新 設 撤 去 改 造 □ 1 ○ ○ ○ ― 2 3 4 □ 5 新 設 撤 去 改 造 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 新 設 撤 去 改 造 18 ― 19 20 新 設 撤 去 改 造 □ 21 □ 22 新 設 撤 去 改 造 □ 23 □ 24 □ ― 給水装置工事に関する提出書類一覧（１） 提 出 書 類 提出を要する 工事の種類 備 考 給水装置工事承認申込関係 給水装置工事承認申込書 □ 確認済証(写) ○ ― ○ 住宅等の建築の場合 給水使用目的(変更)届 住宅等の建築以外の場合 ※ 届出者が市外居住者の場合は、住所・氏名が確認できる公的書類の写しを添付すること。 給水装置が道路占用する場合や道路占用していた給水装置を撤去する場合（３部提 出） 公共用物使用許可申請書 給水装置が公共用物使用する場合や公共用物使用していた給水装置を撤去する場合（３部提出） 道路使用許可申請書 公道上で工事施工する場合（３部提出） □ 道路占用許可申請書 ○ ○ ○ ・ 水圧低下・水量不足 メーター口径毎に定められた 総水栓器具数を超える場合 ・ 支管分岐による維持管理 支管分岐による給水引込をする場合 ・ メーター口径の減径 既設のメーター口径を減径する場合 ○ ― ○ 第三者の土地に給水管等の給水装置を設置する場合 ・ 私有管分岐引用の承諾につ いて 第三者の所有する私有管から分岐引用する場合 ・ 同時使用 土地区画整理事業等による移転に基づ く申込の場合 ・ メーターの返却 既設のメーター口径を変更する場合 ・ メーターの設置位置 メータ―の設置位置が横断点から１ｍを超える場合 ・ 水路等の横断 水路等を上越しして給水引込みする場合 ・ 私有管の維持管理 私有管を布設する場合 ・ 受水槽の維持管理 受水槽を設置する場合 ・ スプリンクラー設置 スプリンクラーを設置する場合 □ ◆ そ の他の書類 ・ 給水内訳書 ○ ― ○ 集合住宅等の建築の場合 ※ 上記が口径変更や位置変更を伴わない改造の場合は、立管図も提出すること。 □ ◆ 各種承諾書及び誓約書類 ・ 土地使用の承諾につ いて ・ 直結直圧給水回答書（写） ３階・４階建ての建築物へ直結直圧給水をする場合 ・ 私有管所有者変更届出書 ○ ○ ○ 私有管の所有者を変更する場合 ・ 私有管内容変更届出書 私有管の延長や口径等を変更する場合 給水装置工事設計審査申請関係 給水装置工事設計審査申請書 ○ ○ ○ 給水装置工事内訳書 当該給水装置工事の工事写真（分水・舗装復旧工事写真や水圧テスト写真等） 給水装置工事竣工検査申請関係 給水装置工事検査申請書 ○ ○ ○ 給水装置工事竣工検査報告書（主任技術者） 工事写真
新 設 撤 去 改 造 □ 26 ○ ― ○ □ 27 ― ― ○ □ 28 ― ○ ― 新 設 撤 去 改 造 □ 29 □ 30 □ 31 □ 32 新 設 撤 去 改 造 □ 33 □ ― 新 設 撤 去 改 造 □ 34 ○ ― ○ 新 設 撤 去 改 造 □ 35 □ 36 □ 37 □ 38 新 設 撤 去 改 造 □ 39 ○ ― ○ □ 40 ○ ― ○ □ 41 □ 42 □ 43 □ ― □ ― □ 44 □ ― ― ― ○ ― ○ 水道工事依頼書 受託工事費（概算）見積依頼書 ○ ○ ○ 登記事項証明書及び定款 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 給水装置工事主任技術者免状（写） 既設給水設備を改造し、直結直圧給水方式へ切替する場合 集合住宅料金算定特別承認申請書 集合住宅等の各戸検針取扱申請書 給水装置所有者代理人、管理人選定（変更）届 配水管工事関係 給水装置所有者の代理人や管理人を選定する場合 受託工事費の概算見積を依頼する場合（位置図、給水計画図を添付） 使用材料明細書 水道工事承認申請書に添付 受託工事を依頼する場合（位置図、平面図を添付） 承認工事を申請する場合 （位置図、配管平面図、管路詳細図、横断図、使用材料明細書、土工図を添 付） 水道工事承認申請書 ○ 集合住宅等において料金算定特別承認申請や各戸検針取扱申請をする場合 給水装置工事主任技術者を選任する場合 ※ 当該指定給水装置工事事業者との雇用関係を証明できる公的書類の写しを添付すること。 指定給水装置工事事業者関係 指定給水装置工事事業者指定申請書 誓約書 機械器具調書 給水装置工事主任技術者を選任する場合や解任する場合 集合住宅等における料金算定等の申請関係 機械器具、事務所外観、内部、資材保管場所、土場、車両等の写真 指定給水装置工事事業者の指定を申請する場合や届出事項等を変更する場合 水道料金の算定を特別承認による申請をする場合（位置図を添付） 水道料金の算定を各戸検針による申請をする場合 （位置図、平面図、系統図、ＰＳ図、設置機器仕様書※を添付） ※ 遠隔指示式水道メーター、集中検針盤、副栓付開閉防止型伸縮止水栓等の仕様 書 各種写真 提出を要する 工事の種類 提 出 書 類 給水装置工事に関する提出書類一覧（２） 備 考 給水装置工事の変更・取消関係 直結直圧給水協議書 既設給水設備調査報告書 簡易専用水道等設置関係 貯水槽水道届出事項変更届 直結直圧給水協議書に添付 ○ ― ○ 貯水槽水道設置届 貯水槽水道廃止（休止・再開）届 ３・４階直結直圧給水協議関係（フロー図あり） 貯水槽を設置した 場合 直結直圧給水切替確認書 給水装置工事に伴い配水管の工事を行う場合 給水装置工事内訳書、立管図、分水箇所図を添付 承認を受けた給水装置工事の内容を変更する場合や工事を取り消す場合 給水装置工事の内容を 変更する場合（当初申込時の提出図面に ついて訂正が必要な場合） 直結直圧給水協議調書 給水装置工事変更・取消届 平面図、分水立面図 直結直圧給水協議調書、位置図、配置図、平面図、立管図、水理計算 書他を添付 ３・４階直結直圧給水を協議する場合 貯水槽水道設置届の届出事項を変更する場合 給水装置所有者の代理人、管理人選定関係 受水槽を廃止又は休止する場合や再開する場合
