資料編
1. 記録・一覧 ... 1
1 災害記録 ... 1
2 自主防災組織一覧 ... 7
3 病院等一覧 ... 8
4 歯科 院一覧 ... 10
5 接骨院一覧 ... 11
6 薬局一覧 ... 12
7 指定防災井戸一覧 ... 14
8 災害時井戸水供給協定事業所一覧表 ... 16
2. 定等 ... 17
1 国・ 市 ... 17
四市相互応援協定 ... 17
小平市相互応援協定 ... 19
厚木市相互応援協定 ... 24
津南町相互応援協定 ... 26
埼玉県相互応援協定 ... 28
国土交通省関東地方整備局 ン協定 ... 37
2 団体 ... 39
食品衛生協会協定 ... 39
師会協定 ... 42
歯科 師会協定 ... 46
薬剤師会協定 ... 50
接骨師会協定 ... 54
助産院協定 ... 58
４師会等協定統一様式 ... 62
一社 埼玉県ト ック協会いる 野支部狭山地 協定 ... 67
公共土木団体協定 ... 71
埼玉県電気工事工業組合協定 ... 79
一社 全国霊柩自動車協会 埼玉葬祭業協 組合協定 ... 83
埼玉建築士会協定 ... 86
埼玉県石油業協 組合 埼玉県石油商業組合協定 ... 92
3 事業所等 ... 95
セ 協定 ... 95
味 一醸造協定... 99
井戸水供給事業所協定 ... 101
本田技研工業 株 埼玉製作所協定 ... 105
埼玉第一交通 プ協定 ... 107
日本郵便 株 狭山郵便局覚書 ... 110
狭山 テ 株 協定 ... 112
生活必需物資協定 ... 117
コ コ イ ト ャ ン 株 協定... 122
法人総合生活環境支援セン 協定 ... 126
イテクト 株 狭山工場協定 ... 137
株 フ ム茶笛協定 ... 140
生活協 組合コ プみらい協定 ... 142
イ ン テ 株 北関東 新潟 ン ニ 協定 ... 147
ダック 大新東 ュ マンサ 株協定 ... 149
4 福祉避難所協定 ... 151
狭山特別支援学校協定... 151
茶 花福祉会 大樹 森協定 ... 153
社会福祉法人 新 中新田自立 ク ア ... 159
介護老人福祉施設 特別養護老人ホ ム 協定 ... 165
3. 条例等 ... 169
1 狭山市防災会議条例 ... 169
2 狭山市災害対策本部条例 ... 171
4. 様式 ... 172
罹災証明申請書 ... 172
罹災申告書 ... 173
罹災証明願 ... 174
罹災証明書 ... 175
罹災証明受付簿 ... 176
動員 簿 ... 177
罹災者調査原票 ... 178
公共土木等被害状況調査票 ... 179
耕作地等被害状況調査票 ... 180
発生速報 ... 181
経過速報 ... 182
被害状況調 ... 183
5. 埼玉西部消防組合関係 ... 185
1 消防車両関係 ... 185
消防車両配置一覧 ... 185
消防車両現勢 ... 186
2 主な救助用資機材の保有状況 ... 187
3 消防水利状況一覧 ... 190
6. 航空機事故関係 ... 191
1 航空機事故関係規約・協定等 ... 191
航空事故等連絡会議規約 ... 191
自衛隊又 米軍 航空事故及び航空事故に伴う災害が発生した場合 連絡調整に関する協 定 ... 194
7. 狭山市緊急輸送道路図 ... 203
8. 狭山市優先除雪道路図 ... 204
9. 土砂災害ハザードマップ ... 205
資料編 .記録・一覧
1 . 記録・一覧
1 災害記録
風第 号 ・人的 被害 ・住家 被害
床 浸 水 8 棟 ・非住 家被害
・ 共 土木等被 害
・耕作 地等被害 ｈａ 畑 8 ｈａ 農 業用施設 7 7 ㎡ ・住家 被害
・非住 家被害 ・ 共 土木等被 害
・耕作 地等被害 ・住家 被害 ・非住 家被害 ・ 共 土等被害 ・耕作 地等被害 ・住家 被害 ・ 共 土木等被 害 ・住家 被害
・住家 被害 ・ 共 土木等被 害 ・住家 被害 ・ 共 土木等被 害
河 護 岸損壊 入 間 所 不 老 所 ・耕作 地等被害
・ 共 土木等被 害 ・耕作 地等被害 ・住家 被害 ・ 共 土木等被 害 ・耕作 地等被害 ・住家 被害 ・ 共 土木等被 害
・人的 被害 負傷者 名
・住家 被害 半壊 棟 一部損壊 8 棟 床 浸 水 棟 ・非住 家被害 全壊 棟 半 壊 棟 一部 損壊 棟 ・ 共 土木等被 害 道路 所 入間 堤 防一部 流失 所 ・耕作 地等被害
・そ の他被害 文教施 設 所 車 両被害 通 信被害 回 線 鉄道不 通 西武新 宿線・ 袋 線 園街 路樹等 多数 ・住家 被害
・住家 被害
・非住 家被害 半壊 棟 ・ 共 土木等被 害
・耕作 地等被害 ・そ の他被害
避難勧 告 名 西中 避難 ・人的 被害
・住家 被害 ・ 共 土木等被 害
河 護 岸損壊 入 間 所 不老 所 ・耕作 地等被害 畑冠水 ｈａ
・住家 被害
・住家 被害
・ 共 土木等被 害 河 護 岸損壊 不 老 所 ・そ の他被害
号体制 号配備
床 浸 水 棟
奥富 m 流失 稲荷 m 流失 橋 う流 失 風 第 号
床 浸 水 棟 床 浸 水 棟 汚 水流入 8 棟
７ 中豪雨
７
半壊 棟 一 部損壊 棟 床 浸水 棟
入間 堤防決壊 の そ 風第 号
冠水 ｈａ 畑冠水 ｈａ
７
負傷者 名
床 浸 水 7 棟 床 浸 水 7 棟 崖崩 所 道路損 壊 7 所
文教施 設 8 所 橋 う流失 所 入間 島屋 損壊
風第 8 号 大雨
７
号体制 警 戒配備 風第 号
風第 号 風第 号
床 浸 水 棟 床 浸 水 棟 道路冠 水 所
床 浸 水 8 棟 不老 いっ水
号体制 号配備
一部損 壊 棟 床 浸 水 7 棟 畑冠水 ｈａ
警 戒配備 風第 7 号
７
道路冠 水 所 畑 ｈａ
橋の流 失 所 道路 冠水 所
畑冠水 ｈａ
７
号体制
大雨
半壊 棟 一 部損壊 7 棟 大雨 突風
床 浸 水 棟 大雨 雷雨
道路冠 水 所 中豪雨
７
床 浸 水 棟 床 浸 水 棟
道路損 壊 所 崖崩 所 道 路冠水 所 床 浸 水 棟
浄 槽 用 ンプ室冠 水 所
風第 号
橋の流 失 所 道路 冠水 所 し 処理場道 路 所 農業用 施設 所
全壊 7 棟 半壊 棟 一 部損壊 棟 号配備
号体 制 通 常配備 ★ 災 害 救 助 法 適 用
風第 号
号体制
号配備
床 浸 水 7 棟
流失 h a 冠水 8 ｈａ 畑流失 . h a 畑 冠水 . ｈａ 市 の体制
配 備 号体制 災害の種 類
. ｈａ 用水 流 失 所 用 水 一部 損壊 所 床 浸 水 棟
