救命し得た

序 文

Legionella longbeachae

は 1980 年 4 月にアメリカ

・カルフォルニア州ロングビーチの病院に発熱と 肺炎で入院し，第 10 病日に死亡した 59 歳男性の 気管支吸引液の培養で検出されたレジオネラ様菌 株 Long Beach 4 の性状を精査した結果新種と見 なされ，1982 年に命名記載された

．その後北米 大陸で数例報告があり，近年ではオーストラリア からの報告が多い．1988 年から 1989 年にかけて 南オーストラリアで集団発生しており，感染経路 として園芸用の腐葉土が疑われている．本邦では 血清学的に診断された症例と培養陽性例が 1 例ず つ報告されているに過ぎない．今回報告する症例 は急性呼吸促迫症候群（ARDS）を呈する重症肺炎 で入院となり，入院時の喀痰より

が分離された．しかしエアロゾル暴露歴，旅行歴 はなく，園芸用腐葉土や造園との明らかな関連を 認めなかった．3 週間の人工呼吸器管理を要し播 種性血管内凝固症候群（DIC）や偽膜性腸炎などの 合併症のため治療に難渋したものの後遺症なく回

復した．

症 例

患者：56 歳男性．

主訴：咳嗽，発熱，呼吸困難．

既往歴：特記事項なし．

家族歴：特記事項なし．

生活歴：職業は農協の出荷検査．最近の旅行歴 なし．1 日 20 本×30 年の喫煙者．

現病歴：1998 年 6 月 12 日頃より乾性咳嗽が出 現，15 日近医を受診し抗菌薬や鎮咳薬などを処方 された．16 日朝より労作時呼吸困難が出現し別の 近医を受診，胸部 X 線写真上両側浸潤影を認め SpO

41％ と著明低値のため豊橋市民病院病院呼 吸器・アレルギー内科へ紹介入院となった．

入院時現症：身長 165cm，体重 61kg，眼瞼結膜 異常なし，頸部リンパ節触知せず，ばち状指認め ず，心雑音聴取せず，両肺野で呼吸音は減弱し湿 性 ラ 音 を 聴 取 し た．体 温 38.0℃，血 圧 123 82 mmHg，脈拍 116 回 分．

入院時検査所見（Table 1） ：動脈血液ガス分析 で は 酸 素 3l 分 吸 入 下 で pH 7.418，PaO

37.3 Torr，PaCO

39.4Torr と高度の低酸素血症を認 めた．核の左方移動を伴う白血球増加，CRP 43.5

救命し得た Legionella longbeachae による重症肺炎の 1 例

名古屋大学医学部附属病院第二内科，（元 豊橋市民病院呼吸器・アレルギー内科）

山 本 景 三

豊橋市民病院呼吸器・アレルギー内科

野田 康信 権田 秀雄 大石 尚史 谷川 吉政

愛知医科大学微生物・免疫学教室

藪 内 英 子

（平成 12 年 10 月 10 日受付）

（平成 12 年 11 月 22 日受理）

別刷請求先：（〒466―8560）名古屋市昭和区鶴舞町 65 名古屋大学医学部附属病院第二内科

山本 景三

Key words： Legionella longbeachae, pneumonia

Table 1 Laboratory findings on admission.

