地域包括ケアシステムの構築とそれを担う訪問看護師の育成確保

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2017 年度（前期）在宅医療助成一般公募「在宅医療助成」完了報告書. 地域包括ケアシステムの構築とそれを担う訪問看護師の育成確保. 申請者：天野敬子所属機関：社会医療法人同仁会. 耳原総合病院.

(2) Ⅰ. 研究の背景と目的高齢多死社会を目前にして、その対応ができる訪問看護師の育成は喫緊の課題となって. いる。地域療養診連携体制の構築にあたり、大阪泉南地区においては、都市部に隣接する地域の高齢化の問題がある。医療や介護が必要となる高齢者が増えていくにも関わらず、それを支える医療や看護介護の職種の支援体制に遅れがある。地域医療を支えるためには、そのための訪問看護師育成は大きな鍵となる。本研究は、これまで述べてきた地域の課題を踏まえ、地域医療に関わる看護師自身が質の高いケア実践につなげ、訪問看護師育成の手がかりを見出すことを目的とした。２回のセミナーを通じて、参加者が地域の多職種と同じテーマで話し合うことで、訪問看護師の育成についてなんらかの示唆が得られると考えた。また、多職種が参加したセミナーを通じて出された意見を集約することで、病院勤務の看護師と訪問看護師で共通に使える教育資材の作成につながると考えた。 Ⅱ. 研究の方法. １．セミナー開催内容の検討について地域医療の担い手である「訪問看護師」の育成支援にあたり、地域の医師や薬剤師、慢性疾患専門看護師、訪問看護認定看護師、研究者を交えた参加型の研修を開催する。まずは、泉南地域の医療・看護の現状と課題を研究者間で共有した。そして、セミナーを開催するにあたって具体的・現実的問題から考えられるよう、多職種が共通に話し合えるテーマを研究者間で検討した。セミナーでは参加者同士でグループワークを行い、互いが困難に感じていることを出し合い、参加者自身が問題を発見し、その問題を解決するために様々な努力をする過程で、経験や知識を得ていけるようなプログラムとした。グループワークは、短時間での問題共有を行うことができるようにワークシートなどを工夫した。セミナー開催のテーマとして、以下の 2 点を選んだ。 ① CV ポート（Central venous nutrition）以下「CV ポートの管理」ＣＶポートについては、同じ看護師資格を持っていても、訪問看護師は穿刺を行っているが、病院の看護師は穿刺を行っていなかった。療養の場が変わっても継続したケアが提供できにくい現状があった。訪問看護師だけではなく、療養を支援する関係者が患者や家族の療養生活をイメージして、ＣＶポートに関しての適応疾患や治療に関して、確実な知識、共通言語、共通理解を考える必要があると考えた。 ② 尊厳死尊厳死については、人が自分らしく最期まで生きることを支えるためには、医療者の「アドバンス・ケア・プランニング」に対する共通した認識と実践能力が必要であるが、地域・臨床においてはアドバンス・ケア・プランニング. Advance Care Planning(ACP)の考え方を共有できないことによる弊害が起こっていた。.