一部損 壊 棟
橋の流 失 所 ンド冠水 所 瘠生 日
床 浸 水 棟 負傷者 名
全壊 8 棟 半壊 8 棟 一部 損壊 8 7 7 棟 道路冠 水 面積7 ㎡ 延 長 ｍ
被 害 の 状 況
2 ・住家被害
・住家被害
・住家被害 ・その他被 害 ・住家被害
・住家被害
・住家被害
・人的被害 ・非住家被 害 ・ 共土木 等被害 ・住家被害 ・非住家被 害
・ 共土木 等被害 道 路冠水 所 ・その他被 害
・人的被害 ・ 共土木 等被害 ・住家被害
・住家被害
・住家被害 ・非住家被 害 ・住家被害 ・非住家被 害 ・住家被害
・ 共土木 等被害
・住家被害 ・非住家被 害
時 間 大降 雨 . m m ・人的被害
・非住家被 害
・ 共土木 等被害 道 路 所 時 間 大降 雨 8 m m ・住家被害
・非住家被 害 ・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 m m ・住家被害
・非住家被 害
時 間 大降 雨 . m m ・住家被害
・非住家被 害 ・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 7 . m m ・住家被害
・非住家被 害 ・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 . m m ・非住家被 害
・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 8 m m 床 浸水 棟 床 浸水 棟
橋 うの流失 所 河 護岸一部 崩落 不 老 所
Ｈ ７
床 浸水 棟
Ｈ ７
床 浸水 棟
河 護岸一 部崩落 不 老 所
Ｈ 風第 号
床 浸水 棟 大雨
Ｈ 大雨
床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟 中豪 雨
床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟 中豪 雨
床 浸水 棟 床 浸水 棟 中豪 雨
床 浸水 棟 中豪 雨
道 路損壊 所 中豪 雨
床 浸水 棟 床 浸水 棟
斜 面地崩落 ｔ 道路 冠水 所 中豪 雨
負 傷者 名 中豪 雨
土 砂流 所 床 浸水 棟
床 浸水 棟 床 浸水 棟 中豪 雨
床 浸水 棟 中豪 雨
負 傷者 名
一 部損壊 棟 床 浸水 棟 西 武鉄道陸 橋 土のう工法 実施 風第 号
床 浸水 棟 床 浸水 棟 風第 号
瘠生 日 災害の種 類
市の体制 配 備
７ 大雨
７ 大雨
床 浸水 棟
床 浸水 棟 床 浸水 ７棟
被 害 の 状 況
Ｈ
河 護岸一 部決壊 所 時 間 大降 雨 . m m 大雨
大雨
警戒体 制 号 配備
負 傷者 名 床 浸水 棟 床 浸水 棟
一 部損壊 棟 床 浸水 棟
Ｈ 風第 号
警戒体 制 号 配備
Ｈ 大雨
Ｈ 大雨
Ｈ 中豪 雨
河 護岸一 部崩落 不 老 所 ッ 塀倒壊 所
床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟
資料編 .記録・一覧
3 ・住家被害
・非住家被 害
・ 共土木 等被害 道 路冠水 所
・その他被 害 避 難所開設 世帯 人 入間 民館 一時避難 時 間 大降 雨 m m
・住家被害 ・非住家被 害 ・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 m m ・住家被害
・非住家被 害
・その他被 害 避 難所開設 世帯 人 入間 民館 一時避難 ・非住家被 害
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・住家被害 ・非住家被 害
時 間 大降 雨 m m ・住家被害
・非住家被 害
時 間 大降 雨 m m ・住家被害
・住家被害
時 間 大降 雨 m m ・非住家被 害
・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 m m ・ 共土木 等被害
時 間 大降 雨 . m m ・人的被害
・耕作地等 被害
主 被害⇒ ー ー の破損 屋根 の破損 雨 樋の破損 駐車中 の車の ハ の破損 農 作物等 ・その他被 害
市 部地 奥富 柏原 水 富 入間 部 を中心 被害あ ・住家被害
・非住家被 害 ・住家被害 ・ 共土木 等被害
・その他被 害 自 主避難 世 帯
・住家被害
・住家被害
・住家被害
・住家被害 ・ 共土木 等被害
道 路冠水 所 道路決 壊 所 ・耕作地等 被害
・その他被 害
・住家被害 ・ 共土木 等被害
河 敷遀動 園被害 流木堆 積 土砂堆積 等 所 ・その他被 害
風第 号
Ｈ 風第 号
警戒体 制 号 配備
Ｈ
Ｈ 風第 8 号
Ｈ ７
風第 号
警戒体 制 号 配備
床 浸水 棟 床 浸水 棟
中豪 雨
Ｈ 風第 8 号
河 護岸一 部崩落 不 老 所
Ｈ 大雨
Ｈ 風第 号
鉄 道不通 自主 避難 世 帯
Ｈ
大雨
Ｈ ７
Ｈ ７
床 浸水 棟 床 浸水 棟
床 浸水 棟 床 浸水 棟 道 路冠水 所
警戒体制 号配 備
Ｈ ７
床 浸水 棟 床 浸水 棟
Ｈ ７
床 浸水 棟 雷雨
雷雨
罹 災証明書 瘠行件数 8 件 件 合計 8 8 件 道 路冠水 所
負 傷者 名
降 う
農 林水産施 設被害額 千 農産 物被害額 7 千 道 路冠水 所
Ｈ
一 部損壊 棟 強風
警戒体 制 号 配備
床 浸水 棟
道 路冠水 所 河 護 岸一部崩 落 不老 所 床 浸水 8 棟 床 浸水 7 棟
床 浸水 棟 床 浸水 8 棟
床 浸水 8 棟
Ｈ ７ 大雨
床 浸水 棟 床 浸水 棟 道 路冠水 8 所
床 浸水 棟 床 浸水 棟 床 浸水 7 棟 床 浸水 棟
入 間 島 屋 一部 損壊
Ｈ
床 浸水 棟 床 浸水 8 8 棟 床 浸水 棟 床 浸水 棟
Ｈ
警戒体制 号配 備 風第 7 号
風 第8 号
警戒体制 風 第 号
Ｈ
床 浸水 棟 大雨
号配 備
床 浸水 8 棟 床 浸水 棟
橋 う流失 所 用水 一部損壊 所
畑 .7 ｈａ
Ｈ
風第 号
Ｈ
～
非常体 制 第 配備
床 浸水 棟 床 浸水 棟 一 部焼失 棟
自 主避難 世 帯 中豪 雨
警戒体 制 号 配備
道 路冠水 8 所 河 被 害 8 所 瘠生 日 災害の種 類
市の体制
被 害 の 状 況
4 ・住家被害
・ 共土木 等被害 ・その他被 害 ・その他被 害
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・その他被 害
・ 共土木 等被害
