聖路加看護学会誌 Vo1.14 No.1 March 2010 Ⅰ．はじめに わが国では急速な人口の高齢化や疾病構造の変化によ り，生活習慣病や終末期の患者，日常生活動作に介助を 必要とする患者が増加している。また，科学技術の革新 による医療の高度・複雑化により，医療の現場において は常に高度で複雑な治療と，濃厚で手厚い看護が求めら れている。一方，こうした状況に適合した優れた能力を 持った看護師を育成する役割を担う看護基礎教育の現場 においては，看護師免許取得前である学生による患者へ の直接的な医療技術の提供の機会は患者の安全確保と人 権に対する配慮により減少する状況にあるといわれて いる（松谷ら，2009）。そのため看護師としての役割を 果たすために必要な臨床実践能力の獲得は，実質的に は看護基礎教育機関を卒業し，免許取得後の就職先で の日常業務を通じたトレーニング，いわゆる on the job training（OJT）に依拠している。2009年７月には，保 健師助産師看護師法，および看護師等の人材確保の促進 に関する法律の一部が改正され，新卒看護師に対する研 修内容の充実やそのための環境整備が推進されていく
報 告
看護基礎教育と看護実践とのギャップを縮める
「総合実習（チームチャレンジ）」の評価
―看護学生の実習記録の分析―
奥 裕美
１），松谷 美和子
１），佐居 由美
１），大久保 暢子
１），安ヶ平 伸枝
１），
佐竹 澄子
１），中村 綾子
１），伊東 美奈子
１），堀 成美
１），井部 俊子
１），
西野 理英
２），高井 今日子
２），寺田 麻子
２），岩崎 寿賀子
２），石本 亜希子
３） 受付日 2009年８月26日 受理日 2010年２月１日 １）聖路加看護大学，２）聖路加国際病院，３）初台リハビリテーション病院 【目的】看護基礎教育課程で習得した看護実践能力と，臨床で求められる能力とのギャップを縮める実習 のあり方を探るため，臨床実践により近い実習形態をとる総合実習「チームチャレンジ」を行った。本研究 の目的は，学生の実習記録から学習内容を分析し実習目標の達成を評価することである。 【方法】実習を経験したＡ看護大学４年生５名の実習記録から，１）時系列に学びの内容を抽出し，学生 の実習のプロセスを実習目標の４つの視点から分析し，２）看護技術の経験を実習前後で比較した。本研究 はＡ大学研究倫理審査委員会の承認を得て行った。 【結果】１）①対象把握の視点：学生はカルテからの情報収集を行う段階から，看護師や患者本人からも 患者に関する情報を得ることができるように変化していた。②最適健康状態への実践の視点：予防的関与の 必要性を感じる段階から，予測外の状態の変化に合わせて行動できるように変化していた。③メンバーの一 員としての視点：情報交換の重要性を認識する段階から，情報の取捨選択を行った上で実際に相手に伝える ことの難しさに気づくことができるようになっていた。④役割の把握と機能の発揮の視点：１人の患者から， 複数の患者のスケジュールを把握し，さらに計画を適宜修正し，看護を実践することの必要性を認識してい た。２）看護技術の経験項目は全体的に増加しており，特に診療の補助業務に関わる項目では，少なくとも 見学し，援助があれば行うことができるようになった項目が増加していた。 【考察】学生は，臨床看護師の支援を受けながら，医療チームの中にある自分を意識し，複数の患者を受 け持ちながら個々の患者の最適健康状態に向かって看護技術を活用し，チームの中で看護実践を行うことが 出来たと認識しており，実習目標に適った実習が行われていることが推察された。 キーワード：看護基礎教育，統合実習，リアリティショック，実習記録抄 録
いながら学ぶことは就職後一年未満の新卒看護師にとっ て，また教える側の看護師にとっても容易に行うこと ができるものではない。2007年度の病院勤務常勤新卒 看護師の離職率は9.2％に上っており（日本看護協会； 2009），その原因のひとつに，「教育機関で学んできた ことと，臨床現場とのギャップ」，いわゆるリアリティ ショックがあるといわれている。 そこで，リアリティショックを軽減し，「学生」から 「看護師」へのスムーズな役割の移行がなされるよう， 看護基礎教育においても教育方法の工夫が行われてい る。A 大学で行っている臨床現場と教育機関との協働 による「総合実習（チームチャレンジ）」（以下チームチャ レンジ）もそのひとつである。４年前期に行われる基礎 教育課程最後の実習として位置づけられている必修科目 「総合実習」の領域のひとつであり，９つある領域の中 から学生が実習を行いたい領域を選択するものである。 学生は担当看護師の支援を受けながら３週間単一の病棟 で，受け持ち患者を１名から徐々に複数名へと増やしつ つ，夜勤や遅番業務の時間帯にも実習を行う。（佐居ら， 2009；松谷ら，2009）。 Ⅱ．研究目的 本研究の目的は，チームチャレンジを行った学生の実 習記録から学習内容を分析し実習目標の達成を評価する ことである。 Ⅲ．研究方法 １．