印 住 引 替え 新規 再登録
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お 住民カ
登録を申請します。
印明治 大正
昭和 成 西暦
□ 身分証明書
号該当 □ 保証書持参 □ 市長 本人 認めた 確認者
R
□ 本人 □ 代理人 登 録 す 印 鑑
男 女
明治 大正 昭和 成
西暦
月 日
暗 証 番 号
桁 数字 書い 下さい。
住民票等
住 民 カ
※暗証番号 登録 本人来庁 場合に限 出来ます。 受 領 者
印鑑証明
即 時 登 録 号該当
番号 □ 運転免許証
□ パスポ □ 個人番号カ
月 日 成 月 日 代理人 委任状 必要 す。
生 月日
照 会 日
回 答 期 限 号
住 所
回 答 書 持 参 日
規 則 第
条 第
項 に よ
本 人 確 認
照 会 登 録
成 月 日
申 請 者
栗 東 市 長 様
住 所
栗 東 市 番地
番
確 認 氏 名
印
係 印
成 月 日 成 月 日
規 則 第
条 第
項 に よ
本 人 確 認 第 項
成 月 日 成 月 日
様式第 号 第 条関係
旧 登 録 番 号 新 登 録 番 号 住民カ 印鑑 登録申請書 暗証番号届出書
原 票 作 成 日 登 録 証 交 付 日
生 月
日
性 別