・住家被害 ・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・住家被害
・ 共土木 等被害 道 路 所 土砂流 7 所 ・その他被 害
・住家被害
・住家被害 ・その他被 害 ・住家被害 ・ 共土木 等被害 ・住家被害 ・ 共土木 等被害 ・その他被 害
・住家被害 ・その他被 害 ・その他被 害
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・住家被害 ・ 共土木 等被害 ・耕作地等 被害
・ 共土木 等被害
Ｈ ７
Ｈ 風 第 号
風 第 号
Ｈ ～
号配 備
初動体制
Ｈ
警戒体制
Ｈ ７
雷雨
Ｈ
号配 備
初動体制
Ｈ ７ ７ ～
風 第 号
床 浸水 棟 床 浸水 棟 道 路冠水 所
停 電 入間 地 警戒体制
雷雨
停 電 入間 地 世帯
大雨
道 路冠水 所 大雨
Ｈ ７
警戒体制
道 路冠水 所
Ｈ ～
停 電 入曽 世帯 雷雨
Ｈ
道 路冠水 所
Ｈ ～
号配 備 風第 号
時 間 大降 雨 7 m m 大雨
風第 号
床 浸水 棟 道 路冠水 所
河 護岸一 部流失 所
風 第7 号
Ｈ ～ Ｈ ７ ～ Ｈ ７ ～ ７
豊 水橋 仮設 橋 風 第 号 初動体制
Ｈ
雷雨
Ｈ
風第 号
Ｈ
警戒体制 号配 備 雷雨
Ｈ
床 浸水 棟 床 浸水 棟
停 電
Ｈ
床 浸水 棟 号配 備
非常体制
床 浸水 棟
初動体制
床 浸水 棟 道 路冠水 所 雷雨
床 浸水 棟 床 浸水 棟
避 難準備勧 告 避難所 所開 設 7 世帯 8 名 避難 風第 号
道 路冠水 所
大雨
Ｈ ～
倒 木 所 流 木 所 風第 号
初動体制
一 部損壊 棟 倒 木 所 風 第 号
Ｈ
道 路冠水 所 時 間 大雨 7 . m m 風第 号
Ｈ ～ Ｈ
倒 木 所 風第 号
Ｈ ～
警戒体制 号配 備
Ｈ ７
警戒体制 号配 備 警戒体制 号配 備
道 路冠水 所 時 間 大雨 m m
風第 号
警戒体制 号配 備
Ｈ ７ ～ Ｈ ７ ７
警戒体制 号配 備 警戒体制
大雨 初動体制
時 間 大雨 m m 床 浸水 8 棟
道 路冠水 所 道路 所 時 間 大雨 m m
号配 備 風 第7 号
風第 号
時 間 大雨 m m
道 路冠水 所 畑 土砂流失 所 瘠生 日 災害の種 類
市の体制
被 害 の 状 況
資料編 .記録・一覧
5 ・ 共土木 等被害
・住家被害 ・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・住家被害 ・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害 土 砂災害 所 圏央道 狭山 ー ン 付近土砂 流
・ 共土木 等被害 ・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
・人的被害 ・住家被害 ・非住家被 害 ・ 共土木 等被害 ・その他被 害 ・ 共土木 等被害
・非住家被 害 ・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害
※消防本部 確認 ・人的被害 ・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害 河 被害 所 倒木 所
・住家被害 民 地 の 被害 件
・ 共土木 等被害 倒 木 所
・人的被害 ・ 共土木 等被害 ・耕作地等 被害
・その他の 被害 積 雪 車 両の立往 生 瘠生
・ 共土木 等被害
・ 共土木 等被害 道 路冠水 所 倒木 所 水路逸 水 所
・住家被害 ・ 共土木 等被害 ・ 共土木 等被害 ・耕作地等 被害 ・その他の 被害
Ｈ Ｈ
Ｈ 初動体制
初動体制 初動体制
Ｈ
初動体制
風 号
警戒体 制 第 配備
中豪 雨
降雪 風 号
風 7 号
被 害 し
現 地災害 策本部及 び所管 課 市 施設等 の被害状 況の 震 度 弱
確 認を行 った
倒 木 所 風 8 号
中豪 雨 初動体制
東 日本大 震災
初動体制
倒 木 所 件 車庫の屋 根損壊
件 自宅 階 ン 屋根半壊 階 屋根一 部損壊の 恐 負 傷者 名
奥富 一 部崩落
倒 木 所 柏 原 ー ン 側斜 面緑地
Ｈ ７ ～ Ｈ Ｈ
倒 木 所 入 間 目 諏訪神社 付近 道 路冠水 所
床 浸水 棟
時 間 大雨 . m m 風 号
時 間 大雨 . m m
Ｈ
非常体 制 第 配備
風 号
道 路冠水 所
豪雨 道 路冠水 所 土砂被 害 所
河 護岸一 部崩落 不 老 所 床 浸水 棟
初動体制
Ｈ Ｈ Ｈ
時 間 大雨 . m m 中豪 雨
Ｈ ７
～
警戒体 制
第 配備 時 間 大雨 m m
被 害 の 状 況
初動体制 豪雨 初動体制 市の体制 配 備
時 間 大雨 . m m 瘠生 日 災害の種 類
Ｈ ～
Ｈ 風 8 号
電 線 断 件 堀兼
倒 木 所 道 路冠水 所
路 面凍結 転倒等 件 倒 木 物 的被害 件 初動体制
時 間 大雨 8 . m m
Ｈ 強風 初動体制
道 路 倒木 等
Ｈ ～
風 号 初動体制
床 浸水 所
時 間 大雨 . m m
倒 木 所 農 業用ハ 等 7 棟 時 間 大雨 . m m
時 間 大雨 m m 本 庁舎外壁 一部 破損 倒 木 所
Ｈ 風 号 初動体制
倒 木 所 時 間 大雨 . m m
Ｈ ～
降雪
積 雪 c m 埼玉西 部消防組 合 狭 山消防署 富士 見 署観 測 負 傷者 名
Ｈ ～
風 8 号 初動体制
時 間 大雨 8 m m
Ｈ ～
風 号 初動体制
時 間 大雨 8 m m 床 浸水 所
道 路冠水 所 倒木 所
河 被害 不 老 所 水路被害 所 水 路逸水 所 不 老 逸水 畑 の浸水
避 難準備情 瘠 避 難所を 所 開設 世帯 名一時避 難 時 間 大雨 . m m
6 ・住家被害
・ 共土木 等被害 ・ 共土木 等被害 ・耕作地等 被害 ・その他の 被害
避 難所 所 開設 世帯 名一時 避難
・ 共土木 等被害
・人的被害 ・ 共土木 等被害 ・耕作地等 被害 ・その他の 被害 災害の種 類
市の体制 配 備
時 間 大雨 . m m
時 間 大雨 . m m
道 路冠水 所 入間 奥富 の矢 銅 一 部損壊 瘠生 日
床 浸水 所
道 路冠水 所 倒木 所
河 被害 不 老 所 水路被害 所 水 路いっ水 所 不 老 逸水 畑 の浸水
入 間 ・ 柏原 ・ 水富地 避難 準備情 瘠
被 害 の 状 況
Ｈ ７ ７ 風 号
警戒体 制 第 配備
Ｈ ７ 風 8 号 初動体制
救 急 動 件
倒 木 電線 接触 所
積 雪 c m 埼玉西 部消防組 合狭山消 防署 観測