研究対象 2008年度にチームチャレンジ実習を経験した A 大学 看護学部４年生15名中，研究参加に同意した５名の日々 の実習記録（Daily Feedback Sheet，以下 DFS）56通， および技術自己評価票５通を対象とした。DFS は学生 が毎日の実習ごとに目的，実習中に行ったこと，終了後 の感想や意見などを自由に数行で記載する用紙であり， 具体的には，「受け持ち患者」，学生の「本日の学び」「看 護師のコメント」「教員のコメント」「次回の学習目標」 の５項目を記載する。本研究では特に「本日の学び」の 欄に記載された内容を研究の対象とした。これは，学生 がまさに実習中に考えた事実に関するデータを収集した いと考えたためである。技術自己評価票には基本的看護 技術項目がリストされており，学生が実習中に経験した 項目と経験回数，技術施行の自立度を記載する。実習前 の状態と比較することができるよう工夫された用紙であ る（項目については図１・２参照）。 すべての DFS から，記載された学びの内容を学生ご とに時系列に並べた。また，実習目標である「対象と環 境との相互作用を力動的に把握し，対象の最適健康状態 を生み出すことが出来るよう，メンバーの一員として主 体的に自らの役割と機能を発揮し，働きかける能力を養 う」を４つの視点「対象と環境の把握の視点」「対象の 最適健康状態への実践の視点」「メンバーの一員として の視点」「役割と機能を発揮する視点」に分類した。そ れぞれの学生の学びの記述を内容ごとに時系列に学習の 視点に合わせて分類した。さらに５名分のデータを統合 し，内容の分析を行い，共通した出来事や特徴的な出来 事を明らかにした。 また，技術自己評価票から，学生の実習前後の基礎看 護技術の到達度を比較した。分析は複数の看護系教員で 行い，妥当性を確保した。 ３．倫理的配慮 研究協力者のリクルートは，実習の評価終了後に説明 書を用いてチームチャレンジを履修した学生全員に一斉 に行った。筆跡から協力者が特定されないよう同意書の 開封，記録用紙の回収および内容の電子データ化を，実 習に関係しない研究メンバー以外のものが行うなどの配 慮を行った。本研究は研究者の所属する大学研究倫理審 査委員会の承認を得た上で行った（承認番号08-055）。 Ⅳ．結 果 １．学生の実習日程 現場の看護師の勤務時間帯と同じ時間に実習を行うの がチームチャレンジの特徴であり，学生の実習日程も病 棟の特性や担当看護師の勤務と調整した上で決定する。 各学生の実習日程と概要を表１に示す。全ての学生は実 習初日に担当看護師のシャドーイング（後追い）実習を 行い，実習病棟の業務の流れや環境を知り，翌日から１ 名の患者を受け持つ。学生の様子や患者の状態から徐々 に受け持ち患者を増やすが，この判断は担当教員と看護 師，学生との話し合いの上で行う。実習中夜勤時間帯で の実習は２回，遅番時間での実習は１回行うがその時期 は学生によって様々である。なお，2008年度のチーム チャレンジ実習は，同一病院内の外科，整形外科病棟の ２病棟において行われた。 ２．実習目標と学生の学習プロセス ５名の学生の記述した内容を時系列に並べ４つの視点 ごとに分類すると，表２のようにまとめられた。 １）対象と環境の把握の視点 学生はまず，患者を受け持つために必要な情報をカル
聖路加看護学会誌 Vo1.14 No.1 March 2010 表１ 学生実習日程表 D ： 日 勤 帯 （ ８ 時 間 ） N ： 夜 勤 帯 （ 16 時 間 ） d： 遅 番 帯 （ ８ 時 間 ） D a y 1 D a y 2 D a y 3 D a y 4 D a y 5 D a y 6 D a y 7 D a y 8 D a y 9 D a y 10 D a y 11 D a y 12 D a y 13 D a y 14 D a y 15 D a y 16 D a y 17 D a y 18 D a y 19 学 生 A D N D D d N D D D D D 受 け 持 ち 患 者 学 生 B D D D d N D D N D D D 受 け 持 ち 患 者 学 生 C D D N D D D D N D D d 受 け 持 ち 患 者 学 生 D D D D N D D D D D N D d 受 け 持 ち 患 者 学 生 E D D D N D D D d D D D N 受 け 持 ち 患 者
表２ 学習目標と学生の学習プロセス 実 習 開 始 実 習 １ ∼ ２ 日 目 ご ろ ５ ∼ ６ 日 目 ご ろ 11 ∼ 12 日 目 ご ろ 対 象 と 環 境 の 把 握 の 視 点 分 類 結 果 ・ カ ル テ や 看 護 師 か ら の 現 在 の 受 け 持 ち 患 者 情 報 の 把 握 ・ 患 者 自 身 か ら の 患 者 情 報 の 把 握 ・ 患 者 の 個 別 性 を 考 慮 し た 看 護 へ の 意 識 ・ 把 握 し た 情 報 の 理 解 と 統 合 の 意 識 ・ 看 護 師 の 支 援 を 得 て 把 握 し た 情 判 断 し ケ ア を 実 施 学 生 の 記 述 例 ・（ 看 護 師 の ） 助 言 を 得 て 患 者 の 観 察 ポ イ ン ト を 考 え る こ と が で き た 。 ・ ナ ー ス に 欲 し い 情 報 を 教 え て も ら っ た 。 ・ 朝 の （ カ ル テ か ら の ） 情 報 収 集 と 申 し 送 り ， 最 初 の （ 患 者 ） ラ ウ ン ド か ら ど の よ う に 優 先 順 位 を 変 更 す る の か が よ く わ か っ た 。 ・ 疾 患 や 状 態 を 把 握 し て い な く て も 患 者 さ ん に 聞 け ば 入 れ る ケ ア も 多 く あ っ た 。 ・ 患 者 の 言 葉 を う ま く ひ ろ う こ と が ポ イ ン ト だ と い う こ と も わ か っ た 。 ・ 患 者 の 生 活 パ タ ー ン や 意 識 を 尊 重 し て 行 っ て い く こ と が 大 切 だ と わ か っ た 。 ・ 回 復 ， リ ハ ビ リ 状 況 は 一 様 で は な い た め ， そ の 人 に あ っ た フ ォ ロ ー ア ッ プ が 求 め ら れ る 。 ・ メ カ ニ ズ ム と 症 状 が 頭 の 中 で き ち ん と つ な が っ た 。 ・ 注 意 す べ き 点 の 把 握 が 少 し ず つ で は あ る が で き る よ う に な っ た 。 ・ 自 分 が ど う ア セ ス メ ン ト し た か を （ 看 護 師 に ） 伝 え ， 適 宜 相 談 す る こ と が で き た 。 ・ 受 け 持 ち 看 護 師 と 相 談 し て 協 力 も ら っ た り ， 遅 番 （ 看 護 師 ） の プ も 借 り な が ら （ 自 分 で ） ケ ア て よ か っ た と 思 う 。 ・（ 看 護 師 に ） 相 談 し な が ら 責 任 を て 患 者 さ ん の ケ ア を 行 え た と 思 対 象 の 最 適 健 康 状 態 へ の 実 践 の 視 点 分 類 結 果 ・ 過 不 足 の な い 看 護 実 践 と 未 来 を 予 測 し た 関 与 の 必 要 性 を 意 識 ・ 日 々 変 化 す る 患 者 状 態 と 患 者 の ニ ー ズ へ の 対 応 ・ 知 識 と 実 践 の 統 合 の 意 識 学 生 の 記 述 例 ・ 患 者 さ ん の 状 態 を 適 切 に モ ニ タ リ ン グ し て い く こ と で ， 術 後 の 合 併 症 予 防 や 疼 痛 の 早 期 対 処 ， 不 安 軽 減 等 が で き る こ と が わ か っ た 。 ・ 起 こ り う る リ ス ク の あ る 問 題 を 予 想 し な が ら 予 防 的 に 動 く こ と が 必 要 。 患 者 の A D L を 高 め て い く た め の 援 助 （ 病 棟 内 で も で き る こ と は 自 力 で 行 っ て も ら う な ど ） を 理 解 で き た 。 ・ 来 週 あ た り の 転 院 が 決 ま っ て 不 安 に な っ て い る 患 者 さ ん を 見 て ， 転 院 の 前 に 今 こ こ で で き る こ と を す る 必 要 を 感 じ ま し た 。 ・ A D L が 完 全 で な く て も ， 患 者 の 希 望 が あ れ ば 退 院 に 向 け て の ケ ア の 方 向 性 を 考 え て い く 必 要 が あ る と い う こ と が 理 解 で き た 。 ・ 患 者 の ニ ー ズ に 臨 機 応 変 に 対 応 し な が ら 行 動 し て い き た い と 思 う 。 ・ 昨 日 よ り で き る こ と が 増 え て い た り ど ん ど ん よ く な っ て い く 患 者 さ ん を 見 て ， 患 者 さ ん の 回 復 に あ わ せ た 体 動 制 限 を し っ か り 把 握 す る こ と の 必 要 性 を 感 じ た 。 ・ 予 測 し な が ら そ れ に 必 要 な 準 備 が 大 切 な の だ と わ か っ た 。 ・ M M T （ 徒 手 筋 力 テ ス ト ） を ど う に 評 価 に 使 用 す れ ば よ い か ， の 日 常 動 作 の 中 で ， ど こ に 着 目 ば よ い の か 理 解 す る こ と が で き ・ メ カ ニ ズ ム と 症 状 が 頭 の 中 で き と つ な が っ た の で ， 患 者 の 一 つ の 反 応 を 落 ち 着 い て 正 し く ア セ ン ト で き る 。 メ ン バ ー の 一 員 と し て の 視 点 分 類 結 果 ・ 看 護 師 間 の 情 報 の 共 有 の 必 要 性 の 意 識 ・ 必 要 な 情 報 の 取 捨 選 択 の 必 要 性 の 意 識 ・ 他 部 門 や 患 者 ， 家 族 を 含 め た 医 療 チ ー ム の 意 識 学 生 の 記 述 例 ・ 勤 務 交 代 時 に い か に 的 確 に 伝 え る か で ， ケ ア の 円 滑 性 に つ な が る と 感 じ た 。 ・ た だ 単 に 情 報 を 伝 え る だ け で な く ， 優 先 順 位 を つ け て 必 要 な 情 報 を 送 る と い う こ と を 知 っ た 。 ・ 的 確 に 端 的 に 伝 え る こ と の 重 要 性 を 学 ん だ 。 ・ 医 師 ， 看 護 師 ， 理 学 療 法 士 を 交 え た カ ン フ ァ レ ン ス が あ り ， 患 今 後 の 方 向 性 に つ い て 聞 く こ と が で き た 。 医 師 に も 疑 問 点 を 聞 と が で き た 。 ・ 医 師 ， 理 学 療 法 士 ， 看 護 師 の 情 報 共 有 の 仕 方 を 学 ん だ 。 必 要 な を チ ー ム 間 で 共 有 す る 重 要 性 を 感 じ た 。 ・ 理 学 療 法 士 と 相 談 し ， 部 屋 （ 病 室 ） で も で き る リ ハ ビ リ を 聞 い で ， ケ ア プ ラ ン に 入 れ た い と 思 う 。 ・ ケ ア の 対 象 は 本 人 だ け で な く 家 族 も 大 き く 関 わ っ て く る と 感 じ 役 割 の 把 握 と 機 能 を 発 揮 す る 視 点 分 類 結 果 ・ 患 者 の ス ケ ジ ュ ー ル の 把 握 と 調 整 の 難 し さ の 意 識 ・ 効 率 的 な ス ケ ジ ュ ー ル 作 成 の た め の 工 夫 と 臨 機 応 変 な 対 応 の 難 し さ の 意 識 学 生 の 記 述 例 ・ ど の 患 者 さ ん の 病 室 か ら ケ ア を 進 め て い く か 優 先 度 を 考 え ， 患 者 の 一 日 の ス ケ ジ ュ ー ル を ふ ま え な が ら 効 率 よ く ケ ア を 進 め て い か な け れ ば な ら な い 。 ・ 複 数 の 患 者 を 受 け 持 つ よ う に な り ， よ り い っ そ う ケ ア の 優 先 度 ， 時 間 調 整 の 大 切 さ を 学 ん だ 。 同 時 進 行 す る 際 の 頭 の 切 り 替 え が 随 時 求 め ら れ る こ と を 実 感 し た 。 ・ 患 者 が 一 人 で は な い だ け に ， ア セ ス メ ン ト 一 つ に 必 要 以 上 の 時 間 を か け る こ と は 難 し い 。 一 連 の つ な が り が ス ム ー ズ に 行 か せ る と い う こ と も 重 要 な の だ と 思 う 。 ・ 患 者 の ニ ー ズ に 臨 機 応 変 に 対 応 し な が ら ， 他 の ケ ア の 優 先 度 を 考 え て 行 動 し て い き た い と 思 う 。 ・ ３ 人 の 患 者 を 受 け 持 ち ， そ れ ぞ れ の 患 者 の 予 定 が 重 な っ て し ま い そ う な 場 合 に ， そ の 調 整 う こ と も ケ ア を 提 供 す る た め に 必 要 な こ と で あ る と 理 解 で き た 。 ・ ナ ー ス コ ー ル が い つ 鳴 る か ， 他 の 患 者 さ ん に 何 を 言 わ れ る か が 予 測 で き な い の で ， 十 分 余 持 っ た プ ラ ン ニ ン グ を す る こ と が 重 要 で あ る と 学 ん だ 。 ・ う ま く い か な い と 感 じ て い た タ イ ム マ ネ ジ メ ン ト に 対 し て ， リ ハ ビ リ の 時 間 な ど ， 具 体 的 ま っ て い る こ と か ら 組 み 立 て て い く と い う こ と が ， 理 解 で き た 。
聖路加看護学会誌 Vo1.14 No.1 March 2010 テや看護師から収集していた。そのうえで患者自身から も情報を得られることに気づき，それらを総合的にアセ スメントすることも看護師の支援を得ながら行うことが できていた。 ２）対象の最適健康状態への視点 過不足のない看護，予防的な看護の必要性について は，実習初期から意識することができていた。その後， 日々刻々と変化する患者の状況や予想外な変化にも臨機 応変に対応することの必要性にも気づいていた。その上 で，学んだ知識を生かして患者の最適健康状態をめざし た看護を実践することができるという感覚を得ていた。 ３）メンバーの一員としての視点 まずは看護職間での情報交換の重要性を感じ，その際 には必要な情報と不必要な情報を取捨選択したり，優先 順位を考えて相手に伝えることが必要であるということ に，実習の初期から中盤にかけて気づいていた。さらに 看護職間だけではなく，関与する他職種や家族も含めて 医療チームをとらえることの必要性を実感していた。 ４）役割の把握と機能を発揮する視点 病棟における自らの役割を果たすためには，まず自ら の行動計画を立案し，時間管理を行わなければならな い。学生は１名から始まり，徐々に複数の受け持ち患者 のスケジュールを把握して効率よくケアを進めていくこ との必要性を感じていた。その後突然のナースコール 等，受け持ち患者以外への対応も行うことを考慮に入 れ，適宜計画を修正することや，より余裕をもった計画 を立てることができるようになっていた。 ３．基礎看護技術の到達度 看護基礎技術53項目について，実習前後の実施・未実 施項目の変化について５名の学生の平均値を図１・２に まとめた。看護基礎技術項目は，学生が臨床現場で遭遇 する可能性が高いものを中心に，学生が単独で実習する ことが可能な，主に療養上の世話や日常生活の援助に関 わる43項目，看護師または看護教員の監視下で実習す ることが可能な，主に診療の補助に関わる30項目につい て，「見学したことがある……１」「（看護師または教員の） 援助が必要……２」「（看護師または教員の）確認が必要 ……３」「自立して行うことができる……４」の４段階 で学生が自己評価するものである。 病室整備やベッドメーキングなど，患者の療養環境整 備に関する項目，バイタルサインや経皮的酸素飽和度の 測定など遭遇する確率が高く，患者への身体的侵襲が比 較的少ない項目については，チームチャレンジ実習以前 に殆どの学生が自立して行うことが出来ていた。また， 入浴や吸引，経管栄養の管理，中心静脈栄養の管理など， 受け持つ患者の特性によって経験する機会に偏りがある 項目については，実習前との変化が見られないものも多 かった。しかし，全体的に経験項目は増加しており，特 に診療の補助業務に関わる項目では，これまでの実習で 殆ど経験がなかったものが，少なくとも見学でき，援助 があれば行うことができるようになっていた。特に，点 滴静脈注射の管理や，ヘパリンロック，輸液ポンプの操 作，採血，血糖値の測定など，臨床では遭遇する確率が 極めて高いにも関わらず，学生の経験が少なかった項目 について，経験数を増やすことが出来ていた。 Ⅴ．考 察 １．総合実習の目標とチームチャレンジ実習の評価 総合実習の目標を「対象と環境の把握の視点」「対象 の最適健康状態への実践の視点」「メンバーの一員とし ての視点」「役割の把握と機能を発揮する視点」の４つ に分け，学生が実習中に記述した DFS の内容を分析し た。学生の記述は特に実習目標を意識して書かれたもの ではなく，「本日の学び」として日々の実習後に学生自 らが学んだ，と思ったことを自由に記述したものである が，全体として４つの側面は充足されており，実習全体 の目標として掲げた内容について学習することができて いたと考える。 １）学生の体験の順序性について また，それぞれの学生の学びには結果に示したような 一定の順序性があった。例えば，「対象と環境の把握の 視点」において実習当初は患者に関する情報を主にカル テや看護師が話す内容から得ていたが，数日経過する と，それが患者本人からも得ることができることがわ かった，と多くの学生が記述していた。これは学生が 過去の実習での経験から，わからないことは人に聞く前 にカルテや資料などを調べて解決する，という志向性を 持っていたが，複数の患者を受け持ったり，ナースコー ルなどで受け持ち患者以外の多くの患者に迅速に対応し なければならない状況となり，すぐに解決しなければな らない問題について，患者本人に聞くことで解決する問 題もあるということを経験することができたからである と考える。さらにこうした患者とのコミュニケーション の深化は，患者を医療チームの一員としてとらえること の必要性を実感することにもつながる。同時期には「対 象の最適健康状態への実践の視点」においても，患者に とって学生がよいと考える看護をするだけにとどまら ず，患者のニーズや患者の状況をふまえた実践を行うこ とについての記述が多くされていた。 また，「メンバーの一員としての視点」では，学生は 情報交換の重要性を意識するという段階から，単に情報 をやりとりするのではなく，必要な情報を選択したり， 重要度を判断した上で伝えることが必要だという，情報 交換のあり方についてまで考えることができるように なっていた。これは実習中盤より受け持ち患者に関する シフト間の業務の引継ぎ，いわゆる申し送り，を実際に 行ったことがきっかけになっていると考える。学生が直
図１ 技 術 項 目 実 習 前 後 比 較 （ 主 に 日 常 生 活 の 援 助 ） 0 1 2 3 4 病室整備 ベッドメーキング リネン交換 環境のセッティング 食事介助 便器の使い方 カモード︵ポータブルトイレ︶ オムツ 膀胱留置カテーテル︵管理︶ 体位変換 歩行介助 移乗︵車椅子︶ 移送︵車椅子︶ 安静度の必要性の説明 全身清拭 シャワー浴、入浴 入浴 エレベーターバス︵パーカーバス︶ 陰部ケア 洗髪 口腔ケア 義歯の取り扱い 髭剃り 酸素吸入 ネブライザー︵吸入︶ 吸引︵口腔︶ 吸引︵鼻腔︶ 褥創の予防ケア 経口薬 経皮薬 外用薬 ガウンテクニック 滅菌手袋着用 感染廃棄物の取り扱い ナースコールの確認 体動コールの確認 徘徊チャイム バイタルサインの観察 症状、病態の観察 体重測定︵吊り下げ︶ 尿検査︵採尿︶ 心電図モニター装着 図２ 技 術 項 目 実 習 前 後 比 較 （ 主 に 診 療 の 補 助 ） 0 1 2 3 4 経管栄養法 ︵ＮＧチューブ挿入／見学のみ︶ 経管栄養法︵流動食の注入︶ 浣腸 導尿 摘便 ストーマ造設者のケア 膀胱内留置カテーテル法 ︵挿入／見学のみ︶ 移送 関節可動域訓練 寝衣交換︵輸液ライン等あり︶ 吸引︵気管内︶ 体位ドレナージ 低圧胸腔持続吸引中の患者のケア ︵見学のみ︶ 人工呼吸器装着中の患者のケア 坐薬の挿入 点滴静脈注射の管理 中心静脈栄養の管理 皮内注射 皮下注射 筋肉内注射 輸液ポンプの操作 ヘパリンロック 採血 血糖測定 尿比重測定 細菌検査︵痰︶ 細菌検査︵便︶ 細菌検査︵尿︶ 包帯法 縦軸 １…見学したことがある ２…（看護師または教員の）援助が必要 ３…（看護師または教員の）確認が必要 ４…自立して行うこと ができる 縦軸 １…見学したことがある ２…（看護師または教員の）援助が必要 ３…（看護師または教員の）確認が必要 ４…自立して行うこと ができる 実 習 前 実 習 後 実 習 前 実 習 後
聖路加看護学会誌 Vo1.14 No.1 March 2010 接次のシフトを担当する看護師に申し送りを行うという ことは，これまでの実習では体験していなかったことで あり，自分が持つ情報を的確に伝達しなければ継続的な 看護が行えないという責任を強く感じることとなる。実 際に申し送りを行う前には，担当看護師にどのように何 を伝えるべきなのか相談したり，実際に行う際も担当看 護師が足りない情報を補足したりと支援を受けながら行 うが，学生は限られた時間の中で自分が何を伝える必要 があるのかということをより具体的に考えて行ったこと が，こうした意識の変化に影響を与えたと考える。 さらに，情報交換の対象は看護職同士から他職種や家 族を含めたメンバーの一員へと徐々に広がっていた。こ れは実習期間中に患者やその家族，関係する他職種との 関係性が自然に深まったということのほか，学生が担当 する患者を選択する際には，疾病の理解や管理のほか看 護職が医療チームの中の一員であるという視点も広げら れるような配慮を行ったということも影響している。例 えば複数患者の受持ちを開始する際，１名は比較的術直 後で医療的処置や観察が必要な患者，１名はリハビリ期 で退院や転院のため，家族や理学療法士，ソーシャル ワーカーとの連携が必要な患者を選択するということ や，そうした患者がいない場合でも病棟で行われている 他職種とのカンファレンスに参加したり，ということで ある。 最後に「役割の把握と機能を発揮する視点」において も，自分の受け持ち患者に対してのみケアを行う計画か ら，受け持ち患者以外でも突発的に起こる事項に対応で きるような計画へと変化していた。これも実習を重ねる につれ，担当患者対学生という関係のみに留まらず， 徐々にナースコールに応答したり，病棟にかかってくる 電話に応答したりということを学生に促し，病棟全体の 業務の一部を担っているという役割意識を持たせるよう な工夫を行ったことが影響していると考える。 こうした順序性をもった変化のプロセスは，チーム チャレンジ実習を行った学生が突然に変化するわけでは なく，これまでの実習で体験したものより複雑な看護実 践を行うことで，徐々に変化していくステップの一例を 示したものと考える。より複雑なスキルの獲得を支援す るためには，徐々に複雑さを増す小世界（increasingly complex microworlds：ICM）に基づいて学習環境を設 計することが有効であるといわれている（Burton ら， 1984）。チームチャレンジ実習において学生はこうした 小世界を積み重ねた学習を行い，実習の目標を達成して いたものと考える。 ２）技術到達度の変化について 実習目標の４つの視点のなかでも「対象の最適健康状 態への実践の視点」や「役割の把握と機能を発揮する視 点」を達成するためには，いわゆる基礎看護技術が的確 に実践できることも必要である。本研究においてはこう した看護技術の経験項目は全体的に増加しており，特に 診療の補助業務に関わる項目では，少なくとも見学し， 援助があれば行うことができるようになった項目が増加 していた。 これは単に実習が重ねられたことによる，時間の影響 とともに，受け持ち看護師が積極的に学生に実践するこ とを促した，ということも影響している。特に診療の補 助業務に分類される技術を学生が行う場合，担当教員や 看護師の監督下で行うことが必要であるが，チームチャ レンジでは，担当教員は病棟に常駐しないため，病棟で の学生指導の主体は担当の看護師となっている。看護師 にとっては自分が行ったほうが迅速に行うことができる 技術の実践でも，可能な範囲で学生に行わせたり見学さ せたりといった機会を提供した。また，いわゆる身体の 侵襲を伴う実践であっても，行う対象は受け持ち患者に 限定しなかった。例えば受け持ち患者ではなくても，必 要な患者の血糖測定は学生が行った。もちろん事前に手 技の確認を行い，患者側を含めた看護師の判断があった 上であるが，これによって，学生が看護技術を提供する 機会が拡大しただけでなく，多くの機会を与えられるこ とによって反復して技術を自分の身につけることにつな がった。 ２．学生から看護師への役割移行に対する影響 チームチャレンジ実習では，実践により近い環境を学 生に提供するため，教員は必要以上に病棟に滞在してい ない。