成２ ・２
度
建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領
随時申請
－新潟県 越市－
上越市及び上越市ガ
水道局
行う建設工事
係
測量 調査及び設計等業務
入
等
参
加し
う
す
方
上越市建設コンサル
ン
等業務入
参加資格審査規程
成
12
上
越市告示第
77
号
上越市ガ
水道局建設コンサル
ン
等業務入
参加資格審査規程
成
24
管理規程第
2
号
資格審査
申請
行っ
く
い
資格審査申請 す 事業者
別表 業務 種類 区 応 表 資格審査 受 者 掲 条
件 満 事業者 掲 事 い 当 い事業者
地方自治法施行 第167条 4第2 い 当 事業者
指 競争入 及び 意契約 関 指 停 措置 受 当 指 停 期間 経過 い い事業
者
次 い 当 者
役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 役員又 そ 支店若 契約
締結 事務所 表者 単 役員 いう いう 暴力団員
当 行 防 等 関 法 成3 法 第77号 暴力団対策法 いう 第2条第6号
規 暴力団員 号 い 暴力団員 いう あ 認 者
イ 暴力団 暴力団対策法第2条第2号 規 暴力団 いう 又 暴力団員 経営
実質的 関 い 認 者
ウ 自己 自社若 第 者 利益 目的又 第 者 損害 加え 目的 暴
力団又 暴力団員 利用 い 認 者
エ 暴力団又 暴力団員 対 資金等 供給 又 便 供 直接的又 積極的 暴力
団 維持若 運営 協力 又 関 い 認 者
暴力団又 暴力団員 社会的 非難 関係 い 認 者
法人 あ ウ い 当 役員 あ
参加資格 有効期間
提出場所及び提出方法等
提 出 先 ▶ 越市役所契約検査課 第2庁舎 1
提 出 部 数
▶ 部
▶ 必 A4 イ 綴 背表 部 商号又 称 載 提出
い イ 色指
提出期間等 ▶ 成28 4 1日 時 土 日 祝日 受付 行い
▶ 受付時間 8：30～17：00
提 出 方 法
▶ 持参 又 郵送
▶ 先 〒943-8601 越市木田1-1-3
越市役所財務部契約検査課 工事契約係
※ 申請書等 様式 上越市 ム ウンロ し く い
http://www.city.joetsu.niigata.jp/soshiki/keiyakukensa/nyusatu-shinsei.html
※ 持参 郵送等 場合 も 後日 審査 結果 不足書類等 あ し 連絡し す
書類 不備 い限 受理 登録し 随時上越市 ム 公表し す
提出書類等 ※ 当 書類 表 綴 提出 い
※書類作成 際 書類作成時 注意等 確認 い
№ 書類名等
対象事業者 ※注1
提 出 部 数
※ 注 2 作 成 時
注 意 等 市
内
社 市 内 営 業 所 有
市
外 該当
者
1 建設コンサル ン 等業務入 参加資格審査申請書
第1号様式 ○ ○ ○
1部
1
2 入 参加希望業種 部門 一覧 第2号様式 ○ ○ ○ 2
3 営業所一覧表 第4号様式 ○ ○ ○ 3
4 術職員調書 第5号様式 ○ ○ ○ 4
5 入 参加希望業種 部門 係 受託業務経歴書 補足資料
1 ○ ○ ○ 5
6 入 参加希望業種 部門別 実績高一覧表 補足資料2 ○ ○ ○ 6
7 消費税及び地方消費税 納税証明書 ○ ○ ○
7
8 所得税 個人 場合 又 法人税 法人 場合 納税証明
書 ○
9 市税納税状況確認 諾書 ○ ○ 8
10 委任状 ○ 9
11 暴力団等 排除 関す 誓約書 ○ ○ ○ 10
13 上越市電子入 テム利用者登録番号交付申請書 ○
1部 12
14 市内営業所 係 調査表 建設コンサル ン 等業務 ○ 13
※注 対象事業者 義
市 社………市 社 事業者
市 営業所 …市外 社 市 営業所等 あ 事業者 委任 無 問い
市外……… 外 事業者
当者 …… 市 社 市 営業所 市外 区 係わ 当 事業者
※注 作成時 注意等
建設コンサル ン 等業務入 参加資格審査申請書 第1号様式
様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考
い
申請者欄 印 表者印 実印 押印 い
期 時 及び 新規 欄 当 目 ○ い
入居 建物 称 入 い
入 参加希望業種 部門 一覧 第2号様式
様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考
い
営業所一覧表 第4号様式
様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考
い
全 営業所 入 い
当 営業所 い場合 欄外 当 入 い
術職員調書 第5号様式
様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考 い
入 参加希望業種 部門 係 受託業務経歴書 補足資料1