Ｈ 降雪 初動体制 農 業用ハ 等 棟 本
資料編 .記録・一覧
7 「 自主防災組織一覧
N o 地 名 結 成 日 自 会 名 N o 地 名 結 成 日 自 会 名
入間 地 成8 7日富士見 奥富地 成 8 日西部
成 日鵜 木第 成 日東部
成 日御 一 成 8 日前
成 日菅 7 成 日大芦
成 日鵜 木第 8 成 日西方
成 日鵜 木第一 成 日吹
7 成 日本町 柏原地 成7 日柏原第
8 成 7日鵜 木第四 成7 日柏原第四
成 日東急入間 成8 日柏原第
成 日修武 成8 日柏原第
成 日菅 成8 日柏原第一
成 日本町 成 7 日柏原第
成 日祇園 成 日柏原第
成 日菅一 7 成 日柏原第七
成 日 諏訪 8 水富地 成 日宮地
成 日鵜 木第 成 日奥 道
7 成 日 ー 狭山 7 成 日第
8 成 日本町一 7 成 日第十
成 7 日鵜 木第七 7 成 日
成7 日富士見一 7 成 日 広瀬団地
成 7日子の神 7 成 日第一
成 日 ッ ハ 狭山 7 成 日第
成 日御 7 成 日金
成 日 77 成 7 日第
成 日旭町 78 成 日第
成8 日 窪マー ッ 7 成 7 7日 ーンハ
7 入曽地 成8 日若葉 8 成 日霞町
8 成8 日武蔵 8 成 8 日日生さや
成8 日御狩場 8 成 日根山
成 日 狭山 8 成 日第七
成 日中原 8 成 日 仲居
成 8日ｶ ｨ 狭山 8 成 8 8日第
成 日 風 8 新狭山地 成8 日新狭山 目
成 日 葉 87 成 7日新狭山 目
成8 日第九 88 狭山 地 成8 日狭山 四 目西
成8 日東急 8 成 日狭山 第 住宅
7 堀兼地 成7 8 日堀中 成 日狭山 一 目
8 成7 8 日青新 成 7日狭山 団地 街
成7 8 日堀 成 日狭山 目
成7 日中新 成 日狭山 四 目東
成7 日 ｬ 狭山 成 日狭山 団地
成7 日西武団地 成 日西武狭山 ハ
成7 日 苑 成 日狭山 中央
成7 日東 木
成7 8日堀
成7 日堀向
7 成7 日 赤坂
8 成7 日原
成7 日青
成7 日青中
成7 日青丸
成7 日加 志
8 」 病院等一覧
入間 地
療機関名 所在地 電 番号
あ マ ・ 科 ッ 入間
安齋 院 入間
皮膚科 ッ 富士見 7
西狭山病院 入間 8
狭山 伊東眼科 ッ 中央 7 8 7 7
遠藤 院 狭山
7 さ い眼科 入間 7 プ ザ 7
8 石心会さや 総合 ッ 入間 7
織 院 入間
入間 病院 祇園 7 8
齋藤眼科 院 入間
さしの皮膚科 ッ 富士見 8 小 階
埼玉石心会病院 鵜 木
狭山厚生病院 中央 7
狭山中央病院 富士見 7
ッ 入間 8 8
7 林 院 入間 7
8 狭山 胃腸科外科 入間
さや 耳鼻咽喉科 ッ 中央 ン 8 8 7
やた 科 ッ 入間 8
耳鼻咽喉科 院 入間 7
入曽地
療機関名 所在地 電 番号
す や ッ 水 7
岩堀 ッ 入曽 ンド
歌 科 ッ 入曽 7 8 8 8
え の 眼科 入曽
あさ 病院 水 7
加 産婦人科 入曽 7 7
7 金 産婦人科 ッ 入曽
8 宮崎 院 入曽 7 7
と え ッ 入曽 7 7
入曽診療所 入曽
広 科 ッ 水 8 8
大生病院 水 7
や わ ッ 水 7
狭山ヶ丘病院 水
堀兼地
療機関名 所在地 電 番号
狭山博愛 青柳 7 8
診療所 堀兼 8
狭山神経 科病院 加 志
た ッ 堀兼
藤 院 東 木
資料編 .記録・一覧
9 奥富地
療機関名 所在地 電 番号
奥 産婦人科 奥富
至聖病院 奥富
柏原地
療機関名 所在地 電 番号
柏原診療所 柏原 8 8
水富地
療機関名 所在地 電 番号
あ や ッ 広瀬 7 7
マ ッ 広瀬東 7 7 7 7
す 木 ッ 広瀬 8 8 7 8 8 8
中山 ッ 笹 8
水富診療所 根岸 8
前 病院 広瀬東
7 とい 科 ッ 広瀬東 7
8屋良 院 笹 7
新狭山地
療機関名 所在地 電 番号
新狭山 ン ッ 新狭山
中 眼科 新狭山 7 7
櫻澤 院 新狭山
狭山 地
療機関名 所在地 電 番号
狭山 産婦人科 狭山 8 7
中園 院 狭山 8
10
4 歯科 院一覧
入間 地
療機関名 所在地 電 番号
い や歯科 富士見 8 7 8 8
いとう矯正歯科 祇園 日 8 8 8
歯科 院 入間 竜 号
河歯科 院 入間 8
小高歯科 鵜 木
祇園歯科 祇園 8 8
7 さ 歯科 院 入間 7 プ ザ 77
8 石心会さや 総合 ッ 入間 7
歯科 ー ッ 祇園 7 7 水 8 8
中歯科 院 中央 7 7 8
富士見歯科診療所 富士見 7 8 77 7
歯科 院 入間 8 8
木馬歯科 院 入間 ン武蔵狭山 8
歯科 院 祇園 8 8 88
狭山 歯科 ッ 入間 狭山 8
入曽地
療機関名 所在地 電 番号
あやの歯科 院 水 8 8
菅 歯科 院 入曽
鈴木歯科 院 入曽 ンド 8
大生水 ッ 水 7
林歯科 院 入曽 8 ワー 8 8
細 歯科 院 入曽 7 7 8
7 山 歯科 入曽 8 8
8 善 歯科 院 入曽7 7 7
堀兼地
療機関名 所在地 電 番号
大原歯科 院 東 木
歯科 院 東 木 8
柏原地
療機関名 所在地 電 番号
黒米歯科 院 柏原
水季 歯科 院 柏原 7 7
水富地
療機関名 所在地 電 番号
柏原歯科 院 広瀬東 8 8
島 歯科 広瀬 7 7 7 7
根岸歯科診療所 根岸
藤山歯科 院 広瀬東 8
増 歯科 院 笹
新狭山地
療機関名 所在地 電 番号
岡歯科 院 新狭山 8 8
さとう歯科 院 新狭山 新狭山 8
資料編 .記録・一覧
11
狭山 地
療機関名 所在地 電 番号
ば・ 小幡歯科 院 狭山 7
歯科わ 院 狭山 7 7 7
西澤歯科 院 狭山 8
歯科 ッ 狭山 7 8
や 歯科 院 狭山 8 8 8
5 接骨院一覧
入間 地
院 名 所在地 電 番号
大河原整骨院 狭山 7 7
武隈接骨院 入間
狭山 鍼灸整骨院 中央 7 8 7
崎接骨院 富士見 7
入間 名倉堂接骨院 中央
伊澤接骨院 祇園
7 し 鍼灸整骨院 入間 7 8
8 名倉堂接骨院 富士見 7 8 8
の と接骨院 入間 7 ー ハ 入間 8 8
山 接骨院 入間
た わ接骨院 富士見 7 7
入曽地
院 名 所在地 電 番号
や 接骨院 入曽 8 7 7
伊藤接骨院 水 7 8 8 8 8
居宅 護支援長谷 事業所 水 8 7
堀兼地
院 名 所在地 電 番号
深整骨院 青柳 7
奥富地
院 名 所在地 電 番号
本整骨院 奥富 8
柏原地
院 名 所在地 電 番号
水 接骨院 柏原 8 8 8 8 7 7
柏原接骨院 柏原 8
水富地
院 名 所在地 電 番号
ささい接骨院 笹 7 7
山 接骨院 広瀬
新狭山地
院 名 所在地 電 番号
接骨院 新狭山 7