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 届出者 氏名 印 給水申込みにあたり、次のとおり届出します。なお、誓約事項については遵守します。 尾張旭市 町 １ 使用目的を変更したときは、変更届を提出します。 ２ 建築物の建築等により、給水装置工事を行う場合 は、尾張旭市指定給水装置工事事業者に施工させ、 法令、条例等に基づく所定の手続きをします。 ３ 水道メーターの検針表を置く場所が他にないとき は、メーターボックス内に置くことについて承諾し ます。 誓 約 事 項 （届出者の住所・氏名が確認できる書類・・法人登記簿謄本(写)、住民票(写) 等）
給水使用目的（変更）届
水栓番号 給 水 装 置 工 事 施 工 場 所 整理番号 備 考 使 用 目 的 口 径 添 付 書 類公共用物使用許可申請書
水第 号 年 月 日 尾張旭市道路管理者 尾張旭市長 殿 申請者 住 所 尾張旭市東大道町原田２６００－１ 氏 名 尾張旭水道事業 尾張旭市長 印 （担当者 ℡(0561)53-2111 内線 561） 次のとおり申請します。 公 共 用 物 の 種 類 目 的 場 所 尾張旭市 数 量 ポリエチレン管（ＰＰ）φ 箇所 （ L = m ） 使 用 す る 期 間 平成 年 月 日 か ら 平成 年 月 日 ま で 利 用 計 画 及 び 用 途 別紙のとおり 工 事 の 実 施 方 法 開削方法 工 事 期 間 許可の日から 日間年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 届出者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、次のとおり承諾が得られましたので、届出します。 なお、土地使用について紛争が生じた場合は、届出者が責任をもって解決します。 年 月 日 年 月 日 給水装置工事承認申込者 様 住所 土地所有者 氏名 印 私の所有する土地について、次のとおり承諾します。 １ 土地の所在 尾張旭市 ２ 給水装置工事承認申込者が給水装置を設置することを承諾します。 また、漏水等による修理、布設替えその他維持管理に必要とする作業をする場 合、これを妨げることはしません。 ３ 給水装置の所有者又は使用者に異動が生じたときは、土地の使用承諾は継承す るものとします。 ４ 土地の所有権を移転等するときは、土地の使用承諾を継承させます。 添付書類 公図等土地の所在が確認できる図面 整理番号 備 考 土地使用の承諾について 土 地 使 用 承 諾 書 口 径 水栓番号
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 届出者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、次のとおり承諾が得られましたので、届出します。 なお、私有管分岐引用によって水圧低下その他の支障又は紛争が生じた場合は、届出者 が責任をもって解決します。 年 月 日 給水装置工事承認申込者 様 私有管所有者 住所 氏名 印 私有管使用者 住所 氏名 印 私の所有（使用）する支管について、次のとおり承諾します。 １ 私有管の設置されている土地の所在 尾張旭市 ２ 分岐引用しようとする土地の所在 尾張旭市 ３ 給水装置工事承認申込者が給水のため分岐引用することを承諾します。 また、漏水等による修理、布設替えその他維持管理に必要とする作業をする場 合、これを妨げることはしません。 ４ 土地の所有権を移転等するときは、分岐引用の承諾を継承させます。 添付書類 公図等土地の所在が確認できる図面
私有管分岐引用の承諾について
私 有 管 分 岐 引 用 承 諾 書
水栓番号 備 考 整理番号 口 径年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、市水道事業の基準によれば給水管の口径を増大 しなければならないところですが、申込者の都合により給水装置工事承認申込書表示の 口径の管を使用します。 このことにより、管口径を原因とする水圧の低下、水量の不足その他の支障が生じる ことがあっても、市水道事業に対して異議を申しません。 また、当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を継承させます。 尾張旭市 口径 ㎜ 口 径 水栓番号 記 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 ) １ 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 備 考
誓 約 書 ( 水 圧 低 下 ・ 水 量 不 足 ）
２ 整理番号年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、下記のとおり誓約します。 また、当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を継承させます。 尾張旭市 口径 ㎜ ○ 公道側に止水栓を設置し、当該止水栓より各給水栓までの給水管等の維持管 理及び修繕は、申込者が行います。 ○ 漏水等により修繕を必要とする場合は、放置することなく直ちに施行します。 この場合、止むを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施行されるときは、当 該工事を妨げることなく、修繕に要する費用を申込者が負担します。 また、そのために一時的な停水をされても、市水道事業に対して異議を申し ません。 口 径 ２ １ ３ 整理番号
誓 約 書（ 支管分岐による維持管理 ）