また，学生は１病棟に３∼４名ずつ配属され，さ らにそれぞれの担当看護師の勤務スケジュールに応じた 実習日時となるため，病棟には学生が自分ひとりしかい ない，という状況で実習を行うことも多々ある。疑問が あれば病棟に滞在する教員に相談し，悩みがあれば共に 実習を行う友人と話をしたりすることができた過去の実 習と，チームチャレンジ実習は大きく形を変えていると いえる。こうした状況に「はじめは谷底に突き落とされ たような気持ちだった」と感想を語る学生もいた。しか しそのような環境の中で学生は，結果２−３）に記載し たように看護職との，さらには患者，家族，他職種との 関係性を徐々に築き，メンバーの一員としてその場にい ることができるようになっていた。 さらに複数の患者を受け持つことや，夜勤，身体侵襲 をともなう処置を行うことなどは，実際の看護の現場で は当たり前に行われているのにこれまでに経験がなく， 学生は「就職したら大変そうだ」，と想像するだけであっ た。チームチャレンジ実習で学生は結果２−４）や結果 ３に記したように，看護師や教員のサポートを受けなが ら徐々に受け持ち患者数や看護技術経験を増やすことが 出来ていた。 就職前の学生にとって不安の多い臨床看護実践を，学 生であるからこその手厚い支援を受けながら体験するこ とができるということから，学生実習と臨床実践の乖離 しているといわれる部分を繋ぐ実習として，この実習を
３．研究の限界 本研究はチームチャレンジ実習を行った学生が記載し た「本日の学び」の項目に記載された内容から，実習目 標の達成について分析し評価するものであるが，研究対 象は５名でありデータには偏りがある可能性がある。ま た，学生の学びには文章として記載されないものもある と考えられ，インタビュー調査などによるデータの補足 により，より詳細な分析を行うことができた可能性があ ると考える。 また，本研究で明らかになったような学習の順序性の ほか，夜勤や遅番業務時間の実習をすることが，「メン バーの一員としての視点」を大きく高めるきっかけのひ とつとなっていることが推察されている。これはこうし た時間帯に実習を行うことで，病棟の24時間の様子を体 験するとともに，看護師の数が少ない夜間や受け持ち 患者を持たず臨機応変に働く遅番の看護業務を知ること で，お互いに連携しながら働いているということが観察 しやすかったためではないかと考える。この点について も，今後データを積み重ねることによって明確にするこ とができると考える。 ４．今後の課題 チームチャレンジ実習は開始されてから４年目となる が，受け入れ病棟や実習学生の状況に合わせながらより よい学習環境が整えられるよう，毎年少しずつ工夫を加 えながら行っているため，実習方法が完全に確立してい るとはいえない。さらに現在，実習の実践的な側面を病 棟の担当看護師が担っているが，通常の病棟業務を行い ながら学生を指導している状況であり，その負担が課題 となっている。今後も実習を継続していくためには，実 習に際して実習を担当する教員と受け入れ病棟の看護師 が担う役割分担のありかたや，実習前の学生の準備状態 などについてさらに検討を重ね，将来の看護を担う学生 ムチャレンジを確立していくことが重要である。 Ⅵ．結 論 チームチャレンジ実習を通して学生は，臨床看護師の 支援を受けながら，24時間切れ目なく続く医療チームと いう関係性の中にある自分の役割を意識し，複数の患者 を受け持ちながら，個々の患者の最適健康状態に向かっ て，看護実践を行うことが出来たと認識していた。ま た，特に診療の補助業務に関する基礎看護技術項目の経 験数が増加しており，看護基礎教育と臨床看護実践との ギャップを縮め，実習の目的に適った実習が行われてい たと考える。 引用文献
Burton,R.R., Brown,J.S., & Fischer,G.（1984）． Skiing as a Model of Instruction. B.Rogoff, & J. Lave，Everyday Cognition: Its Development in
Social Context（139-150）．Cambridge，MA and
London：Harvard University Press．
松谷美和子他（2009）．看護基礎教育と看護実践との ギャップを縮める「総合実習（チームチャレンジ）」 の評価―看護学生と看護師へのフォーカスグループイ ンタビューの分析―．聖路加看護学会誌 ，13（2），71-78． 日本看護協会（2009.6.16）．2008年病院における看護 職員需給状況等調査結果速報．2009.8.12，日本看 護 協 会：http://www.nurse.or.jp/home/opinion/ newsrelease/2009pdf/20090616-1.pdf 佐居由美他（2009）．看護基礎教育と看護実践とのギャッ プを縮める総合実習の効果―看護学生から臨床看護師 へ―．聖路加看護学会誌，13（1），24-32．
聖路加看護学会誌 Vo1.14 No.1 March 2010