(3) 日常直面している事項に限定し、それぞれの立場で問題の提示から、問題を解決の経験を出せる場を作ることで、より実践的な問題の解決が見い出せると考えた。２．セミナー開催状況について１）セミナーの構成セミナーの参加者が予定した人数に達せず、個別の聞き取りを加えるように計画を変更した。アンケートの自由記述の意味内容を抽出したものと、各セミナーでの参加者の発言に注目し、終了後の振り返りの中から実践の場でどのような知識やツール、コミュニーケ―ションの場があれば、効果的な教育につながるのかを講師研究者間で話しあった。２）セミナー参加者数と職種セミナーは、各回とも 5～6 人のグループに分かれ行った。各セミナーは、グループ内の議論を短時間に行える工夫としてワークシートを作成した。ワークシートはグループで 1 枚作成されるが、１回目は個人にもメモとして使用できるように配布した。ワークシートを作成することでグループでの全体共有で発表に活用した。グループで取りまとめたものを回収した。質疑応答の時間をとって、講演内容にかかわることには講師が説明を追加した。また、研究者は、参加者間での議論が進むように、各テーブル間を周り、講演内容の理解のために必要なＣＶポートに関して機種の名称、消毒方法についての一般的な知識などに補足を加えた。 Ⅲ．アンケート調査について２回の多職種連携セミナーに参加者全員にアンケートを配り、セミナー終了時に回収した。訪問看護師と病院看護師だけではなく支援者となる関係者が、実際にどのような問題を抱え、経験値や提案などを調査票の記載とワークで話し合われた内容から現状での課題や経験知を抽出した。質問は、選択と自由記載に両方を用いた。１）アンケート]調査１：１回目のセミナー（CV ポート）対象：研修に参加した病院看護師・訪問看護師・ケアマネジャー17 名研修内容：ＣＶポートについて留置の実際関連する講義、その後実技研修を各グループでワークを実施した。調査方法及び内容：内容は、２回目のセミナー内容の参考になる内容４項目と研修評価及びセミナーの構成、終末期どこで療養するについて問うた。調査時期：平成 29 年 12 月分析方法：数値に関しては単純集計、自由記述は意味内容を抽出した。倫理的配慮セミナー参加者には、研究目的や方法、アンケートの記載協力は自由意思によるものであり、調査に不参加の場合でも不利益はないことを口頭および文書で説明した。調査票はボッ.

(4) クスを設置し回収した。質問紙は、無記名とし回収をもって同意とした。本調査は、公益財団法人勇美記念財団の在宅医療助成審査、研修実施病院の看護部の承認を得て実施し、報告書、成果物は公表し、地域で活用されることを伝えた。アンケート内容、ボリュームによる心理的負担、時間的負担を考慮した最小限の項目に絞った。結果今回のセミナーに参加した病院看護師は、在宅でのポート管理がイメージできていないことなどの不安を持っていた。また、在宅側からは、病院での感染予防がイメージできていなかった。また、職種だけではなく、働く場所、経験によっても知識や技術、着眼点にばらつきがあることが分かった。研修満足度は「非常に」～「大体」という回答であった。在宅に戻る支援の困難さについては、在宅に戻る患者支援での困難の有無については、「非常に」～「ある」合わせると 65％が在宅に戻る患者支援の困難さを感じていた。研修については、参加者全員が「十分理解できた」「理解できた」と回答している。今後の臨床への応用についても参加者全員が「非常に役に立つ」「大体役に立つ」と回答している。また、１回目のセミナーアンケートの自由記載からは、今後の研修課題に対する記述（多職種の役割のイメージを持てていない、在宅で使える教材への要望等）が多くみられた。また、衛生材料などのコスト意識を持ち合わせていなかった。参加者からは、多職種の連携についての必要性を強く感じるという意見があった。１回目のセミナーアンケートの自由記載研修会ので気づき（記述）看護師（病院）これまで少し不安であったことや間違ったことについて理解できた在宅でCVポート（刺入部カテーテル）感染予防の為、ご家族様へのディスポ手袋の購入の必要性を説明までし訪問看護師てなかったので今後費用もかかることなので、わかりやすく見える化した（写真）CVポート管理のパンフレットが必要であると感じました。ケアマネ. 仕事がらCVポートを触ることはないですが、仕組みなどの理解（感染予防など）が少し理解できました。薬剤師の方が大変努力されていると感じました。今後はもっと薬剤師の方に相談したいと思いました。. ケアマネ. 薬剤師さんの話に目からうろこでした。専門職としての立場が何をしていくことかを自分の職種において考えさせられました。. ケアマネ. CVポートの構造の理解ができた。今後退院時のカンファレンスで確認すべき内容など勉強になりました。. 考察「ＣＶポートに関する研修時のアンケート調査解析から得られた看護師に対する臨床教育プログラム」柴田（2016．3）の調査においても、病院勤務の看護師のＣＶポート管理に不安があるという結果を記している。ＣＶポートの穿刺は、病院では医師が行うことが多いが、在宅では訪問看護師が穿刺からや抜針などに携わっている。ケアマネジャーは、ケアプランを立てるなかで、訪問看護師のＣＶポート管理について看護師が果たす役割について.

