13. 食道癌根治術後に胃管・Ｓ状結腸・下部尿管に発生した重複癌の一例(第27回群馬消化器病研究会)

13．食道癌根治術後に胃管・Ｓ状結腸・下部尿管に発生 した重複癌の一例 榎田 泰明，富澤 直樹，小川 哲 安東 立正，田中 俊行，池田 文広 荒川 和久，小林 克巳，茂木 陽子 浜野 郁美，池谷 俊郎 （前橋赤十字病院 消化器病センター） 伊藤 秀明 （同 病理） 森秀 暁 （同 心臓血管外科） 小野里康博，石原 弘（しらかわ診療所） 【はじめに】 食道癌は重複癌が多いことで知られてい る.今回,食道癌術後の胃管・結腸・尿管癌の切除例を経 験したので報告する. 【症 例】 79 歳男性. 2003年食 道癌に対し食道亜全摘, 胸骨後胃管再 を施行. 病理は 扁平上皮癌,pT3N2M0 stageⅢ.2008年 2月, 潜血陽性 で近医にて下部消化管内視鏡検査を施行, S状結腸癌を 認めた. 術前検査で, 下部胃管にⅡa＋Ⅱcの印環細胞癌, CT で右下部尿管癌を指摘. CT・FDG-PET で各腫瘍と もリンパ節転移は認めず.胃管癌は,Ul(＋)で ESD 適応 外と診断された. 術前に血管造影で胃管の栄養血管の走 行を確認, マーキングを行った. 【手 術】 上腹部正中 山切開 より, 胃管の前面を剥離し, 胸骨 T 字切開した. 術中内視鏡下に病変を同定し,胃管部 切除施行.S状結 腸癌は S状結腸切除 D3郭清,下部尿管癌は尿管・膀胱壁 部 切除・尿管皮膚瘻造設を行った. 【病 理】 胃管 癌 : 印環細胞癌, m, ly0, v0, 断端陰性. S状結腸癌 : 高 化腺癌 pT2 (mp) N0M0StⅠ. 尿管癌 : 移行上皮癌 pT2 (mp) N0M0StⅡ. 【まとめ】 食道癌根治術後の胃管癌 を含む重複癌を経験した. 食道癌は重複癌が多く, 治癒 切除例の増加により, 異時性重複癌も増加してきている ため術後の適切なサーベイランスが必須である. 食道癌 術後の重複癌に対しては高齢で全身状態が低下している 症例も多く, 治療方針の検討が必要である. 14．食道破裂と上部空腸穿孔を合併した一例 森島 拓，大木 孝，坂元 一郎 山田 達也，中村 正治，菅野 雅之 高他 大輔（独立行政法人国立病院機構 高崎病院 外科） 小川 晃 （同 病理） 特発性食道破裂は比較的まれな疾患であり, ほかの消 化管穿孔に比べて予後不良である. 一般的に飲酒に伴う 嘔吐に起因することが多く, その診断, 治療が遅 する と重篤な転機を取りうる. また小腸穿孔もまれな疾患で あり, 異物, 外傷, イレウスなど, その原因はさまざまで あるが中でも原因不明の特発性小腸穿孔は日常遭遇する ことは極めて少ない. 臨床所見に乏しいということもあ り術前診断は難しく, 手術時期を逸すると救命し得ない 可能性もある. 今回我々は, この特発性食道破裂と特発 性小腸穿孔を合併した症例を経験したので報告する. 症例は 72歳の男性で腹痛を主訴に近医を受診し入院 となったが, CT, 腹部 X 線写真にて腹腔内遊離ガス像を 認め, 消化管穿孔の診断で当院へ救急搬送された. 来院 時, 心窩部に圧痛を認めたが, 腹膜刺激症状は比較的軽 度であった. 画像・腹部所見から上部消化管穿孔と え られ, 血液検査で高度の脱水を認めたため, 補液をはじ めとした保存的治療を開始した. その後, 胸部 X 線写真 で左大量胸水の貯留と左気胸を認め, 呼吸状態が悪化, また脱水も進行し急性腎不全となった. 左胸腔ドレーン を挿入すると胃管からの排液と同じ性状の排液が多量に 排出され, 特発性食道破裂が疑われたため同日緊急手術 を施行した. 術前, 麻酔導入後に上部消化管内視鏡検査 を施行したところ, 下部食道左壁に広汎に粘膜壊死及び 穿孔部を認めた. また十二指腸にわずかに出血を伴う多 発びらん・潰瘍を認めたが胃・十二指腸下行脚まででは 明らかな穿孔部は確認できなかった. 手術は全身麻酔下 で左側胸部から右側腹部にかけて斜切開にて開胸開腹 し, 腹腔内を検索したところ, トライツ 帯からすぐ尾 側の小腸に米粒大ほどの穿孔部を認めたため, 直接縫合 閉鎖した. また, 下部食道左壁の穿孔部に対して結節縫 合閉鎖の後, 同部を食道裂孔を通して挙上した大網にて 被覆した. 術後食道穿孔閉鎖部で minor leakageあり, 感 染のコントロールにやや難渋したが, 他特に重篤な合併 症なく第 60病日で退院となった. 術後食道穿孔閉鎖部 で狭窄あり, バルーン拡張術を 2回施行したが, その後 は狭窄もなくなり, 現在外来にて経過観察中である. 本症例は特発性小腸穿孔と特発性食道破裂というとも に稀な疾患を合併した非常に珍しい症例である. 両疾患 の因果関係は明らかではないが, 当初は胸水貯留や呼吸 困難もなかったため, 小腸穿孔が先行し, それによる嘔 吐が誘因となって特発性食道破裂が発症したものと思わ れる. 特発性小腸穿孔, 特発性食道破裂ともに発症 24時 間以内に手術を行った場合は予後が良いとされている. しかし, 診断が困難な場合も多く, 消化管穿孔の可能性 が否定しきれない場合は経時的な理学所見の注意深い観 察を行い,積極的な CT の再評価によって早期診断・早期 治療を行うことが重要である. 197