水栓番号 備 考 記 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 誓 約 事 項 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 )年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 尾張旭市 口径 ㎜ １ ２ 記 誓 約 書（ メ ー タ ー 口 径 の 減 径 ） 整理番号 差額を納入します。 口 径 備 考 給水装置工事の承認申込みにあたり、今後、給水管を増径し、水道メーターを変更す 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 ) 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 水栓番号 るときは、今回の給水装置工事による給水管の口径の大きさに応ずる額の加入負担金の
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 事業による移転のため給水装置工事の承認申込みをするにあたり、移転 後は速やかに現在使用している給水装置の閉栓等の手続きをします。 尾張旭市 口径 ㎜ １ 口 径 整理番号 ２ 備 考 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 記 水栓番号 土地区画整理 土地収用 誓 約 書 （ 同 時 使 用 ） 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 )
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 尾張旭市 口径 ㎜ ます。 口 径 ２ １ 記 水栓番号 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 誓 約 書 ( メ ー タ ー の 返 却 ) 備 考 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 ) 整理番号 給水装置工事の承認申込みにあたり、使用中の水道メーターは工事竣工までに返却し
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、メーターの設置位置は市水道事業の基準に従わ なければなりませんが、申込者の都合により給水装置工事承認申込書表示の位置に設置 することについて、下記のとおり誓約します。 また、当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を継承させます。 尾張旭市 口径 mm ⑴ 公道側に止水栓を設置し、当該止水栓（二次側）より各給水栓までの給水管 等の維持管理及び修繕は、申込者が行います。 ⑵ 漏水等により修繕を必要とする場合は、放置することなく直ちに施工します。 この場合、やむを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施工されるときは、当 該工事を妨げることなく、修繕に要する費用を申込者が負担します。 また、そのために一時的な停水をされても、市水道事業に対して異議を申し ません。 4 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 水栓番号 3 備 考 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 ) 誓 約 事 項 整理番号 口 径 2
誓 約 書 ( メーターの設置位置 )
記 1 設 置 理 由年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、水路等を上越しして給水引込みする必要が ありますので、給水装置の維持管理及び修繕について下記のとおり誓約します。 また、当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を継承させます。 尾張旭市 口径 mm ⑴ 公道上に止水栓を設置し、その止水栓から各給水栓までの給水管等の維持管 理及び修繕は、申込者が行います。 ⑵ 漏水等により修繕を必要とする場合は、放置することなく直ちに施工します。 この場合、やむを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施工されるときは、当 該工事を妨げることなく、修繕に要する費用を申込者が負担します。 また、そのために一時的な停水をされても、市水道事業に対して異議を申し ません。 備 考 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 ) 誓 約 事 項 整理番号 口 径 2
誓 約 書 ( 水路等の横断 )
記 1 設 置 理 由 4 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 水栓番号 3年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 私有管所有者 氏名 印 尾張旭市 口径 ㎜、延長 m 住所 氏名 印 ○ 公道側に止水栓を設置し、当該止水栓より先の私有管の維持管理及び修繕は、 私有管所有者が行います。 ○ 漏水等により修繕を必要とする場合は、放置することなく直ちに施行します。 この場合、止むを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施行されるときは、当 該工事を妨げることなく、修繕に要する費用を私有管所有者が負担します。 また、そのために一時的な停水をされても、市水道事業に対して異議を申し ません。 ○ 上記１、２の内容に変更があった場合は、速やかに私有管内容変更届出書を 提出し、上記３の内容に変更があった場合は、速やかに私有管所有者変更届出 書を提出します。 備 考 口 径 ２ 私有管の設置されている土地の所在 １ ４ 整理番号 誓 約 書（ 私有管の維持管理 ） 私有管の維持管理について、下記のとおり誓約します。 今後、当該私有管を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を継承させます。 ３ 水栓番号 私 有 管 の 口 径 及 び 延 長 誓 約 事 項 記 私 有 管 所 有 者
