～
時
分
Ｃ
時
分
～
時
分
Ｄ
時
分
～
時
分
人
数
計 Ｅ
時
分
～
時
分
Ｆ
時
分
～
時
分
Ｇ
時
分
～
時
分
Ｈ
時
分
～
時
分
Ｉ
時
分
～
分 時
Ｊ
時
分
～
時
分
合 計
( 注 )１ 別栄養士、調理員…）にと葉員して作成してください、護職談本表は、職種別（生活相員、介護職員、支援員、看。
下 ２ 日の
欄 破線下 月の）に当該 曜 （ 欄 日を記入してください。
３ 「
勤 は、 ４ づ 勤 職常 「は員 常 職員「は 非 」態形務 欄 の (7) の 基 き 」、 非勤常 さしいだくて。入記と」 分に 区
４勤
務 形 態
を 次 符 に ていさだく記し入り。 の 号 よ
＝ Ｆ＝半日 Ｇ＝休日 Ｈ 明 Ｉ＝ Ｊ＝ け勤 Ａ＝早番 Ｂ＝平常Ｃ夜＝遅番 Ｄ＝夜勤入り Ｅ＝
５
宿 直者を置く施設にあ っ
て は
、 宿
直 務 号 印 を○ 入記してくださ い 。 ( 入 ) 日 勤 符 に り の
６
施 設で作成している
勤 シフト てのそ、合場るきで用代はいに表つ 添 に り 記表を入の 支 えし せん 。 表務（ 等表で） 本 付 よ 本 省略 して 差 ありま
イ 勤
務 表 Ⅱ 割 （ 職 の 成 年 月 予 定 勤 務 割 ） 平 種
勤
容 内 の 数 日 務 宿
直 回
数 実
労働
時
間
週
平 均
労
働 間 時
早 番
Ａ
平 常
Ｂ
遅 番
Ｃ 夜 勤 入 り Ｄ
夜 勤 明 け
Ｅ
半
日
Ｆ 休
日
Ｇ
出 張
研
修
有 給 休
暇
日
数 計
１ 時 時 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 間 間
２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6
( 注 ) 本
表 前 ー 「ア」 に にれそ、ていつし員職た 職状況を同の員れの の にいさだくてし入記。 は 記 ペ ジ 載 ぞ 号番一 欄
(9) 職 の 員
勤 時 間 務
区 分
勤
務 拘束 ） 間 労 （ 働 時 時間 休 時 実 間 区 憩
分 勤
務 拘束 ） 間 労 （ 働 時 時間 休 時 実 間 憩
早 番 Ａ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
平 常 Ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
遅 番 Ｃ
時
分
～
時 分
時
時 分 ～ 分
時 間 分
時
分
～
時 分
時
時 分 ～ 分
時 間 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
ａ―
ｂ
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
ａ―
ｂ
夜 勤 Ｄ Ｅ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
半 日 Ｆ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 時 分 ) 間
b
時 間 分
ａ―
ｂ
宿 直
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 時 分 ) 間
b
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
業 務 引 継
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 注 ) 「 欄 分」 区
に は
、 ペ ジ 勤 号 付 勤 前 ー 「 の 務 符 を て、の全し ていさだくてし入記いつに態形務 」 ア 形 。 態 の
施 設 で
作 勤 している 成
務 表
（ 表等）で 本 付 よ 本 省略 して 差 りあま トフシ 、のそはて場るきで用表に合つい代 添 に り 記を入の表 し支 え せん 。
(10) 職 の 員
勤 務 状 況
１ の 日
勤 務 形 態 職 及 種 び 容 内 務 業
時間
０
１
２ ３
４ ５
６
７
８
９
10
11
12
13 14
15
16
17 18
19
20
21
22
23
24
早
番
平 常
遅
番
夜
勤
半
日
時 帯 間 に
おけ る
職 員 数
（
下 一 的な職員 配 記 般 入いさだくてし置記を員人） を 参 に考
【 入例】 記
２ ４ 人
人
人 ７ ４ ５ 人 ２ 人人
入 所 者
の 課 日
( 起 床
か 就 までの日 課 間 帯時 縦 交 、 活 等 定が日 てれらい合はそのる場 旨 ら 寝 をその に 浴書しきと、入、 シー ツ 換 ラブク 動 曜 め を記入してください )
職 員 の 業 務 内 容
（
お つ交 換 交 務のそを業の等 に 記ださいくてし入）でき書 む 体 位、 換 間 帯時 縦
( 注 ) １本 表
は 、 職 記いさだくてし入態を実の務業に別種。
入 ２者の日 所
課 存既 資料の イ ー 等 職及員びの ( デ リ グロプ ム ) 業 ラ 務 は内容につい、て
の
添 に をり記入 省略 して 差 ありま 付 よ し支 え せん 。