Serology Biochemistry

Peripheral Blood

 mg/dl 43.5  IU/l CRP

74 AST

 / μ l 15,900 WBC

 mg/dl 975  IU/l IgG

47 ALT

 % 66.0 Stab

 mg/dl 312 IgA

 mg/dl 2.9 T-Bil

 % 33.0 Seg

 mg/dl 83  IU/l IgM

380 γ-GTP

 % 1.0 Lym

 U/ml 200.0  IU/l IgE

878 ALP

 % 0.0 Mono

 pg/ml 10.7 Endotoxin

 IU/l 372 LDH

 % 0.0 Eo

 pg/ml 24.9

（1 → 3） β -D-glu can  IU/l

145 Ch-E

 % 0.0 Baso

Mycoplasma-Ab （−）

 IU/l 63 AMY

 / μ l 479 × 10⁴ RBC

（−）

 IU/l CHA 55 CPK

 g/dl 13.4 Hb

 g/dl 6.3 TP

 % 40.2 Hct

Blood Gas Analysis  g/dl

3.0 Alb

 / μ l 27.7 × 10⁴ Plt

  7.418 pH

 mg/dl 19 BUN

 Torr 37.3 PaO2 

 mg/dl 1.1 Cr

Ulinalysis

 Torr 39.4  PaCO2

 mEq/l 144 Na

2 ＋ Protein

 mEq/l 25.0 HCO3−

 mEq/l 3.3 K

（−）

Sugar

 % 66.2 SaO2 

 mEq/l 100 Cl

1 ＋ Occult blood

（O2 3l/min）

 mEq/l 3.9 Ca

CHA：cold hemagglutination

mg dl と著明な炎症所見を認め，肝機能障害を 伴っていた．

胸部 X 線写真所見（Fig. 1a） ：右肺はほぼ全肺 野，左肺は中肺野から下肺野にかけて強い浸潤影 を認めた．同日の胸部 CT 写真（Fig. 1b）では，右 肺は全肺野に浸潤影を認め air bronchogram が明 瞭であった．右下肺野は強い consolidation となっ

ていた．左肺も全肺野で浸潤影を認め，少量の両 側胸水も伴っていた．

臨床経過（Fig. 2） ：入院後直ちに人工呼吸管理 を行った．急激に悪化する市中肺炎であり，レジ オネラ肺炎などを疑い抗菌薬は当初より panipe- nem betamipron（PAPM BP）1.5g 日，erythro- mycin（EM）1,500mg 日，rifampicin（RFP）450 mg 日を併用した．心機能が良好であるにもかか わらず血圧が保てず敗血症性ショックも疑われた ため，polymyxin B 固定化繊維カラム （PMX-F） に

eral alveolar infiltrates.

Fig. 1b Computed tomography on admission showed pleural effusion.

よる血液浄化療法を 2 日間行った．以上の治療に ても呼吸不全が進行するため，やむを得ず meth- ylprednisolone（mPSL）1g 日，3 日間のステロイ ドパルス療法を 2 回行った．また DIC も合併した ため nafamostat mesilate などのタンパク分解酵 素阻害剤も併用した．経過中

sp. によるカ テーテル感染症も合併し fluconazole（FLCZ）200 mg 日を使用した．これらの治療により呼吸状態 は徐々に改善し，炎症所見も改善傾向となった．

3 週間の人工呼吸器管理を要したが， 7 月 6 日抜管 となった．しかし 7 月初めより 1 日 10 回から 40 回，質量にして 3,300g に及ぶ下痢を認めるように なった．大腸内視鏡検査で偽膜性腸炎と診断し，

高カロリー輸液と vancomycin（VCM）2g 日の内 服にて治療した．約 4 週間の経過で徐々に下痢は 消失した．以後経過は良好で呼吸訓練・四肢筋力 リハビリテーションなどを行った．胸部 X 線写真 はほぼ正常化し肺機能などに後遺症を残さず入院 第 70 病日に退院となった（Fig. 3） ．

入院時に採取した喀痰でグラム陰性桿菌を認め

た．ヒメネス染色では陰性であった．通常の血液 寒天培地には少量 の 気 道 常 在 菌（

us，Neisseria

sp.）の発育を認めるのみであった

が，GVPCα 寒天培地にて培養 3 日目にやや青み

Fig. 3 Chest X-ray film on discharge.

を帯びた灰白色の湿潤なコロニーが観察された

（Fig. 4） ．

属菌による肺炎と考え，以下 の検索を行った．ドイツ Biotest 社のレジオネラ 尿中抗原検出キットを用いた試験で

phila

serogroup 1―12 の抗原は陰性であった．ま

たスライド凝集法による分離菌株（EY4232）のレ ジ オ ネ ラ 免 疫 血 清 反 応 は

sero- group 1―6，L. bozemanii，L. dumoffii ，L. micda-

dei，L. gormanii

の 10 種の抗血清に対して陰性で

あった．分離菌株はマイクロプレート DNA-DNA ハイブリダイゼーション法により

と同定した．

考 察

欧米では

は肺炎の重要な起炎菌とし

て認識されており， 市中肺炎の 2〜8％ を占めると 報告されている．アメリカでの最近の推計では毎 年 8,000〜18,000 人の患者が発生しているとされ るが，その 5〜10％ が報告されるに過ぎない．本 邦では石田らによれば 318 例の市中肺炎患者のう ち 199 例で起炎菌が判明し，2 例が

で あった

．厚生省レジオネラ症研究班の全国調査 結果によれば，1979 年から 1992 年のレジオネラ 肺炎の発生状況は計 86 例であり， 培養により診断 された 38 例のうち 34 例が