12
【 薬 一覧
入間 地
薬 名 電 番号 職 種
あ 薬 富 士 見 ７ ー 8 薬
あ ば薬 入 間 薬
調剤薬 中 央 薬
入間 ハー 薬 富 士 見 ７ 77 薬
鵜 木薬 鵜 木 8 薬
延 入 間 薬
7 薬 入 間 ７ 8 8 7 薬
8 さ 薬 狭山店 祇 園 ７ 薬
調剤薬 狭山店 入 間 第 薬
ワ薬 狭山店 中 央 8 薬
ン ー薬 中 央 8 8 薬
狭山中央薬 中 央 7 薬
す や 薬 狭山店 入 間 薬
西武薬 入 間 薬
神堂薬 入 間 7 薬
神堂薬 す 坂店 入 間 ７ 8 7 薬
7 ン 調剤薬 入 間 薬
8東銀 薬 狭山支店 富 士 見 薬
和薬 入 間 薬
薬 入 間 小 8 8 薬
入曽地
薬 名 電 番号 職 種
あ い薬 入曽店 入 曽 薬
い そ薬 入 曽 薬
薬 入 曽 7 薬
狭山水 薬 水 7 薬
ふ い薬 入 曽 薬
薬 水 77 薬
7 薬 水 7 88 薬
8 薬 入曽店 入 曽７ ー 入曽店
8 薬
堀兼地
薬 名 電 番号 職 種
あ 薬 加 志 88 薬
狭山東 木薬 東 木 ７ 7 薬
ー 堂薬 青 柳 新狭山ハ 8 薬
奥富地
薬 名 電 番号 職 種
けや 薬 新狭山店 奥 富７ 薬
う薬 奥 富 ７ 薬
柏原地
薬 名 電 番号 職 種
ープ薬 柏 原 ７７ 787 薬
所 在 地
所 在 地
所 在 地
所 在 地
資料編 .記録・一覧
13 水富地
薬 名 電 番号 職 種
薬 笹 店 笹 ７ 7 薬
調剤薬 広 瀬 ７ 薬
西武薬 広 瀬 東 7 薬
薬 狭山店 広 瀬 東 ー狭山店 7 薬
マ 薬 根 岸 薬
新狭山地
薬 名 電 番号 職 種
康堂薬 新 狭 山 薬
ーマ ー新狭山 新 狭 山 7 薬
薬 新 狭 山 7 薬
狭山 地
薬 名 電 番号 職 種
昭和薬 狭山 店 狭 山 薬
ふ 薬 狭 山 7 薬
薬 堂薬 狭 山 8 薬
狭山 薬 狭 山 ７ 8 薬
所 在 地
14
7 指定防災 戸一覧
№ 地 所 在 地 所 者 備 考
入間 狭山 粕谷 家
入間 狭山 ７ 杉 安
入間 狭山 石 商店
入間 入間 入間 ㈱
入間 入間 ７ 宮木 欽作
入間 入間 ７ 實
7 入間 入間 ７ 大 勉
8 入間 入間 小 勝男
入間 入間 島 藤
入間 入間 橋本 子
入間 入間 島 貴
入間 入間 渡辺 正一
入間 入間 島崎 国男
入間 入間 ７ 岸本 利之
入間 入間 清水 孝
入間 入間 橋本 裕
7 入間 入間 ７ 中島 憲昭
8 入間 入間 ７ 諏訪部 栄一
入間 入間 ７ 丑山 勝
入間 入間 ７ 貞
入間 入間 岡 弘一
入間 鵜 木 小島
入間 鵜 木 小島
入間 鵜 木 岡 和
入間 鵜 木 中 正昭
入間 鵜 木 矢島
7 入間 鵜 木 ７ 黒 洋
8 入曽 入曽 小高 一重
入曽 入曽 持 一
入曽 入曽 仲 成
入曽 入曽 謙
入曽 入曽 富 富
入曽 入曽 宮岡 利 入間基地 部耕作組合所
入曽 水 金子 信
入曽 水 斉藤 栄男
入曽 水 ７ 鎌 要一郎
7 入曽 水 栗原 憲
8 入曽 水 町 敏
入曽 水 宮岡 利
堀兼 堀兼 市 清 堀 畑 組合所
堀兼 堀兼 市 清 堀 畑 組合所
堀兼 堀兼 ７ 土金 伸
堀兼 堀兼 市 洋
堀兼 堀兼 市 清
堀兼 堀兼 原嶌 義樹
堀兼 堀兼 勉
7 堀兼 堀兼 小林 洋一
資料編 .記録・一覧
15
№ 地 所 在 地 所 者 備 考
堀兼 堀兼 西 康
堀兼 堀兼 西 誠一
堀兼 堀兼 武藤 利一
堀兼 堀兼 服部 繁美
堀兼 中新 石森 文 中新 畑 組合所
堀兼 中新 石森 文 中新 畑 組合所
堀兼 中新 ７ 落合 仁
堀兼 中新 石森 文
7 堀兼 中新 落合 利
8 堀兼 青柳 奥冨 豈男
堀兼 青柳 ７ 奥冨 金蔵
堀兼 青柳 岩 信義
堀兼 青柳 高橋 秀嘉
堀兼 青柳７ 高橋 和美
堀兼 青柳 渡辺 起 青新畑 組合所
堀兼 赤坂 中 賢一郎
堀兼 東 木 木 茂
堀兼 東 木 國 一
7 堀兼 加 志 新 章
8 奥富 奥富 ７ 栗原 秀明
奥富 柏原新 増 男
7 柏原 柏原 小谷 清
7 柏原 柏原 安
7 柏原 柏原 大 敏
7 水富 広瀬 山崎
7 水富 広瀬 ７ 飯島 荘
7 水富 広瀬 ７ ７ 山崎 弘
7 水富 広瀬 ７ 飯島 行男
7 7 水富 広瀬 岸 祐
7 8 水富 広瀬 春山 金重
7 水富 広瀬 芝 源 郎
8 水富 広瀬 芝 長
8 水富 広瀬 斉藤 和男
8 水富 広瀬 ７ 山影 孝子
8 水富 広瀬 小谷 利彦
8 水富 笹 ７ ン
8 水富 笹 諸 茂
8 水富 笹 ７ 堀 一男
8 7 水富 笹 櫻 武
8 8 水富 笹 長 信子
8 水富 笹 巻 一
水富 笹 巻 一
水富 根岸 久 國
16 8 災害時 戸水供給 定事業所一覧表
№ 所 在 地 事 業 所 名
富士見 ンマ 株 狭山事業所
富士見 株山本製作所 入間 事業所
富士見 株 ー ー 狭山事業所 総務課
奥富 味の一醸造株 狭山工場
柏原 7 onda Cars 埼玉 狭山 ン ー
柏原 8 社団法人 東京 倶楽部
7 根岸 7 株 ンワ
8 根岸 8 ー 工業株
笹 株武蔵 ン ー倶楽部 笹 ー
笹 株鷺宮製作所 狭山事業所 施設課
新狭山 柳河精機株 狭山工場 設備管理課
新狭山 株 工務部 総務課
資料編 .協定等
17 . 定等
※各協定の標題 い 現在の団体 ・事業所 記載 い 1 国・他市町
四市相互応援協定
大規模災害時 相互応援 関 協定書
所沢市長 飯能市長 狭山市長 入間市長 大規模災害時の相互応援 関 次の 協定
趣
第 条 の協定 所沢市 飯能市 狭山市 入間市 協定市 いう の間 生 大規模災害 関 必要な事項 定 の
応援の 容
第 条 応援の 容 次の
医1) 食糧 飲料水及び生活必需物資並び の供給 必要な資機材の提供
医「) 被災者の救出 療 防疫及び施設の応急復 必要な資機材等の提供 医」) 救援及び救助活動 必要な車両等の提供
医4) 救助及び応急復 必要な職員の派遣 医5) 指定避難所の相互利用
医【) 被災者 対 宅の提供
医7) 被災児童生 の小中学校 の一時 入
医8) 前各号 掲 のの 特 必要 あ 認 の 応援要請の 口
第 条 協定市 あ 相互応援 関 連絡担当部課 定 災害 生
速や 連絡 必要な情報 相互 提供 の
応援要請の手続
第４条 応援 う 市 次の事項 明 電 等 要請
日 記災害応援要請書 提出 の 医1) 被害の状況
医「) 応援の場所
医」) 必要 食糧 飲料水及び生活必需物資の品 数 医4) 必要 資機材 物資 車両等の品 数
医5) 必要 職員の職種 人員及び派遣期間
医【) 宅の提供 希望 被災者の世帯数 人員及び期間
