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第3章 様式例集 64
様式例 補３－４ 補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝達装置】
氏 名 生年月日 年 月 日生
性別 男 女 市町村名
診断名
現 症 及 び 予 後
上肢機能
下肢機能
言語機能
発声・発語
言語理解 （聞く・読む） 重度障害者用意思伝
達装置の要否
重度障害者用意思 伝達装置が必要な
理由
使用するスイッチの 種類
メーカー名
型 番 上記スイッチの
操作の可否 使用する
機種名 上記機種の操作
の可否
使用上注意すべきこと （もしあれば） 医療機関名
所在地
診療科名 科
平成 年 月 日
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