第6号様式(第7条関係)
自己情報開示等請求書
平成 年 月 日
(宛先)上越市長
住
所 氏
名 電話番号 ( )
次のとおり自己情報の開示等を請求します。
請 求 区 分
□ 開示 □ 訂正 □ 削除(保有特定個人情報を除く。)
□ 目的外利用又は外部提供の中止(保有特定個人情報を除く。)
□ 保有特定個人情報の利用の中止又は削除
□ 保有特定個人情報の提供の中止
請 求 す る 自 己 情 報 の 件 名又は内容
開 示 方 法 □ 閲覧 □ 写しの交付 □ その他( )
※ □のある欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。