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 給水装置工事の承認申込みにあたり、下記のとおり誓約します。 尾張旭市 口径 ㎜ ○ 受水槽の掃除は１年に１回以上、定期的に行います。 ○ 受水槽の周囲や内部を点検し、有害物や汚水などによって水が汚染されない ようにします。 ○ 給水栓での水の色、濁り、臭い、味などに注意して、異常があれば水質検査 を行います。 ○ 供給する水が人の健康を害するおそれがあることを知ったときは、直ちに給 水を停止し、その水を使用しないよう使用者に知らせます。 ○ １年に１回以上、定期的に、給水栓での水の色、濁り、臭い、味に関する検 査及び残留塩素の有無に関する検査を行います。 水栓番号 ２ ３ 誓 約 事 項 給 水 管 の 口 径 ( 水 道 メ ー タ ー の 口 径 ) １ 口 径 整理番号 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所
誓 約 書（ 受水槽の維持管理 ）
記 備 考平成 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申込者 氏名 印 誓約書（スプリンクラー設置） 給水装置工事の承認申込みにあたり、下記のとおり誓約します。 また､当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を承継させます｡ 記 １ 給水装置工事施工場所 尾張旭市 ２ 給水管の口径 口径 ㎜ （水道メーターの口径） ３ 誓約事項 〇 災害その他の理由によって、一時的な断水や水圧低下等によりスプリンク ラーの性能が十分発揮されない状況が生じても、市水道事業者に対して異議 を申しません。 〇 スプリンクラーは申込者の責任において適切な維持管理をします。 また、入居者には上記の内容を知らせます｡
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 現私有管所有者 氏名 印 住所 新私有管所有者 氏名 印 私有管について、所有者の変更をしたので届出します。また、届出にあたり下記のとおり 誓約します。 尾張旭市 私有管の口径及び延長 口径 ㎜ ○ 公道側に止水栓を設置し、当該止水栓より先の私有管の維持管理及び修繕は、 私有管所有者が行います。 ○ 漏水等により修繕を必要とする場合は、放置することなく直ちに施行します。 この場合、止むを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施行されるときは、当 該工事を妨げることなく、修繕に要する費用を私有管所有者が負担します。 また、そのために一時的な停水をされても、市水道事業に対して異議を申し ません。 ○ 上記１、２の内容に変更があった場合は、速やかに私有管内容変更届出書を 提出し、私有管所有者に変更があった場合は、速やかに私有管所有者変更届出 記 １ 私有管の設置されている土地の所在
私有管所有者変更届出書
ｍ ２ ３ 誓 約 事 項 、 延長年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 私有管所有者 氏名 印 私有管について、下記のとおり内容を変更したので届出します。 （変更前） （変更後） （変更前） （変更後）
私有管内容変更届出書
1 変 更 理 由 私有管の設置されている土地 の所在 2 私有管の口径及び延長 変更があった事項（該当箇所に○） 変 更 の 内 容 変 更 年 月 日平成 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 所在地 申請者 名 称 次のとおり申請します。 添 付 書 類 給水装置工事内訳書 給水装置工事 主 任 技 術 者 免状交付番号 施 主 氏 名 平成 年 月 日 ｍｍ 担 当 工 事 着 手 （ 予 定 ） 日 氏 名 印 口 径 給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 尾張旭市 住 所 設 計 審 査 係 長 課 長 補 佐 課 長 受 付 年 月 日 第３号様式（第７２条関係）
給水装置工事設計審査申請書
工 事 番 号 第 － 号 水 栓 番 号 Ａ Ａ’ 官 民 境 界 Ａ－Ａ’ DIP立 管 図 分水立面図 水栓番号 給水栓の最高位 ｍ Ａ Ａ’ 分 水土 工 管 土工 官 民 境 界 Ａ－Ａ’ HIVP DIP ACP φ mm
使用材料明細書 Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ 舗装本復旧明細書 層） 層） 層） 層） 工事内容明細書 サドル分水栓取付工 Φ サドル分水栓取付工 Φ チーズ取出工 Φ チーズ取出工 Φ 丁字管取出工 Φ 丁字管取出工 Φ 割丁字管取出工 Φ 割丁字管取出工 Φ メーターボックス据付工 Φ メーターボックス据付工 Φ ポリエチレン管布設工 Φ ポリエチレン管布設工 Φ 管布設工 Φ 管布設工 Φ 管布設工 Φ 管布設工 Φ 継手工 Φ 継手工 Φ 撤去工 Φ 撤去工 Φ 舗装仮復旧工 舗装仮復旧工 砂利道復旧工 砂利道復旧工 ＨＩビニルシモク ケ 形状･寸法 備 考 × × ヵ所 × 種 別 ＨＩビニルガイドナットシモク ＨＩビニル管 ＰＰメーターソケット ＨＩビニルソケット 密着コア ｍ ＨＩビニルエルボ ケ ＨＩビニルシモク ケ 数量 × 備 考 ヵ所 ＰＰ６０°ロングベンド ＰＰメーターソケット ＰＰ６０°ベンド ケ
