指定給水工事事業者制度とは、水道法により、給水装置の構造及び材質が政令に定める基準 に適合することを確保するため、水道事業者が、その給水区域において給水装置工事を適正に施 行することができると認められる者を「指定」する制度をいいます。（この指定要件は全国一律に定 められているものです。）
申請書の提出
直接、稲敷市上下水道部水道課へ申請書（１式）を提出する 〒３００－０５０４
茨城県稲敷市江戸崎甲４６１５
チェック欄 提出する申請書類
①指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１号） □ ②誓約書（様式第２号） □ ③給水装置工事主任技術者選任解任・届出書（様式第３号） □ 給水装置工事事業者主任技術者免状の写し □ ④機械器具調書（別紙） □ ⑤法人にあっては、定款（コピー）
登記簿の謄本【原本】（３ヶ月以内のもの） □ ⑥個人にあっては、住民票または外国人登録証明書の写
（３ヶ月以内のもの） □ ⑦事業所の案内図（住宅地図等） □ 所在地のわかる地図
⑧指定状況届出書 □ 添付「指定給水装置工事事業者既存指定の指定書」の写し □
⑨連絡先電話番号及びＦＡＸ番号 □ ⑩申請手数料 １０，０００円
様式１号-1
指定給水装置工事事業者指定申請書
稲敷市長 田口 久克 殿
平成 年 月 日
申請者 氏名又は名称
住 所 印 代 表 者 氏 名
水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、 同法第25条の２第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名 フリガナ
氏 名
フリガナ 氏 名
事業の範囲
様式１号 -2
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
誓 約 書
指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項
第３号イからホまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。
年 月 日 申請者
氏名又は名称
住 所 印 代表者氏 名
様式第３号
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
稲敷市長 田口 久克 殿
年 月 日
届出者 氏名又は名称
住 所 印
代表者氏名
水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の
選任
の届出をします。
解任
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