(5) の理解を示す必要がある。1 回目のセミナーでは、病院で導入された医療を地域で継続することの必要性の確認と、そのためのツールの共有の必要性が確認された。また、ＣＶポート管理に関わる問題を共有し意思統一を図る場と教材があることで、ＣＶポートの技術や知識問題の共有化だけではなく、セミナー参加者間で訪問看護師育成の理解が深まり意識の統一化につながったと考える。２）アンケート調査２. ２回目のセミナー（尊厳死について）. 対象：研修に参加した病院看護師・訪問看護師、ケアマネジャー24 名（回収はそのうち 17 名、回収率 70.8％）研修内容：医師及び訪問看護師から地域での看取りの現状と課題について講義後、各グループでワークを実施した。調査方法及び内容：研修終了後、自記式質問調査を実施。内容は、人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書厚生労働省Ｈ26 年 1）（以下報告書とする）より抜粋した 4 項目と研修評価及び看取りに関する課題についての自由記述とした。調査時期：平成 29 年 2 月。分析方法：数値に関しては単純集計、自由記述は意味内容を抽出した。倫理的配慮セミナー参加者には、研究目的や方法、アンケートの記載協力は自由意思によるものであり、調査に不参加の場合でも不利益はないことを口頭および文書で説明した。調査票はボックスを設置し回収した。質問紙は、無記名とし回収をもって同意とした。本調査は、公益財団法人勇美記念財団の在宅医療助成審査、研修実施病院の看護部の承認を得て実施し、報告書、成果物は公表し、地域で活用されることを伝えた。アンケート内容、ボリュームによる心理的負担、時間的負担を考慮した最小限の項目に絞った。結果研修満足度は「非常に」～「大体」という回答が 82％であった。人生の最終段階の医療に関する 4 項目について表 1 に示す結果を得た。また自由記述内容では、家族支援の課題に対する記述（家族との話しあいが十分できていない、家族が看取りを体験しておらずイメージを持てていない、不安が大きい等）が多くみられた。考察「人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書（厚生労働省）H30．3 月」でのデータと比べ、教育研修、望む場での療養支援の割合は比較的高かったが、医療・ケアチームでの話しあいの割合が低かった。そのため、今後その要因を追求していくとともに ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の考え方の周知とその重要性の認識をチームで強化する必要がある。また記述内容の結果から家族のあり方の多様化、独居や高齢者のみの生活など社会的背景を十分に踏まえ、個々に対応した支援方法について情報共有と課題検討を繰り返.

(6) し、質を高めていく必要性があると考えられた。表１アンケート調査結果（人生の最終段階の医療に関する4項目問1 あなたの施設では、死が間近な患者の治療方針について、医師・看護・介護職員等の関係者が集まって十分な話し合いがおこなわれていますか問2 患者が亡くなった後、家族の悲しみに対して施設として対応する体制は準備されていますか. 1.十分行われている. 2.一応行われている. 2人. 9人. 11.8% 1.はい. 3.ほとんど行われていない. 3人. 52.9% 2.いいえ. 5人 29.4%. 17.6% 3.わからない. 4人 23.5%. 2人 11.8%. 41.2%. 29.4%. 11.8%. 1人 5.9%. 1人 5.9% 無記入 2人 11.8%. 1.専門担当 2.必要な支 3.支援は 4.どちらともを配置お援は行わ行ってい言えないこなってれているない 6 人 5 人 2人 2人 35.3%. 無記入. 無記入. 7人. 1.行ってい 2.行ってい 3.どちらと問3 あなたの施設の職員に対して、るないもいえな終末期医療に関する教育・研修を 7人 3人 5人行っていますか 41.2% 17.6% 29.4%. 問４あなたの施設では、患者が望む場所での療養を実現するための支援をしていますか. 4.死が間近な患者に関わっていない. 11.8%. 無記入 2人 11.8%. 結論病院看護師と訪問看護師の間で、ACP の考え方や家族支援のあり方について、地域の実情に応じたパンフレットを作成するなどのツールを用いて、共通認識をさらに深めることが課題となる。 Ⅳ．セミナーに関する聞き取りについて ○退院カンファレンスは開かれているが、時間的な制約もあるため十分な理解と技術の習得までには至らないこともあり、地域を含めた訪問看護師としての教育体制を築くことが求められた。 ○かかりつけ医が支給できる衛生材料や機材が限られていることなどから、「退院時指導の内容」をそのままでは「在宅の指導内容」にそのまま移行できないことも多くある。また、特に新しい薬剤、専門外の分野については、看護師、薬剤師、福祉職どの職種においても知識や対応に少なからず不安を感じている。 ○ＣＶポートの管理手順は、基幹病院の入院や外来で使用されているものはあるが、地域在宅で使用する在宅版の簡便なものが欲しい。 ○「診療情報提供書」は、かかりつけ医には送られても訪問看護には送られないことも多く、治療の安全な継続に関する、情報共有のシステムに困難さをきたしている。 ○詳しい書籍は、分野別に発行され、医師会でも研修会の成果物として作成されているが、なかなか現場で実践に活用できてはいない。まず気軽に手に取れるパンフレットが欲しいという意見が出された。 ○在宅一般でおこなわれる症状緩和、オピオイドの使用を中心にした疼痛管理、呼吸困難感などの身体症状管理のわかりやすい一覧が求められた。 ○地域で継続的に、時間・費用の負担が少ない教育の場が欲しいという要望があった。 Ⅴ. パンフレット作成について. １）作成計画.