給水装置工事内訳書
材 料 名 サドル分水栓 チーズ ＨＩビニルエルボ チーズ 指定給水装置 工事事業者名 形状･寸法 形状･寸法 甲止水栓 ケ ケ 副栓付伸縮止水栓 逆止弁 止水栓ボックス ポリエチレン管 メーターボックス ＰＰ６０°ベンド 形状･寸法 ＰＰ６０°ロングベンド 種 別 形状･寸法 × 形状･寸法 × 備 考 数量 ヵ所 数量 ヵ所 ㎡ ヵ所 ヵ所 × ヵ所 ヵ所 × ヵ所 種 別 数量 種 別 × 数量 尾張旭市 町 第 － 号 メーカー名 メーカー名 竣 工 数量 設 計 水栓番号 工事番号 施主氏名 砲金制水弁 工事場所 丁字管 材 料 名 副栓付伸縮止水栓 ケ ケ 甲止水栓 丁字管 メーターボックス 砲金制水弁 mm ケ サドル分水栓 口 径 ケ ケ ケ ポリエチレン管 止水栓ボックス ケ ケ ケ ケ ケ ケ ケ ㎡ 逆止弁 ケ ケ ケ ケ ケ ｍ ケ ケ ケ ケ ケ ｍ ＨＩビニル管 × ＨＩビニルガイドナットシモク 密着コア ＨＩビニルソケット ケ ヵ所 ヵ所 × 備 考 ㎡ ㎡ ケ ㎡ ケ ヵ所 ｍ ｍ ｍ × × × × × × × × ｍ ㎡ ケ ｍ ｍ ケ ヵ所 × × ｍ ㎡ × ヵ所 １・４号 １・４号 本復旧（ 層） 本復旧（ 層） 本復旧（ 層） 本復旧（ 層） ㎡第１号様式
給水装置工事竣工検査報告書（主任技術者）
給 水 装 置 工 事 施 行 場 所 尾張旭市 施 主 名 水 栓 番 号 第 号 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 検 査 年 月 日 年 月 日 備 考 《 共通項目 》 検 査 項 目 検査結果 備考 配 管 埋設深度が適切であること（0.3 m 以上） はい・いいえ 埋設位置が調書と整合していること はい・いいえ クロスコネクションがされていないこと はい・いいえ 防寒及び防食措置が適切であること はい・いいえ その防護方法は（ ） 適切な接合が行われていること はい・いいえ 配水管の水圧に影響を及ぼすポンプに直接連結されていないこと はい・いいえ 性能基準適合品が使用されていること はい・いいえ 器 具 適切な接合が行われていること はい・いいえ 筐類が適切に設置されていること はい・いいえ 性能基準適合品が使用されていること はい・いいえ 耐 圧 メーターから二次側へ所定の方法で加圧した際に漏水等がないこと はい・いいえ メーター 周 り メーターボックスの位置が検針、取替え、維持管理等に支障が ないこと はい・いいえ 各戸検針 の場合は 非 該 当 一次側に止水栓、二次側に逆止弁が設置されていること はい・いいえ メーターボックス内へ砂等が侵入するおそれがないこと はい・いいえ 水 質 色、濁り及び臭いがないこと はい・いいえ 遊離残留塩素濃度が適切であること（0.1mg/ℓ以上） はい・いいえ その他 メーターボックスに水栓番号シールが貼付されていること はい・いいえ 給水引込管の管上に表示シートが布設されていること はい・いいえ 《 ３・４階直結直圧給水 》 逆 流 防 止 吸排気弁が適切な位置に設置されていること はい・いいえ 各戸の引込管は、給水立管からの分岐位置が適切であること はい・いいえ 器 具 共用水栓（チェック水栓）が設置されていること はい・いいえ 《 支管分岐 》 メーター 周 り メーターと各戸の給水装置の関連が調書と整合していること はい・いいえ 耐 圧 第一止水栓からメーターまで所定の方法で加圧した際に漏水等 がないこと はい・いいえ《 貯水槽給水 》 検 査 項 目 検査結果 備考 メーター 周 り メーターと各戸の給水装置の関連が調書と整合していること はい・いいえ 受水槽 越流面等と吐水口の位置関係が適切であること はい・いいえ オーバーフロー管及び通気管の管端部に防虫網が付いていること はい・いいえ 満減水警報装置の設置が適切であること はい・いいえ 容量等が調書と整合していること はい・いいえ 定水位弁、減圧弁等を用いる場合は、適切に設置されていること はい・いいえ 《 各戸検針 》 親メーター 周 り メーターボックスの位置が検針、取替え、維持管理等に支障 がないこと はい・いいえ 一次側に止水栓、二次側に逆止弁が設置されていること はい・いいえ メーターボックス内へ砂等が侵入するおそれがないこと はい・いいえ 遠 隔 式 各 戸 メーター 周 り 適切に設置され、取替え、維持管理等に支障がないこと はい・いいえ 一次側に止水栓が設置されていること はい・いいえ 集 中 検針盤 設置場所及び取付高が適切であること はい・いいえ 検針者の立入りに支障がないこと はい・いいえ 普 通 式 各 戸 メーター 周 り パイプシャフト室内に適切に設置されていること はい・いいえ パイプシャフト室内及びメーター周りには十分な空間が確保 され、検針、取替え、維持管理等に支障がないこと はい・いいえ メーターユニットが扉に平行に設置され、ボルト等で固定さ れていること はい・いいえ 一次側に止水栓、二次側に逆止弁が設置されていること はい・いいえ メーターユニット前後の配管は、支持金具等で振れ止めが されていること はい・いいえ パイプシャフト室内底面は、水勾配をつける等により、外部 への排水が容易であること はい・いいえ パイプシャフト室の扉は、無施錠又は施錠解除が可能である こと はい・いいえ その他 ※１つのパイプシャフト室内等に２個以上のメーターを設置 する場合 はい・いいえ 全階のメーターの並び順が統一され、止水栓に各戸ごとの識 別札が付いていること 以上のとおり給水装置の竣工検査を 年 月 日に行い、完了したことを報告します。 なお、工事内容に相違又は不適合があった場合は、責任を持って対処いたします。 給水装置工事主任技術者 氏名 ㊞