直前2 事業 度 完了 主 業務及び直前2 事業 度 着手 主 未完了業務
い 入 い
請 業務 い 注文者 欄 元請業者 入 件 欄 請
件 入 い
測量等対象 規模等 欄 測量 面積 精度等 設計 数 構造延 面積等 入 い
受 金 額 欄 消費税込 金額 入 い
入 参加希望業種 部門別 実績高一覧表 補足資料2
直前2 各事業 度 業務 実績高 千 単位 千 未満 捨 入 い
金額 消費税及び地方消費税込 金額 入 い
消費税及び地方消費税 納税証明書 所得税 個人 場合 又 法人税 法人 場合 納税証明書
国税 納税証明書又 そ コ 提出 い
個人用：所得税 消費税及び地方消費税用 納税証明書 そ
法人用：法人税 消費税及び地方消費税用 納税証明書 そ
証明 日 申請書提出日 前3 い
市税納税状況確認 諾書
越市 社又 営業所 場合 提出 い
住所 商号又 称 表者 入 表者印 実印 押印 い
委任状
契約 係 権限 営業所等 長 委任 場合 提出 い
暴力団等 排除 関す 誓約書
載 容 確認 うえ住所 商号又 称 表者 入 表者印 実印 押印
い
登録証明書又 登録 受け い 証明 書類
入 参加 希望 業務 登録証明書等 コ 提出 い
上越市電子入 テム利用者登録番号交付申請書
越市電子入 テム 利用 際 必要 認証番号 交付申請書
建設コンサ タント等業務 入 全 電子入 実施 未提出 場合
申請書 提出 い
越市電子入 テム い 越市 ム 電子入 ポ タ サイト 参照 い
イ 綴 い い
市内営業所 係 調査表 建設コンサル ン 等業務
市 営業所 あ 場合 提出 い
営業所 複数あ 場合 営業所 作成 い
イ 綴 い い
そ 他
申請書 提出 当 足書類 い う 検 4 提出書類等 綴 い
申請期限 過 書類 提出 連絡 い 書類提出 見込 い場合
証明書類等 コ 原寸大 鮮明 あ 限
申請書 受付確認等 希望 者 返送用ハ 又 封筒 封 場合 散逸 い うク ッ
プ等 留 い
建設工事 入 参加 希望 場合 建設工事入 参加資格審査申請書提出要領 基 申
請 い
施設管理業務 警備業務 清掃業務等 入 参加 希望 場合 物品入 参加資格審査申請
書提出要領 基 申請 い
申請 次 事 変更 生 場合 速や 変更 出書 提出 い
商号又 称 営業所等 称 所在地又 電 番号
表者 氏 法人 理人 氏
許可業種 営業所等 新設又 廃
他 廃業並び 営業譲渡等 重大 事 生 場合 所 手 必要
載 個人情報 契約 関 業務 外 使用
そ 他 明 契約検査課工事契約係 問い合わ い
※入
参加資格
審査結果
登録
有無
随時上越市
ム
公表い
し
す
申請者
個別
通知
行い
せ
了
く
い
問い合わせ先
財務部
契約検査課
工事契約係
別 表
業務 種類 業務 容 資格審査 受 者
建 設 コ ン サ タ ント業務
土木建築 関 工事 設計若 理又 土木建築 関 調査 企 画 立案若 助言
建設コンサ タント登録規程(昭和52 4 建 設省告示第717号) 規 基 建設コンサ
タント い 登録 受 い 者 当 業務 営業実績 者
地質調査業務 地質調査業者登録規程(昭和52 4 建設省告示第718号)第2条第1 規
地質調査
地質調査業者登録規程 規 基 地質調 査業者 い 登録 受 い 者
当 業務 営業実績 者
補 償 コ ン サ タ ント業務
補償コンサ タント登録規程(昭和59 9 建設省告示第1341号)第2条第1
規 補償業務
補償コンサ タント登録規程 規 基 補償コンサ タント い 登録 受 い
者
当 業務 営業実績 者 測量業務 測量法(昭和24 法 第188号)第3条
規 測量及び当 測量 付 業務
測量法 規 基 測量業者 登録 受 い 者
建築設計業務 建築物又 建築設備 設計 建築士法 昭和25 法 第202号 規 基 一 建築士事務所 い 登録 受
い 者
建築士法施行規則 昭和25 建設省 第 38 号 規 基 建築設備士 い 登録 受 い 者 登録建築設備士 い う 及び登録建築設備士 者
建築設備 設計業務 営業実績 者
土 地 家 調 査 業 務
動産 表示 関 登 必 要 土地又 家 関 調査 測量 及び申請手
土地家 調査士法(昭和25 法 第228号) 規 基 土地家 調査士 登録 受 い 者及び土地家 調査士法人
動 産 鑑 評 価 業務
動産 鑑 評価 関 法 (昭和 38 法 第152号)第2条第1 規
動産 鑑 評価
動産 鑑 評価 関 法 規 基 動産鑑 業者 登録 受 い 者
計量証明業務 計量法( 成4 法 第51号)第107条 規 計量証明
計量法 規 基 計量証明 事業 行う者 登録 受 い 者
調査 試験業務 雪氷 海洋 環境及び生態系 関 調査並び 路床路 支持力試験(CBR 試験)
当 業務 営業実績 者
そ 他 業務 建設工事 関連 業務 外 当 業務 営業実績 者
