付7‐1
認 知 症 高 齢 者
に ん ち し ょ う こ う れ い し ゃ
の 健 康 関 連
けんこうかんれん
Q O L 評 価 票
ひょうかひょう
( Q O L ‐ D )
記入にあたって:最近
さ い き ん
4週間を振りかえって評価して下さい。 ・見られない ≒ 4週に1回未満
み ま ん
・まれに見られる ≒ 週に1回∼4週に1回 ・ときどき見られる ≒ 週に数回
・よく見られる ≒ ほぼ毎日
※質問項目
し つ も ん こ う も く
のなかには,必
か な ら
ずしも毎日は起こらない事について尋
た ず
ねている 項目
こ う も く
もあります。その場合には,大体の頻度
ひ ん ど
を4段階で評価して下さい。 また,質問項目
し つ も ん こ う も く
の内容が該当
が い と う
しない場合は,「NA」に○印を付して下さい。
見られない
まれに 見られる
ときどき 見られる
よく見られる 該当
が い と う
せず 1 陽性感情
よ う せ い か ん じ ょ う
① 楽しそうである
(楽しそうな 表情
ひ ょ う じ ょ う
をみせる)
1 2 3 4 NA
② 満足
ま ん ぞ く
している
(自分の現在の立場, 状態
じ ょ う た い
,生活に満足している)
1 2 3 4 NA
③ ペットや子供に対して嬉
う れ し
しそうにする
(可愛
か わ い
いという対象〔ペットや子供〕に対して 嬉
う れ し
しそうにする)
1 2 3 4 NA
④ 食事を楽しんでいる 1 2 3 4 NA
⑤ 訪問者
ほ う も ん し ゃ
に対して嬉
う れ し
しそうにする
( 訪問者
ほ う も ん し ゃ
とは,たとえば,身内や知り合いなど 日常的
に ち じ ょ う て き
に出会う人をさす)
1 2 3 4 NA
⑥ 周
ま わ
りの人が活動
か つ ど う
するのをみて楽しんでいる
( 活動
か つ ど う
とは,レクリエーション, 運動
う ん ど う
などをさす)
1 2 3 4 NA
⑦ 安心
あ ん し ん
して生活している
(特に不安
ふ あ ん
であるとの訴
う っ た
えはない)
1 2 3 4 NA
2 陰性感情
い ん せ い か ん じ ょ う
&陰性行動
い ん せ い こ う ど う
① 怒
お こ
りっぽい 1 2 3 4 NA
② ものを乱暴
ら ん ぼ う
に扱
あ つ か
う 1 2 3 4 NA
③ 他人が寄
よ
ってくると苛立
い ら だ
つ 1 2 3 4 NA
④ 大声で叫
さ け
んだりする 1 2 3 4 NA
⑤ 周囲
し ゅ う い
の人とトラブルになる 1 2 3 4 NA
⑥ 介護
か い ご
に抵抗
て い こ う
する 1 2 3 4 NA
付7‐2 見られない
まれに 見られる
ときどき 見られる
よく見られる 該当
が い と う
せず 3 コミュニケーション能力
の う り ょ く
① 名前を呼ばれると返事
へ ん じ
をする 1 2 3 4 NA
② 身体の不調
ふ ち ょ う
を訴
う っ た
えることができる 1 2 3 4 NA
③ 好みを選択
せ ん た く
することができる
(好みとは食べ物,衣服等をさす)
1 2 3 4 NA
④ 人の話を落ち着いて聞くことができる
(あいづちを打つことができる)
1 2 3 4 NA
⑤ 昔のことに興味
き ょ う み
を示
し め
す
(若い頃の話などに 興味
き ょ う み
を示す)
1 2 3 4 NA
4 落ち着きのなさ
① 慣
な
れた場所でも落ち着かない 1 2 3 4 NA
② 慣
な
れない場所ではイライラする 1 2 3 4 NA
③ 緊張
き ん ち ょ う
している
(ちょっとしたことでも 緊張
き ん ち ょ う
しやすい)
1 2 3 4 NA
④ 外へ出て行きたがる 1 2 3 4 NA
⑤ 気分が沈
し ず
んでいる 1 2 3 4 NA
5 他者
た し ゃ
への愛着
あ い ち ゃ く
① 周
ま わ
りの人との接触
せ っ し ょ く
を求
も と
める
( 周
ま わ
りの人とは,身内や知り合いには 限定
げ ん て い
しない 接触
せ っ し ょ く
とは主に会話をしたり,他人のそばにくっつ いて 座
す わ
ることなどを意味する)
1 2 3 4 NA
② 周
ま わ
りに人がいると安心
あ ん し ん
する
( 同室者
ど う し つ し ゃ
などがいると 安心
あ ん し ん
する)
1 2 3 4 NA
③ 自分から人に話しかける
(人に 積極的
せ っ き ょ く て き
に話しかける)
1 2 3 4 NA
④ スキンシップができる
( 接触
せ っ し ょ く
を伴うような,たとえば, 肩
か た
を抱
だ
いたり,手を 握
に ぎ
るなどの非言語的
ひ げ ん ご て き
コミュニケーションができる)
1 2 3 4 NA
付7‐3 見られない
まれに 見られる
ときどき 見られる
よく見られる 該当
が い と う
せず 6 自発性
じ は つ せ い
&活動性
か つ ど う せ い
① 自分に決められた仕事
し ご と
や作業
さ ぎ ょ う
をしようとする 1 2 3 4 NA
② 自発的
じ は つ て き
に何かをしようとする
( 日常的
に ち じ ょ う て き
なこと,たとえば,布団
ふ と ん
の上げ下げや 食器
し ょ っ き
の 片づけ,あるいはテレビのスイッチを消したり等する)
1 2 3 4 NA
③ 仕事
し ご と
やレク活動
か つ ど う
について話をする
(仕事
し ご と
とは昔の仕事も含める,レク 活動
か つ ど う
とは自分の 熱中
ね っ ち ゅ う
していること,もしくは周りの人が 活動
か つ ど う
して いることなどでもよい)
1 2 3 4 NA
④ テレビや音楽を楽しむ 1 2 3 4 NA