主任技術者による竣工検査 区画（部屋）番号配置 申 請 者 区 画 番 号 （ ） メーター配置 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 集 合 住 宅 等 の 名 称 年 月 日 年 月 日 （ ） メーター配置図 （ ） メ ー タ ー 番 号 メ ー タ ー 番 号 水 栓 番 号 区 画 番 号 （ ）
メ ー タ ー 配 置 確 認 調 書
水 栓 番 号 立 会 検 査（ 法 人 に あ っ て は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 、 代 表 者 の 氏 名 ） 様式第２号（第３条 関係） 貯 水 槽 水 道 届 出 事 項 変 更 届 平成２５年１２月２ ５日 尾張旭市長 水野 義則 殿 住所 届出者 氏名 印 次のとおり貯水槽水 道の届出事項 に変更 が生じたので、尾張 旭市簡易専用 水 道等設置管理要領第 ３条第２項の 規定に より届け出ます。 記 １ 分類 簡易専用水道 小規模貯水槽水道 ２ 貯水槽水道を設 置した建物の名称 ３ 所在地 ４ 変更事項 変更前 変更後 ５ 変更年月日 ６ 変更理由
（ 法 人 に あ っ て は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 、 代 表 者 の 氏 名 ） 様式第３号（第３条 関係） 貯水槽水道廃止（休 止・再開）届 平成２５年１２月２ ５日 尾張旭市長 水野 義則 殿 住所 届出者 氏名 印 次のとおり貯水槽水 道を廃止（休 止・再 開）したので、尾張 旭市簡易専用 水 道等設置管理要領第 ３条第３項の 規定に より届け出ます。 記 １ 分類 簡易専用水道 小規模貯水槽水道 ２ 貯水槽水道を設 置した建物の名称 ３ 所在地 ４ 届出の分類 廃 止 休 止 再 開 ５ 異動年月日 ６ 異動理由 （注意事項） 「１ 分類」及び「４ 届出の分類」について、該当する項目に○を付けること。
３・４階直結直圧給水 申請フロー図 調 査 対 応 （資料提示） ・水圧分布図より設計水圧を提示 ・配水管の管種･口径等を提示 設 計 計 画 設計審査 【第１号様式】等の作成 ・直結直圧給水協議書 ・添付資料 （水理計算書他） 協 議 書 受 理 ・設計水圧の確認 ・配水管の管種･口径等の確認 ・給水管の管材料の確認 ・メーター口径の確認 ・給水配管形態の確認 第１号様式(㊟表裏両面) 第１号様式(別紙) 第３号様式(改造の場合に限る) 第４号様式(改造の場合に限る) その他必要書類 ・配水管口径の確認 ・メーター口径の確認 ・給水配管形態の確認 ・給水管の管材料の確認 ・設計水圧と損失水頭の確認 ・メーター口径の変更 ・給水配管形態の変更 ・屋内配管の変更 協議書提出(２部) 計画の再検討 【第２号様式】 直結直圧給水回答書 協議結果回答 ・他給水方式へ変更 （貯水槽給水方式） 給 水 装 置 工 事 承 認 申 込 受 付 承 認 調査 申 込 承 認 完 了 （給 水 開 始） 不合格 給 水 装 置 工 事（道路占用許可申請・工事施工など） 不合格箇所の 改善 合 格 完 了 検 査 【第２号様式】 直結直圧給水回答書 協議結果回答 YES(可能) NO(不可) 申 請 者 事 業 体 【第２号様式 写し】 直結直圧給水回答書 給水装置工事 承認申込
第１号様式（第３条関係） 直 結 直 圧 給 水 協 議 書 平成 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 申 請 者 郵 便 番 号 住 所 氏 名 印 電 話 番 号 指定給水装置 住 所 工 事 事 業 者 名 称 及 び 代表者氏名 印 主任技術者 氏 名 印 尾張旭市水道事業３・４階直結直圧給水実施要綱に基づき、下記のとおり協議し ます。なお、直結直圧給水にあたり、裏面の誓約事項について承諾し、遵守します。 給水装置工事場所 新規 ・ 改造 工 事 予 定 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 計 画 建 物 形 態 （☑を付けること） □ 一戸建て専用住宅 □ 一戸建て小規模店舗付き住宅 □ 集合住宅 □ 事務所ビル又は倉庫等 □ 集合住宅及び事務所等複合ビル □ その他 採 用 給 水 方 式 □ 直結直圧給水方式 □ 貯水槽給水方式併用 配 水 管 の 管 種 及 び 口 径 添付資料 直結直圧給水協議調書、 位置図、配置図、平面図、 立管図、水理計算書他 給 水 管 の 管 種 及 び 口 径 メ ー タ ー 口 径 及 び 個 数 ※ 貯水槽給水方式から直結直圧給水方式へ改造する場合は、既設給水設備調査報告書（第 ３号様式）及び直結直圧給水切替確認書（第４号様式）を各２部提出してください。
誓 約 事 項
○ 使用者等への周知等 ⑴ ３・４階直結直圧給水を実施した場合は、貯水槽給水方式のような貯水機 能がないため、水道管修繕工事や事故・災害時等による断・減水時には、一 時的に水の使用ができなくなることを承諾します。 ⑵ 水道管修繕工事及び事故・災害時等の給水制限により、水圧・水量が低下 し、３、４階で出水不良となった場合は、１階の共用直圧給水栓を使用する ことを承諾します。 ⑶ タンクレスの水道直結式洋風大便器を使用する場合は、その作動最低水量 及び作動最低水圧が通常の水栓の２倍程度を必要とすることから、水圧・水 量不足の状況になりうることを理解し、発生した場合には自己の責任におい て水栓の同時使用状況を見直すことを承諾します。 ⑷ 計量法に基づく水道メーターの交換及びメーターの異常による交換の際に は、尾張旭市水道事業に協力し断水することを承諾します。 ○ 出水不良の対応 ⑴ 将来の水圧変動や使用水量の増加に伴い、出水不良が発生した場合は、自 己の費用負担で設備等の見直しを行う等速やかに対応します。 ⑵ 自宅の改造や給水装置の更新等による使用水量の増加により、出水不良が 発生した場合は、自己の費用負担で設備等の見直しを行う等速やかに対応し ます。 ○ 漏水等の対応 ３・４階直結直圧給水に起因して漏水や逆流等が発生し、尾張旭市水道事業 もしくは使用者等に損害を与えた場合は、当方にて責任をもって補償すること を承諾します。 ○ 紛争の解決 上記各項の条件を使用者に周知徹底させ、３・４階直結直圧給水に起因する 紛争等については所有者及び使用者間で解決し、尾張旭市水道事業には一切の 迷惑をかけません。 ○ 譲渡等による継承 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は、この誓約を継承させます。別紙 直 結 直 圧 給 水 協 議 調 書 給 水 方 式 新規 ・ 改造 建 物 階 数 階建て（地上 階、地下 階） 住 戸 数 （ワンルームタイプ）単 身 住 宅 戸、 一 般 住 宅（ファミリータイプ） 戸、店 舗 軒 住 戸 内 配 管 先分岐配管工法（従来工法） ・ ヘッダー方式 配 管 改 造 履 歴 有 ・ 無 配 管 形 態 Ｉ 型 ・ 逆Ｕ型 設 計 水 圧 ＭＰａ 配 管 使 用 材 料 １ 屋外（分水栓～設置メーター） ＰＰ ・ ＨＩＶＰ ・ ＤＩＰ ・ その他（ ） ２ 屋外（設置メーター～建物内の計算対象立管への分岐部（給水横主管）） ＶＰ ・ ＶＬＰ ・ ＰＰ(1) ・ ＰＥＰ ・ その他（ ） ３ 屋内（給水横主管分岐部～給水立管の最下部） ＶＰ ・ ＶＬＰ ・ その他（ ） ４ 屋内（給水主管の最下部～計算対象住戸分岐部までの給水立管） ＶＰ ・ ＶＬＰ ・ ＰＥＰ ・ その他（ ） ５ 対象住戸内（計算対象住戸分岐部～住戸内の計算対象給水栓） ＶＰ ・ ＶＬＰ ・ ＰＥ ・ ＰＢ ・ その他（ ） 高 低 差 配水管布設道路の路面～敷地地盤〔設計ＧＬ〕との高低差 ｍ(h1) 敷地地盤〔設計ＧＬ〕～１階床面〔１ＦＬ〕との高低差 ｍ(h2) 配水管布設道路の路面～計算対象給水栓との高低差 ｍ(h3) 計画瞬時最大水量 （☑を付けること） □ 集合住宅：ＢＬ基準 ファミリータイプ（ 戸） ワンルームタイプ（ 戸） 計画瞬時最大水量＝ Ｌ／ｍｉｎ □ その他：器具給水負荷単位 給水引込部ＦＵ合計（ ） 計画瞬時最大水量＝ Ｌ／ｍｉｎ ※ＢＬ基準：(財)ベターリビング優良住宅部品認定基準 ＦＵ：給水器具単位 を表す。 各 種 口 径 配水管口径（φ ｍｍ） 給水管口径（φ ｍｍ） 特 殊 器 具 （☑を付けること） □ 循環式給湯システム □ Ⅰ型浄水器 □ フラッシュバルブ □ バキュームブレーカー 備 考
第３号様式（第３条関係） 既 設 給 水 設 備 調 査 報 告 書 平成 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 指 定 給 水 装 置 住 所 工 事 事 業 者 名 称 及 び 代表者氏名 印 主任技術者 氏 名 印 下記のとおり、直結直圧給水切替に係る既設給水設備の調査内容を報告します。 記 １ 給水装置工事場所 ２ 建物名称 ３ 使用材料の確認 給水装置の構造及び材質の基準に関する省令（ 適合 ・ 不適合 ） ４ 管更正工事の履歴 ⑴ 更正工事履歴（ 有 ・ 無 ） ⑵ ライニング塗料・工法等の状況（ 確定 ・ 未確定 ） ５ 水圧試験結果 漏水（ 有 ・ 無 ） ６ 添付書類 ⑴ 既設給水管及び給水用具の図面（管種・口径・設置年度を明示したもの） ⑵ 水圧試験状況（写真） ⑶ 水質試験結果書（水道法第２０条第３項に規定する者による水質試験成績証 明書） ⑷ 直結直圧給水切替確認書（第４号様式）
第４号様式（第３条関係） 直 結 直 圧 給 水 切 替 確 認 書 平成 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 申請者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 直結直圧給水切替を施工するにあたり、下記のとおり確認書を提出します。 記 １ 給水装置工事場所 ２ 建物名称 ３ 確認事項 ⑴ 漏水等の対応 直結直圧給水への切り替えに起因して漏水等が発生し、尾張旭市水道事業も しくは使用者等に損害を与えた場合は、当方で責任をもって補償することを承 諾します。 ⑵ 水圧低下の対応 既設配管等を使用することに起因して、各水栓器具での水圧が低下し水圧・ 水量不足の状況が発生した場合は、自己の費用負担で設備等の見直しを行うな ど速やかに対処します。 ⑶ 紛争の解決 上記事項を承諾し、また、使用者に周知徹底させ、直結直圧給水に起因する 紛争等については当事者間で解決し、尾張旭市水道事業には一切の迷惑をかけ ません。
様式第２号（第５条・第７条関係）
給水装置所有者
選定（変更）届
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 届出者 氏名 備 考 課長補佐 水栓番号 次のとおり届出します。 旧 口 径 整理番号代理人
管理人
選定(変更)年 月日 担 当 係 氏 名 課 長 住 所 住 所 旧 新 係 長 住 所 氏 名 給 水 装 置 設 置 場 所 住 所 新 備 考 代 理 人 氏 名 住 所 管 理 人 選定(変更)年 月日 給 水 装 置 所 有 者 氏 名 氏 名第１号様式（第３条関係）
水 道 工 事 承 認 申 請 書
年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 申請者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 尾張旭市水道事業配水管承認工事に関する取扱要綱第３条の規定により、次のとお り申請します。 工 事 場 所 尾張旭市 町 地内 水道工事の種類 新設 ・ 布設替 水道工事の概要 ※管種・口径・延長等を記載 水 道 工 事 の 施 工 理 由 水道工事予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 誓 約 事 項 ・本工事を通じて布設（布設替）する配水管等について、当該完 了後、速やかに市水道事業へ移譲移管します。 ・移譲移管後において、当該配水管から他者に給水することにつ いては、異議を申しません。 ・本要綱を遵守し、移譲移管後２年間は配水管をかし担保として 保証するとともに、そのかしが申請者の故意または重大な過失 による場合、移譲移管後１０年間はその保証をします。 添 付 書 類 位置図・配管平面図・管路詳細図・横断図・使用材料明細書 委 任 状 上記承認工事の施工に関することを、下記の施工業者に委任します。 年 月 日 委任者 印 施工業者 住所 氏名使 用 材 料 明 細 書