医7) 小中学校 の一時 入 希望 被災児童生 の人員及び期間 医8) の 応援 必要 事項等
経費の負担
18
医1) 職員の派遣 要 経費 応援 行う市 負担
医「) 前号 掲 のの 応援物資の調遉 の 応援 要 経費 応援 市 負担
情報の交換
第 条 協定市 の協定 基 く応援 滑 行わ う必要 応 情報交換 行う の
協議
第 条 の協定 定 のない事項及び の協定の実施 関 必要な事項 協定市 の都度協議 定 の
施行
第 条 の協定 成 日 施行
の協定の設立 証 本書４通 作成 記 押 のうえ の 通
保持
成 日
所沢市並木一 目 番地の 所 沢 市
所 沢 市 長 斎 藤 博
飯能市大字双柳 番地の 飯 能 市
飯 能 市 長 小 山 誠
狭山市入間川一 目 番 号 狭 山 市
狭 山 市 長 潤 一
入間市豊岡一 目 番 号 入 間 市
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
33
様式 応援要請・ 個別の場合 直接応援市町
担当課 担当課
氏名 氏名
電 電
Ｘ Ｘ
次のと 応援を 要請 実施 し す
被災市町 要請す 応援の種類・ 応援の具体的 容及び 必要 を具体的 記入す 必要 応 別葉す と
受信した市町 応援の 否を 断し 応援 容・ 数 を書 加え 被災市町 返信す
その他
必要事項
被害の状況
応援の 容
応援経路
応援希望時期
応援場所 要請市町
応援市町
要請日時 日 午前 ・ 午後 時
災
害
時
相
互
応
援
連
絡
表
応援側市町 連 絡 者 埼 玉 県
連 絡 者 要請側市町
34
様式 応援要請・ 複数応援の場合 県
担当課 担当課 担当課
氏名 氏名 氏名
電 電 電
Ｘ Ｘ Ｘ
次のと 応援を 要請 受諾 し す
被災市町 要請す 応援の種類・ 応援の具体的 容及び 必要 を具体的 記入す 必要 応 別葉す と
受信した市町 応援の 否を 断し 応援 容・ 数 を書 加え 被災市町 返信す
その他
必要事項
災
害
時
相
互
応
援
連
絡
表
応援側市町 連 絡 者 埼 玉 県
連 絡 者 要請側市町
連 絡 者
要請日時 日 午前 ・ 午後 時
被害の状況
応援の 容
要請市町
応援市町
応援経路
応援希望時期
資料編 .協定等
35 様式 応援要請書
文 書 番 号 日
応 援 要 請 書
市 長 様
市 長
36 様式 応援要請書
文 書 番 号 日
応 援 要 請 書
市 長 様
市 長
資料編 .協定等
37
資料編 .協定等
39
「 団体
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
62 ４師会等協定統一様式
薬品
価 請求額
7 8
7 8
衛生材料
価 請求額
7 8
7 8
成 日
狭 山 市 長 様
薬品 衛生材料使用 い 記のと 請求し す
団 体 名
会 長 薬 品 ・ 衛 生 材 料 使 用 告 書
様式第 号
品 名 使用
薬価基準の購入価格
備 考 薬価基準の購入価格
備 考
資料編 .協定等
63
成 日
狭 山 市 長 様
団 体 名
会 長
様式第 号
事 故 告 書
す
成 日 成 日 の間 け 療救護活動
64
入院 外来
受 傷 瘠 病 時 の 状 況
受 傷 瘠 病 日 時 成 日 午前 ・ 午後 時
受 傷 瘠 病 場 所
傷 病 名 程 度 重症 ・ 中等症 ・ 軽傷 転
所属機関名
住 所 齢 歳
様式第 号
事 故 傷 病 者 概 要
性 別 男 ・ 女 電 番号 氏 名
職 種
入院・ 外来 療機関名
療期間
成 日 成 日 日間
資料編 .協定等
65
成 日
狭 山 市 長 様
団 体 名
会 長
様式第 号
請 求 額
用 負 担 請 求 書
成 日 成 日 の間 け 療救護活動
66
物 件 名 損傷種類 損傷程度 数 価 金 額
7 8
7 8
7 8
7 8
様式第 号
物 件 損 傷 告 書
備 考
資料編 .協定等
67
資料編 .協定等
69
一社埼玉県 ッ 会
い の支部狭山地 長 様
狭 山 市 長
災害時 け 人員 物資等の輸送 関す 定 基 記のと 要請し す
箱 箱 箱 箱 箱
輸 送 場 所
緊 急 輸 送 の 要 請 容
要 請 理
そ の 他
物 資 積 込 場 所
輸 送 品 目 及 び
車 種 形 状
数
様式第 号
狭 防 瘠 第 号
成 日
緊
急
輸
送
要
請
書
輸 送 日 期 間
成 日 ～ 成 日
70
狭 山 市 長 様
災害時 け 人員 物資等の輸送 関す 定 基 緊急輸送を実施し したの
記のと 要請し す
箱 箱 箱 箱 箱
添付書類 請求書
事 業 者 名
乗 務 員 数
そ の 他
物 資 積 込 場 所
輸 送 品 目 及 び
車 種 大 積 載
数
輸 送 日 期 間
成 日 ～ 成 日
日間
輸 送 場 所
緊 急 輸 送 の 実 施 容
様式第 号
第 号
成 日
緊
急
輸
送
実
施
告
書
一 社 埼 玉 県 ッ 会
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
79 埼玉県電気工事工業組合協定
災害時
電気設備等の復
関
協定書
埼玉県 埼玉県電気 事 業組 の 災害時 電気設備等の復 関
協定書 の趣 基 狭 山 市 いう 埼玉県電気 事 業
組 乙 いう の間 い 災害時 電気設備等の復 活動
等 い 次の 協定 締結
目的
第 条 の協定 の市域 い 災害等 生 場 乙 対
行う支援協力の要請 関 の手続 定 災害応急対策及び災害復興対策
滑 実施 目的
支援協力の種類
第 条 乙 対 次の事項 い 協力 要請
公共施設等の電気設備等の復 活動 関
市 電気 係 事故防 関
活動中 次災害等 見 場 関係機関 通報
４ 前号の規定の通報 関係機関 の指示 う
災害 生時 復 関
及び乙 前項 定 のない場 い 協議のうえ相互 協力 要請
支援協力要請の手続
第 条 乙 対 前条の規定の支援協力 う 場 次の事項
明 支援要請書 紙様式第 要請 の
緊急 要 場 電 等 支援要請 事 速や 支援要
請書 交付 の
支援協力の種類
支援協力の具体的な 容 施設 及び場所等
支援協力 希望 期間
支援協力の実施
第４条 前条の規定 支援要請 乙 直 支援 実施
の 特 な事情 支援 ない場 の 電 等
連絡 の
復 作業 の引渡
第 条 乙 の要請 電気設備等 復 場 直 災害復
業務完了報告書 紙様式第 報告 相互 作業 容 確認 速や
80
復 実施 ュ の提示
第 条 乙 の要請 対応 災害復 の の実施 ュ 作成
提示 の
経費の負担
第 条 乙 の要請 支援協力 要 経費 い ・乙協議のうえ