であっ た

．1999 年 4 月に施行された「感染症の予防及 び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染 症法） 」 で，レジオネラ症は届け出義務のある 4 類 感染症に指定された． 感染症法施行後 2000 年 7 月

までに 145 例が報告されており

，従来考えられ てきたような稀な疾患ではない．

Legionella

属菌は現在 41 菌種が正式名として発

表されており，そのうち患者から分離されたもの は 20 菌種である．

は本邦では 1984 年に入江らが血清学的に診断された症例

を， 1998 年に岡崎らが培養陽性例

を報告しており， 本症例 は 3 例目である．

レジオネラ肺炎は汚染されたエアロゾルが飛散 し，これを吸入することによって起こる飛沫核感 染である．感染源としては冷却塔水や温泉水，噴 水などの人工的な環境水の報告が多く，Legionella 属菌が発見されるきっかけとなったフィラデル フィアの在郷軍人会の集団発生も冷却塔水が原因 となっていた．その他には給湯システムやジェッ トバス，洗車や野菜への水の散布による感染が報 告されている．土壌などの自然環境からの分離は 困難なことが多い．

の場合は近年 オーストラリアからの報告が多く，園芸用の腐葉 土との関係が指摘されている

．岡崎らの報告し た症例が造園業者であったことから，本邦でも小 出らにより腐葉土から検出される

属菌 の検討が行われた

．オーストラリア産腐葉土で

は

が圧倒的に多く分離されるのに

対し，日本産のものからは

，L. long-

beachae，L. micdadei

などが分離され，やや分布が

異なっている．本症例は温泉旅行などのエアロゾ ル曝露歴はなく，職業も農協の出荷検査であり腐 葉土などとの直接の関係は認められないため，感 染経路は明らかでない．

Legionella

属菌の特性として通性細胞内寄生細

菌であること，

げられる．このため治療には細胞内移行のよい macrolide 系薬，RFP，fluoroquinolone 系薬など が用いられる．

Legionella

属菌の菌種による病原性や臨床像，薬

剤感受性の差異に関する検討は少ないが，

に よ る 肺 炎 は 劇 症 化 す る こ と

，

は EM や RFP に対する

の感受性 が低いこと

が報告されている．このよう に

pneumophila

での検討結果を他の菌種に単純に当

Fig . 4 Clusters of Legionella longbeachae grew on GVPCαagar medium.

てはめることはできないが，本症例ではアメリカ 胸部学会の市中肺炎の治療ガイドラインで 4 群，

日本呼吸器学会の呼吸器感染症に関するガイドラ インでも重症肺炎に相当し，当初より EM と RFP の投与を行った．この組み合わせは現在もっとも 強力で相乗効果も期待でき，臨床的には奏効した と考えられる．

PMX-F による血液浄化療法はエンドトキシン を始めとする菌体多糖体毒素の吸着を目的とする ものである．重症感染症や ARDS に対して血液浄 化療法が有効であったとする報告が散見され，重 症レジオネラ肺炎を救命し得たという報告もあ る

．

我々の症例も PMX-F による血液浄化療法を併 用することにより改善しており，今後有効性の検 討がさらに必要ではあるが本療法は重症感染症や ARDS の有力な補助療法になり得ると考えられ た．

本稿の要旨は第 74 回日本呼吸器学会東海地方学会にて 発表した．

文 献

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A Survival Case of Severe

Pneumonia Keizo YAMAMOTO

Internal Medicine II, Nagoya University Hospital

Yasunobu NODA, Hideo GONDA, Takashi OISHI & Yoshimasa TANIKAWA

Eiko YABUUCHI

Department of Microbiology and Immunology, Aichi Medical University

A 56-year-old Japanese male was admitted to Toyohashi Municipal Hospital becase of fever, cough, and dyspnea. Chest X-ray film showed bilateral alveolar infiltrates. He suffered from severe hypoxemia and was given a diagnosis of acute respiratory distress syndrome. He was also compli- cated with disseminated intravascular coagulation and pseudomembranous colitis. He fully recov- ered by intensive treatment with antibiotics, mechanical ventilation and endotoxin eliminating ther- apy.

Legionella longbeachae

was isolated from his respiratory specimens and was regarded as the etio- logic agent of his pneumonia.

〔J.J.A. Inf. D. 75：213〜218, 2001〕