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看護師
おいらせ町職員採用試験受験申込書
黒色 ボ ルペン す 欄に記入す こ
試験 種類 看 護 師
(ふりがな)
氏 名
性 別
(○で囲 ) 男 女
生年月日 昭和
成 日 生
満 年 齢
(H30.4.1現在) 歳
現 住 所
〒 － アパ ト等 場合 室番号 記入し く さい
方
ＴＥＬ － 方 携 帯 －
連 絡 先
〒 － 現住所以外 実家等 連絡 希望す 場合に記入し く さい
方
ＴＥＬ － 方
学 歴
学 校 名 学 部 学 科 専 攻 在 学 期 間 卒業区分
(○で囲 )
中学校 － － －
昭
昭 卒 業
昭
昭
卒業 卒業見込
在 学 中 中 退
昭
昭
卒業 卒業見込
在 学 中 中 退
職 歴 欄が足りない
場 合 直近 ３
つを記入
勤 務 先 名 称 所在市町村名 在 職 期 間 雇 用 形 態
○で囲 昭
昭 正規 非正規
昭
昭 正規 非正規
昭
昭 正規 非正規
資格・免許
免許 種類 区分 ○で囲 資格取得年月日 取得済 場合
看護師免許 得済 得見込 成 日
私 い せ町 定め 験資格 し こ 申込書 記載事項す につい 相違あ せ
成 日 氏名 自署 ㊞
添付書類
□顔写真 枚 枚 申込用紙貼付 写真裏面に氏名 記入
□看護師資格免許証 写し
写真貼付欄
6 以内に撮影
し 顔 写 真 正
面 脱帽 貼付
し く さい
写 真 大 さ
概 縦4㎝ 横3
㎝程度 し す