決定 負担 の な 資材 人 の価格 適 な価格
有効期間
第 条 の協定の有効期間 成22 3 16日 成23 3 15日
前項の規定 わ 期間満了の 前 又 乙 何 の
出 ない場 協定の期間満了日の翌日 1 間 の協定 自動的 更
新 の 様
協議
第 条 協定 い 疑義 生 時又 定 のない事項 い 乙 の
都度協議 定 の
の協定締結 証 本協定書 通 作成 乙記 押 のうえ
各 通 保有
成 日
埼玉県狭山市入間川 狭山市
狭山市長 仲 川 幸 成
乙 埼玉県 い 市 宮原 目 番地
埼玉県電気 事 業組
資料編 .協定等
81
様式第
3
条関係
成
日
埼玉県電気
事
業組
様
FAX
４
埼玉県
狭山市長
支
援
要
請
書
成
22
3
16
日付
締結
災害時等
電気設備等の復
関
協定書第
条の規定
基
記の
要請
記
支援協力の種類
電気設備等の被害復
市
電気
係
事故防
関
活動中
次災害等
見
場
関係機関
通報
の指示
う
支援協力の具体的な
容
施設
及び場所
所
等
避難場所の電気設備等の被害復
市庁舎等の電気設備等の被害復
の
の施設の電気設備等の被害復
・施
設
・場
所
(
所
)
狭山市
・責
任
者
職
氏
・電
番
号
・携
帯
番
号
支援協力
希望
期間
82
様式第
条関係
成
日
埼玉県
狭山市長
FAX
４
４
埼玉県電気
事
業組
災害復
業務完了報告書
災害時等
電気設備等の復
関
協定書
第
条の規定
災害
復
業務
完了い
の
報告い
記
要請
日
復
施設
場所
所
業務完了
日
施設担当責任者
作業
容
作業実施業者
会社
担当者
資料編 .協定等
83
資料編 .協定等
86 埼玉建築士会協定
狭 山 市 被 災 建 築 物 応 急 険 度 定 士 の 招 集 関 協 定 書
狭 山 市 い う 一 般 社 団 法 人 埼 玉 建 築 士 会 入 間 第 一 支
部 狭 山 部 会 乙 い う 地 震 災 害 生 時 被 災 建
築 物 応 急 険 度 定 活 動 関 次 の 協 定 締 結
趣
第 条 の 協 定 狭 山 市 地 域 防 災 計 基 く 地 震 災 害 時
埼 玉 県 被 災 建 築 物 応 急 険 度 定 士 定 士 い う の 招 集
関 乙 協 力 求 当 必 要 な 事 項 定 の
定 義
第 条 の 協 定 い 定 士 埼 玉 県 被 災 建 築 物 応 急 険
度 定 士 認 定 要 綱 第 条 定 定 士 の う 一 般 社 団 法 人 埼 玉 建
築 士 会 入 間 第 一 支 部 狭 山 部 会 所 属 民 間 の 定 士 い う
協 力 要 請
第 条 定 士 招 集 乙 協 力 要 請
原 則 前 項 の 規 定 要 請 協 力 要 請 書 様 式
の 緊 急 要 口 頭 等 要 請
の 場 日 改 要 請 文 書 乙 送 付 の
乙 前 項 の 規 定 要 請 あ 乙 の 会 員 の う 定
士 当 者 対 の 要 請 容 伝 え 協 力
要 請 書 の 回 答 様 式 紙 様 式 紙 添 え 速 や
回 答 の
協 力 の の 準 備
第 ４ 条 乙 本 協 定 締 結 速 や 定 士 の 諾 得 録 者
簿 様 式 提 出 新 規 の 録 又 録 者 簿 記 載
容 変 更 あ 遅 滞 な く の 報 告 の
乙 常 時 定 士 当 会 員 対 の 要 請 の
容 滑 伝 遉 の 連 絡 系 統 連 絡 系 統 い う 整
資料編 .協定等
87
常 時 の 準 備 及 び 地 震 災 害 時 の 活 動 等 被 災 建 築 物 応 急 険 度
定 業 務 ュ 基 行 う の
４ 乙 度 当 初 定 士 招 集 の 連 絡 系 統 報 告 の
訓 練
第 条 訓 練 等 の 定 士 連 絡 行 う 必 要 あ 乙
協 力 の
個 人 情 報 の 保 護
第 条 第 条 及 び 第 ４ 条 提 出 定 士 簿 い
個 人 情 報 の 漏 え い 防 本 協 定 の 目 的 外 一 使 用 な い
の 協 議
第 条 の 協 定 定 の の 必 要 な 事 項 い 乙 協 議
の 途 定 の
適 用
第 条 の 協 定 協 定 の 締 結 の 日 適 用
の 協 定 の 締 結 証 本 書 通 作 成 乙 記 押 の
各 自 の 通 保 有
成 ４ 日
狭 山 市 入 間 川 一 目 番 号
狭 山 市
狭 山 市 長 小 谷 剛
乙 一 般 社 団 法 人 埼 玉 建 築 士 会
入間第一支部狭山部会
88
様 式 狭 建 第 号
日
一 般 社 団 法 人 埼 玉 建 築 士 会
入 間 第 一 支 部 狭 山 部 会 長 様
狭 山 市 長
協 力 要 請 書 第 回 目
狭 山 市 被 災 建 築 物 応 急 険 度 定 士 の 招 集 関 協 定 書 基
記 の 協 力 要 請
記
協 力 要 請 理
狭 山 市 い 日 時 震 度 の
地 震 生 狭 山 市 地 域 防 災 計 狭 山 市 被 災 建 築 物 応 急 険 度
定 要 綱 基 応 急 険 度 定 実 施 な
協 力 要 請 の 容
途 協 議
協 力 要 請 関 連 絡 方 法
様 式 及 び 様 式 紙 日 時
記 担 当 連 絡 く い
連 絡 先 」 5 0 - 1 」 8 0 狭 山 市 入 間 川
狭 山 市 都 市 建 設 部 建 築 審 査 課 企 総 務 担 当
担 当 者
電 ４
FAX ４ ４
資料編 .協定等
89
様 式 日
先 狭 山 市 長
一 般 社 団 法 人 埼 玉 建 築 士 会 入 間 第 一 支 部 狭 山 部 会 長
協 力 要 請 書 の 回 答 い
日 付 狭 建 第 号 依 頼 協 力 要 請 い
次 の 回 答
紙 の 参 加 能 定 士 の 簿 送 付
参 加 能 な 建 築 士 い な い 協 力
○ の ・ 連 絡 事 項 等
送 信 者 氏
所 属
電
90 番
号
氏
齢
録 番 号
電 番号
定 経験
参 加
能日 備 考
1 有 ・無
「 有 ・無
」 有 ・無
4 有 ・無
5 有 ・無
【 有 ・無
7 有 ・無
8 有 ・無
重 有 ・無
10 有 ・無
11 有 ・無
1「 有 ・無
1」 有 ・無
14 有 ・無
15 有 ・無
様 式
紙
日
計
枚 中
枚 目
参 加
能
定 士
簿
信 者 送 付 先
前 前
電 電
資料編 .協定等
91
様 式 日
先 狭 山 市 長
一 般 社 団 法 人 埼 玉 建 築 士 会 入 間 第 一 支 部 狭 山 部 会 長
被 災 建 築 物 応 急 険 度 定 士 簿
番 号
氏
齢
録 番 号
電 番 号
定 経 験
備 考
1 有 ・無
「 有 ・無
」 有 ・無
4 有 ・無