(7) ①訪問看護師教育に共通に使える教育資材の作成教育資材を提示し、身近に手に取ることができることで、学習力の向上維持に効果をもたらすのではと考えられる。「知識、価値観やスキルなどの資質や能力」を地域で共有する」ことに役立つ ②多職種連携セミナーの開催方法をまとめる２）作成過程ワークショップに関連してパンフレットの要望があった、「ＣＶポート管理」「看取り」の 2 つの課題に限定して作成に取り組んだ。病院から地域、あるいは地域から病院へ作成したパンフレットの内容を医師会の在宅推進訪問看護師、基幹病院の地域連携室の看護師、地域の訪問看護ステーションの管理者から助言を得た。また、ＣＶポートについては、実際に患者体験を聞き取った。パンフレット作成にあたって学べたことＣＶポート留置経験の体験からは、患者サイドの思いをパンフレットに反映した。 Ⅵ．会議経過セミナー開催の内容について話し合う本会議と、研究者がワークショップやアンケート・聞き取りからの課題を抽出し、パンフレットを作成する事務会議にわけて、下記の日程で会議を開催した。会議や作業に参加できない場合には、電話やメール、書面などで情報を共有しながら研究を進めていった。研究のスケジュール. ＊完成報告討議. 開催日. 会議内容. 2017 年 12 月 16 日. ＣＶポートについて課職種で考える. 阪南市民病院. 2018 年 2 月 10 日. 尊厳死を多職種で考える. 阪南市民病院. 2018 年 4 月 1 日. 高見・天野. 耳原総合病院. 2018 年 4 月 4 日. 天野. 2018 年 5 月 20 日. 高見・天野患者Ａさんインタビュー. 耳原総合病院. 2018 年 5 月 23 日. 天野. Ｔ訪問看護. 訪問看護. 2018 年 5 月 28 日. 天野. Ｋさん. 堺市医師会. 2018 年 7 月 24 日. 横田・高見・寺本・天野. 作業の工程. 参加者. 患者Ａさん. 訪問看護ステーション管理者. ＊①パンフレット作成. 開催日. 開催場所. ＊. 阪南市訪問看護. ＳＴ. ＳＴ. 大阪都ホテルＬＯＵＮＧ. ②セミナー打ち合わせ. 参加者. 開催場所. 2017 年 7 月 29 日. ②. 横田・天野. 阪南市民病院. 2017 年 9 月 12 日. ②. 横田・高見・寺本・天野. 大阪都ホテルＬＯＵＮＧ. 2017 年 9 月 22 日. ②. 辻・天野・中田. 吹田市民病院. 2017 年 10 月 3 日. ②. 横田・寺本・天野. 阪南市民病院. 2017 年 11 月 2 日. ②. 辻・横田・天野. 吹田市民病院.