【Purpose】 In order to explore the clinical practice which bridges the gap between theory and practice of senior nursing student, comprehensive clinical practice called team challenge was performed. The purpose of this study is to analyze the contents of study from students’ practice records, and to evaluate achievement of a practice aim.
【Method】 From practice record of five seniors in A nursing college who experienced practice, １）the contents of learning was extracted to the time series and the process of a student s practice was analyzed from four viewpoints of the practice aim, ２）amount of technical experiences were compared at before and after the practice. This study has obtained the approval of research ethics screening committee of A college.
【Result】 １）① Understanding patients:Students were depending on patients charts and textbooks for gather-ing information, then they gradually acquired those from clinical nurses and patients themselves. ② Practice to the optimal health condition of patients: Students were perceiving the necessity of participating preventively and gradually they could act in accordance with the change of patients unexpected condition. ③ As one of the members of a team: The importance of information exchange has been recognized in the beginning, students gradually found the difficulty of actually telling, selecting meaningful information to team members. ④ Exertion of a role and a function: The students were able to increase the number of charge patients gradually, then they also recognized that their action plan had to be corrected timely in accordance with a clinical situation.２）On the whole, students experience of nursing/medical techniques were increased especially in medical examination, students could at least observe and could be performed when support was given.
【Discussion】 Students were aware of themselves being inside of a medical team by receiving a clinical nurses support. They were able to utilize their knowledge and technique toward patients optimal health condition, taking charge of two or more patients. Practice which suited the practice aim was performed.
Keywords：senior nursing students, integrated nursing practice, reality shock, training records