設 計 竣 工
第６号様式（第１２条関係） 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申請者 氏名 給 水 装 置 所 有 者 承 認 申 請 戸 数 添 付 書 類 口 径 水栓番号 位置図 氏 名 担 当 尾張旭市 課長補佐 次のとおり申請します。 係 課 長
集合住宅料金算定特別承認申請書
係 長 集 合 住 宅 の 名 称 給 水 装 置 の 場 所 住 所第８号様式（第１３条関係） 集合住宅等の各戸検針取扱申請書 年 月 日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 住所 申請者 氏名 次のとおり申請します。 給 水 装 置 の 場 所 集合住宅等の名称 給 水 装 置 住 所 所 有 者 氏 名 建 物 の 規 模 階建て （戸数 戸） 親 メ ー タ ー 口径 ｍｍ 各 戸 検 針 の 種 別 普 通 式 遠 隔 式 （ ○ で 囲 む ） 各 戸 に 設 置 す る 設置数 内 訳 住宅用 口径 ｍｍ 個 口径 ｍｍ 個 メーターについて 個 共 用 口径 ｍｍ 個 口径 ｍｍ 個 普 通 式 メ ー タ ー 型 式 ユ ニ ッ ト 製 造 業 者 名 遠 隔 式 遠 隔 式 型 式 メ ー タ ー 製 造 業 者 名 集 中 検 針 盤 型 式 製 造 業 者 名 添 付 書 類
様式第１（第１８条関係） 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 年 月 日 申請者 印 （ ） 水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法 フ リ ガ ナ 事 業 の 範 囲 役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名 氏 名 フ リ ガ ナ 第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。 氏 名 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 住 所
指定給水装置工事事業者指定申請書
氏名又は名称(裏面) 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 上 記 事 業 所 の 所 在 地 上 記 事 業 所 の 所 在 地 当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 上 記 事 業 所 で 選任 され るこ とと なる 給水 装置工事 主任 技術 者の 氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 上 記 事 業 所 で 選任 され るこ とと なる 給水 装置工事 主任 技術 者の 氏名
別表（第１８条関係） 名 称 形 式 、 性 能 年 月 日現在
機 械 器 具 調 書
械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。 （注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機 種 別 数 量 備 考様式第２（第１８条及び第３４条関係） 指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イか らホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。 年 月 日 印 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿
誓 約 書
氏名又は名称 代 表 者 氏 名 住 所 申 請 者様式第３（第２２条関係） 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 年 月 日 届出者 水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の 届出をします。
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
係 長 課 長 選任 解任 課長補佐 係 担 当 解任・選任の年月日 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 上 記 事 業 所 で 選 任 ・ 解 任 す る 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号 の様式第１０（第３４条関係） 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 年 月 日 届出者 水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。 代 表 者 の 氏 名 変 更 に 係 る 事 項 担 当 変 更 前 係 変 更 年 月 日 変 更 後 氏 名 又 は 名 称
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
係 長 フ リ ガ ナ 住 所 フ リ ガ ナ 課 長 課長補佐様式第１１（第３５条関係）