5 有 ・無
【 有 ・無
7 有 ・無
8 有 ・無
重 有 ・無
1 0 有 ・無
1 1 有 ・無
1 「 有 ・無
1 」 有 ・無
1 4 有 ・無
1 5 有 ・無
※ 本 簿 本 人 の 意 な く 協 定 の 目 的 外 使 用 い
資料編 .協定等
94
記様式 第 条関係
協
力
要
請
書
日
埼玉県石油業協 組 狭山支部
埼玉県石油商業組 狭山支部 御中
狭 山 市 長
災害時等の ソ ン等燃料の優先供給 関 協定第 条の規定 次の 要
請
記
品 数 納 入 場 所 備 考
４
計
要請者 所属 氏
資料編 .協定等
95
」 事業所等
セ 協定
震災時 緊急設備支援 関 協定書
狭山市 いう 株式会社 乙 いう 大規模災害時
避難所開設 必要な設備の緊急支援 関 次の 協定
目的
第 条 の協定書 狭山市 地震等の大規模な災害 生 場 い の
指定 避難所 乙の避難所用テン 設備の設置等緊急対応 テ
４ テ いう 提供 迅速 避難所 開
設 被災者の救護 寄 目的
要請
第 条 前条の災害 い 乙の テ 稼働の必要 あ 認
乙 の稼働 文書 要請 の 緊急 要
口頭 要請 事 文書 提出 の
支援要請 口及び要請先 い 表 定 容 変更 生 場
の 都 度 提 出 の
要請事項の措置
第 条 乙 前条の要請 要請事項 い 速や 適 な措
置 の措置事項 報告 の
テ の 容等
第４条 乙 避難所 必要なテン 等の資材 要請 ４時間 目途 搬入 設置
の
搬入 設置 資材 表 定 容 変更 生 場 の都度
提 出 の
の要請 搬入 設置 設備 い の資材 備品の汚損 破損
紛失の責 乙 求 ない
稼働範
第 条 乙 の要請 基 稼働 場所 の指定避難所のう 箇所
稼働 場所 表 定 容 変更 生 場 の都度提出
の
テ の 稼 働 料 金
96 有 効 期 間
第 条 の 協 定 の 有 効 期 間 成 ４ 日 成 日 期 間 満 了 の 箇 前 乙 い 異 議 の 入 な い
間有効期間 延長 の の例
及 び 乙 の 協 定 の 有 効 期 間 中 あ 協 議 の の 協 定 改 定
協 議
第 条 の 協 定 定 の な い 事 項 及 び の 協 定 の 実 施 い 疑 義 生 場 乙 協 議 の 決 定 の
の 協 定 の 成 立 証 本 協 定 書 通 作 成 乙 記 押 の う え 各 通 保 有
成 ４ 日
埼 玉 県 狭 山 市 入 間 川 目 番 号 狭 山 市
狭 山 市 長 仲 川 幸 成
乙 東京都豊島 大塚 目 番 号
株 式 会 社
資料編 .協定等
97
別表ー
本補足事項 狭山市 乙 株式会社 の間
成 日 締結 震災時 緊急設備支援 関 協定書
補足 事項 関 決 の
成 日現在
部署 役職 ー
名 称
所在地
責任者
緊 急
日 昼 間
休 日・夜 間
携帯 ー
名 称
所在地
責任者
緊 急
日 昼 間
休 日・夜 間
携帯 ー
第
要
請
先
連絡先
連絡先
ー
ー
乙
ッ
要請先
第
一
要
請
先
協定
関
補足事項
支援要請責任者
災害用優先電
表 AX番号
氏名
98
別表ー
各施設 次の 応 容とす ン × 間 張
ー
養生 ー 枚
別表ー
避難所 避難所名称 避難所住所
新狭山 園 狭山市新狭山
木 園 狭山市新狭山
中原 園 狭山市新狭山
狭山 中央 園 狭山市狭山
狭山体育園 狭山市水
協 定 避 難 所
び 対 応
容
資材の種類・数
備考欄
・ プ ン 間× 間 張
・ 養生 ー 枚
・ ー
成 ７ 日現在
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
103
災害時井戸水供給協定事業所一覧表
№ 所 在 地 事 業 所 名
富士見 ンマ 株 狭山事業所
富士見 株山本製作所 入間 事業所
富士見 株 ー ー 狭山事業所 総務課
奥富 味の一醸造 株 狭山工場
柏原 7 onda Cars 埼玉 狭山 ン ー
柏原 8 社団法人 東京 倶楽部
7 根岸 7 株 ンワ
8 根岸 8 ー 工業株
笹 株 武蔵 ン ー倶楽部 笹 ー
笹 株 鷺宮製作所 狭山事業所 施設課
新狭山 柳河精機 株 狭山工場 設備管理課
新狭山 株 工務部 総務課
104
紙
水 質 検 査 の 様
井戸水の水質検査 生活用水 の利用 な 次の 項目 い 実施 の
項 目 備 考
1 硝酸態 素及び亜硝酸態 素 井戸水中の 素肥料 生活排水等の混入
2 塩素 ン 井戸水中の生活排水 業排水等の影響
3 有機物等 全有機炭素 Ｔ Ｃ の 井戸水中の有機物
4 Ｈ値 井戸水中の ン 傾向
5 臭気 井戸水中の臭い
6 色度 井戸水中の色
7 濁度 井戸水中の透明度
8 一般細菌 井戸水中の病原性生物 汚染
9 大腸菌群 井戸水中の大腸菌群 汚染
資料編 .協定等
資料編 .協定等
107
資料編 .協定等
資料編 .協定等
112
資料編 .協定等
資料編 .協定等
116
御中
災害情 又 放送要請 容等
放 送 回 数 回繰 返す 回の その他
放 送
時
受 信 時 刻 担当者
Ｍ茶笛担当者 狭 山 市
受 信 日 日
瘠信
電 番号 Ｘ番号
放 送 応 緊急 応 緊急放送を要請し す
告し す
狭山 ー 株
株 茶 笛
災 害 時
け
緊 急 放 送 要 請 書 兼
告 書
狭山 ー 株
株 茶 笛 狭 山 市
Ｘ番号 瘠信
防災課担当者 消防本部担当者 広 課担当者
放 送 日 日 時 刻 時
瘠 信 時 刻
時
要 請 日 日
資料編 .協定等
資料編 .協定等
資料編 .協定等
121
株 ー
株 マ Ｊ い
狭 山 市
狭 山 市
株 ー
株 マ Ｊ い
数 調査結果 数 調査結果 数 調査結果
飲料水 懐中電 毛
牛乳 乾電 団
ー 敷物
茶 ン
ー ー ン
茶 洗面用具 ・ 釜
米 歯 炭
ン 歯磨 粉 固形燃料
麺類 食器
ン ン ー ン ッ ッ ー
肉 袋
魚 ッ ー ー
菜 紙
食品 成人 男
缶 成人 女
果物 乳児 男
調味料 乳児 女
生理用品 靴
着類 男 女 女
災害時 け 生活必需物資の供給 関す 定 基 記の物資の調遉を要請し す 要請品目 い 調査の 本用紙を っ 告願い す
御 中
生 活 必 需 物 資 要 請 書 兼 数
等
告 書
特記事項
受 領 場 所 担 当 者
応 急 食 料
品 目 品 目
要 請 品 目 ・ 数
資料編 .協定等
資料編 .協定等
125
別紙
地域貢献型自動販売機 在庫の提供
飲料水の供給 要 請 容
引 渡 方 法
そ の 他
狭 山 市 長
災害時 け 応援活動 関す 定書 基 記のと 要請し す
記
狭 防 瘠 第 号
成 日
飲
料
水
供
給
要
請
書
・ ー ー ン 様
資料編 .協定等