(8) 2017 年 11 月 30 日. ②. 横田・高見・寺本・天野. 阪南市民病院. 2017 年 12 月 4 日. ②. 辻・天野. 吹田市民病院. 2018 年 1 月 24 日. ②. 辻・天野・寺本. 吹田市民病院. 2018 年 4 月 30 日. ①. 天野・寺本. 京都. 2018 年 5 月 11 日. ①. 高見・天野. 耳原総合病院. 2018 年 5 月 16 日. ①. 高見・天野. 患者. 耳原総合病院. 2018 年 6 月 15 日. ①. 高見・寺本・天野. 耳原総合病院. 久保田・高見・天野. 耳原総合病院. 高見・天野. 大阪看護協会. 2018 年 7 月 2 日 2018 年 7 月 12 日. ① ①. Ⅶ．学会等の発表予定について１．大阪府看護学会（大阪府看護協会主催）日時：平成 30 年 12 月 8 日（土）テーマ“地域での質の高い看取りのための研修を通した課題”として今回の研修参加者からもアンケート結果をもとに、今後の訪問看護師の育成に向けた教育課題について発表予定。２．日本医療マネジメント学会（大阪支部）日時：平成 31 年 3 月予定テーマ“地域における CV ポート管理にむけた課題”として、今回の研修参加者かたもアンケート結果をもとに訪問看護師および病院看護師に必要な知識・技術とそれを育成するために必要な課題について発表予定。おわりに在宅医療領域における標準化や研究の立ち遅れを川越（2014.12）は指摘し、「在宅医療の現状と課題」の中で、在宅にふさわしい医療処置の方法や標準的な方法が明らかになっていくことを期待すると記している。「CV ポートの管理」「人生の最期を寄り添うために」の 2 つのパンフレットが成果物として作成できたが、こうした在宅版の簡便な教育資材が訪問看護師の教育に役立つと考えられる。多職種が参加したセミナーを通じて出された意見を集約することで、病院勤務の看護師、訪問看護師教育に共通に使える教育資材の作成の過程が、単なる技術や知識の移転にとどまらない看護師教育の場となり、病院から地域医療の切れ間のない質の高いケア実践につながることが期待できる。病院完結型の医療から地域完結型の医療と舵が切られるなか、地域医療を担う訪問看護師の育成確保は地域全体でシステム構築を図る取り組みが必要である。組織を超えた 2 つのパンフレットの活用については、今後の課題としたい。謝辞本実践研究は、勇美記念財団の助成を受けて取り組むことが出来ました。助成を受けての研究であったことにより、大学研究者、医師会、所属の医療機関、事業所を超えた取り組み.

(9) が実現しました。2 冊のパンフレットをツールとして、訪問看護師の育成を病院の地域連携室の看護師や医師会の在宅推進の看護師と話し合う機会も出来ました。また、株式会社メディコン、住友ベークライト株式会社からＣＶポートに関する資料提供を頂き、より実践的なセミナーの内容になりました。勇美記念財団の助成ならびに本研究を進めるにあたって、セミナー開催、調査にご協力くださった皆様に深く感謝いたします。参考文献厚生労働省. 人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書（平成 30 年 3 月）. https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/saisyuiryo.html （平成 30 年 7 月 20 日閲覧）東京都福祉保健局「訪問看護の人材確保・定着に関する調査」（平成 30 年 7 月 20 日閲覧） http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/chosa/index.html 荒井保明中心静脈ポートの使い方―安全挿入・留置・管理のために 2014 井上善文. 皮下埋め込み型ＣＶポートを正しく使用していただくために. コン. 2008. 島内. 節. 知識. ミネルヴァ書房. 内田陽子. 株式会社メディ. 在宅におけるエンド・オブ・ライフケア看護職が知っておくべき基礎 2015. 長江弘子看護実践に生かすエンド・オブ・ライフケア日本看護協会出版会 2014 引用文献柴田裕「ＣＶポートに関する研修時のアンケート調査解析から得られた看護師に対する臨床教育プログラム」日本静脈経腸栄養学会雑誌 32（2）Ｐ．1003-1006 2016．3 川越正平日本内科学会雑誌第 103 巻第 12 号. Ｐ．3106―3117 2014.12.

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